腹膜透析

1、,腹膜透析,腹膜透析定義,利用患者腹膜的半滲透膜特性，向腹腔內(nèi)灌入一定量的生理性腹膜透析液，通過彌散、對(duì)流和超濾的原理，清除體內(nèi)過多的代謝廢物和水分，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,腹膜透析液的常見配方組分,葡萄糖、鈉、氯、乳酸鹽、碳酸氫鹽、鎂、鈣、氨基酸等（1）透析液用水必須嚴(yán)格無菌和無內(nèi)毒素。（2）透析液電解質(zhì)濃度與正常血漿相近，并可按臨床情況予以調(diào)整。 ①鈉離子濃度為132mmol/L，略低于正常血漿濃度

2、，有利于糾正腎功能衰竭時(shí)鈉潴留； ②氯離子濃度為103mmol/L； ③鈣離子濃度為1.25～1.75mmol/L； ④鎂離子濃度為0.25～0.75mmol/L。,腹膜透析液的常見配方組分,透析液中一般不含鉀離子，有利于清除體內(nèi)過多鉀離子，維持正常血鉀濃度，但有低鉀血癥時(shí)，可臨時(shí)在透析液中加入鉀鹽，每升腹膜透析液加10%氯化鉀溶液3ml，其鉀離子濃度近4mmol/L。（3）透析液濃度一般略高于血漿滲透濃

3、度，有利于體內(nèi)水清除，故可根據(jù)體內(nèi)水潴留程度適當(dāng)提高透析液的滲透濃度。目前多以葡萄糖維持滲透濃度，一般用1.5%葡萄糖腹膜透析液作為基礎(chǔ)，其滲透濃度為346mOsm/L；若需增加體內(nèi)水分清除，可用2.5%葡萄糖濃度。每升透析液中每提高1%葡萄糖濃度可增加滲透濃度55mOsm/L。現(xiàn)有腹膜透析液中最大葡萄糖濃度為4.25%，其滲透濃度最高者為490mOsm/L（一般每日限用一次或不用。（4）腹膜透析液pH值為5.0～5.8。目前均以乳酸

4、鹽為堿基，它進(jìn)入體內(nèi)后經(jīng)肝臟代謝為碳酸氫根離子。,腹膜透析的優(yōu)點(diǎn),安全、簡(jiǎn)便、有效，易于操作利用自身腹膜，生物相容性好有效地延緩殘存腎功能的下降緩慢持續(xù)透析，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定受地點(diǎn)、空間和人員的限制相對(duì)較小透析治療后生活和工作自由度較高居家治療，交叉感染機(jī)率低,腹膜透析的缺點(diǎn),如操作不當(dāng)，有發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)丟失較多的蛋白質(zhì)，尤其是發(fā)生腹膜炎時(shí)糖尿病患者有升高血糖的風(fēng)險(xiǎn)居家治療衛(wèi)生要求相對(duì)較高病人、家屬及相關(guān)人員均須培

5、訓(xùn),腹膜透析的適應(yīng)癥,急性腎衰竭：若無禁忌證均可選擇腹膜透析慢性腎衰竭: 若無絕對(duì)禁忌證均可行腹膜透析下列情況可優(yōu)先考慮腹膜透析嬰幼兒和兒童血管條件不佳或反復(fù)動(dòng)靜脈造瘺失敗凝血功能障礙伴明顯出血或出血傾向殘余腎功能較好偏好居家治療，或需要白天工作、上學(xué)者農(nóng)村地區(qū)和遠(yuǎn)離中心城市的邊遠(yuǎn)地區(qū)患者,腹膜透析的適應(yīng)癥,中毒性疾病對(duì)于急性藥物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌證或無條件進(jìn)行血液透析患者，可腹膜透析治療其他充血性心

6、力衰竭急性胰腺炎肝性腦病、高膽紅素血癥等肝病的輔助治療經(jīng)腹腔給藥和營(yíng)養(yǎng)支持,腹膜透析的禁忌癥,慢性或反復(fù)發(fā)作性腹腔感染或腹腔內(nèi)腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致患者腹膜廣泛纖維化、粘連硬化性腹膜炎、腹膜缺損嚴(yán)重皮膚病，腹壁廣泛感染或大面積燒傷,腹膜透析的禁忌癥,相對(duì)禁忌證新近的腹腔手術(shù)腹部有外科引流管或新近傷口嚴(yán)重的全身性血管病變 多發(fā)性血管炎、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化炎癥性或缺血性腸病或反復(fù)發(fā)作的憩室炎、 腸梗阻嚴(yán)重的椎間盤疾病晚期妊娠、

7、腹內(nèi)巨大腫瘤或巨大多囊腎嚴(yán)重的慢性阻塞性肺氣腫其他 不能耐受腹膜透析、不合作或精神障礙,腹膜透析操作,一、腹膜透析治療模式及指征二、間歇性腹膜透析（IPD）三、持續(xù)性非臥床腹膜透析操作（CAPD）四、自動(dòng)化腹膜透析（APD）,腹膜透析概念,腹膜透析,,,PERITONEAL TISSUEBLOOD腹膜組織血液,,Membrane,PERITONEAL CAVITY DIALYSATE腹腔透析液,腹膜,腹膜透析

8、示意圖,腹膜透析周期,是指將一定量腹膜透析液灌入腹腔內(nèi)，停留一段時(shí)間后，又部分或全部引流出腹腔的過程。,腹膜透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn),溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)與腹膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差成正比溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)與物質(zhì)分子量有關(guān)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)速度：H2O、K+、Cl-、Na+、P3+ 尿素（2h）、肌酐（8h）、尿酸（12h）,腹膜透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特征,腹膜透析超濾與血漿溶質(zhì)和腹透液濃度有關(guān),血漿溶質(zhì)：BUN ↑0.357mmol→滲透壓↑ 3.57mOsm/L腹透液濃度

9、： 1.5%腹透液 不超濾 2.5%腹透液 200-300ml 2h滲透壓平衡 4.25%腹透液 >350ml 4h滲透壓平衡,腹腔淋巴回流-失超濾和清除率下降的主要原因,生理鹽水1000ml，淋巴回流33ml/h回流量主要影響因素：腹膜靜水壓腹膜生理狀態(tài)透析方式其他,腹膜透析治療模式,間歇性腹膜透析（IPD)持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)；夜間間歇性腹膜透析(NIPD)持

10、續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)潮式腹膜透析 (TPD)日間非臥床腹膜透析（DAPD）,由自動(dòng)循環(huán)式腹膜透析機(jī)操作時(shí)，又稱為自動(dòng)腹膜透析(APD),腹膜透析治療模式的選擇,腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能尿素Kt/V及肌酐清除率營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)殘余腎功能等,間歇性腹膜透析（IPD）,IPD 選擇指征,IPD 注意事項(xiàng)及評(píng)價(jià),一般仰臥位進(jìn)行透析，減少疝及透析液滲漏的發(fā)生。由于透析時(shí)間較短，特別在患者殘余腎功能進(jìn)行性喪失時(shí)，易出現(xiàn)透析不充分。由于透析液在腹腔停

11、留時(shí)間短，對(duì)鈉的清除較差，易導(dǎo)致鈉潴留。透析液頻繁進(jìn)出入腹腔，病人一般須臥床休息，活動(dòng)受限。,持續(xù)非臥床性腹膜透析（CAPD）,常規(guī)CAPD透析液交換次數(shù)：3-5次/天每次透析液量：1.5-2L/次透析液在腹腔留置時(shí)間：4-6h/日，10-12h/夜,CAPD 特征,,在一天24h內(nèi)，病人腹腔內(nèi)基本上都留置有透析液在與血液進(jìn)行透析交換白天，病人只在更換透析液的短暫時(shí)間內(nèi)不能自由活動(dòng)，而其它時(shí)間病人可自由活動(dòng)或從事日常工作CAP

12、D在近30年來已作為終末期腎臟疾病（ESRD）腹膜透析病人的長(zhǎng)期維持治療模式,CAPD注意事項(xiàng)及評(píng)價(jià),持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）操作,常用的CAPD方案：每天交換透析液4次，每周透析7天，一般根據(jù)病人情況選擇適當(dāng)葡萄糖濃度透析液。每天更換透析液的時(shí)間：早上7Am-8Am 中午12N-1pm 下午4pm-5pm

13、 晚上8pm或睡覺前 具體時(shí)間也可彈性調(diào)整以適應(yīng)患者的生活方式。,CAPD方案需個(gè)體化，以保證病人充分透析。,雙連袋可棄式“Y”形管道系統(tǒng)示意圖,1、新透析液袋2、 “Y”型管的新透析液袋分支3、 “Y”型管引流袋分支4、引流袋5、“Y”型管的主干,1,2,3,4,5,換液操作流程,,1,3,換液操作步驟 第一步,清潔

14、工作臺(tái)面，準(zhǔn)備所需物品,戴好口罩,六步法洗手,2,,,,打開延伸短管接頭上的小帽，將“Y”形管主干與延伸短管連接。,換液操作步驟 第二步,,,3,檢查透析液,移出延伸短管,1,2,,,,打開延伸短管上的旋鈕，引流病人腹腔內(nèi)的液體進(jìn)入引流袋，引流完畢后關(guān)閉延伸短管上的旋鈕,換液操作步驟 第三步,,,關(guān)閉與新透析液袋相連的“Y”形管分支，折斷新透析液袋輸液管內(nèi)的易折閥門桿,1

15、,2,打開與新透析液袋相連的“Y”型管分支上的管夾，進(jìn)行灌入前沖冼，沖冼時(shí)間約為5秒鐘，沖冼液大約30-50ml左右被引入引流液袋,換液操作步驟 第四步,1,2,灌入前沖洗完畢后，關(guān)閉與引流袋相連的“Y”型管分支上的管夾，,,關(guān)閉與引流袋相連的“Y”形管分支上的管夾，打開延伸短管上的旋鈕，使新的透析液灌入病人腹腔，灌入完畢后關(guān)緊延伸短管上的旋鈕同時(shí)夾緊與新透析袋連接的“Y”型管分支,換液操作步驟

16、 第五步,,1,2,觀察引流袋內(nèi)引流液情況，稱重后棄去,“Y”形管主干末端接頭與延伸短管接頭分離，將碘伏帽擰在延伸短管接頭上,換液操作步驟 第六步,,注意事項(xiàng)及評(píng)價(jià),更換透析液時(shí)，要注意環(huán)境清潔、光線充足，交換透析液的場(chǎng)所要定期打掃衛(wèi)生并定期空氣消毒應(yīng)注意檢查透析導(dǎo)管與外接管道之間的緊密連接，避免脫落并腹腔外管路扭曲每次操作前需仔細(xì)檢查管路有無破損，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即更換注意腹膜透

17、析導(dǎo)管保護(hù)，進(jìn)行腹膜透析操作時(shí)應(yīng)避免牽拉擺動(dòng)腹膜透析導(dǎo)管操作時(shí)不可接觸剪刀等銳利物品在進(jìn)行接頭連接時(shí)應(yīng)注意無菌操作，避免接頭污染碘伏帽一次性使用每6個(gè)月應(yīng)更換一次外接短管，如有破損或開關(guān)失靈時(shí)應(yīng)立即更換,自動(dòng)化腹膜透析 (APD),腹膜透析機(jī)是一種自動(dòng)控制透析液循環(huán)進(jìn)出腹腔的機(jī)器，簡(jiǎn)稱為循環(huán)機(jī)或腹膜透析機(jī) 西方國(guó)家利用腹膜透析機(jī)進(jìn)行自動(dòng)腹膜透析已成為腎臟替代治療中增長(zhǎng)最快的一種形式 美國(guó)新開管進(jìn)行腹膜透析病人中有33%

18、的選擇自動(dòng)腹膜透析；2007年，美國(guó)腹膜透析病人中59%選擇APD 比利時(shí)、丹麥、芬蘭等歐洲國(guó)家約60%腹膜透析患者選擇APD 希臘、意大利、西班牙、荷蘭和英國(guó)：30%-40%腹膜透析患者在行APD治療 澳大利亞和新西蘭，APD占腹膜透析患者的42%,自動(dòng)化腹膜透析 (APD),APD的優(yōu)勢(shì),利用機(jī)械裝置自動(dòng)完成腹膜透析過程中透析液的交換過程：操作簡(jiǎn)單病人可利用腹膜透析機(jī)在家里進(jìn)行自動(dòng)腹膜透析，且對(duì)病人或其助手的負(fù)擔(dān)不會(huì)

19、太重自動(dòng)腹膜透析可以在晚上病人休息時(shí)進(jìn)行，在白天，病人及助手可不受任何牽絆地從事日?；顒?dòng)甚至參加工作，使病人在某種程度上恢復(fù)到健康人的作息節(jié)律，對(duì)調(diào)整病人的社會(huì)角色，緩解病人的精神壓力大有好處降低腹膜炎的發(fā)病率,手工操作與自動(dòng)化腹膜透析主要優(yōu)缺點(diǎn),手工操作腹膜透析　　　　自動(dòng)化腹膜透析透析設(shè)備要求　　 簡(jiǎn) 單　　　　　　　　 復(fù)雜，需要一臺(tái)腹

20、 膜透析機(jī)醫(yī)療費(fèi)用 　　　　相對(duì)低　　　　　　　　 相對(duì)高病人依從性 相對(duì)差　　　　　　　　 相對(duì)好操 作　　　　　　 相對(duì)復(fù)雜，費(fèi)時(shí)　　　　 簡(jiǎn)單，不費(fèi)時(shí)白天活動(dòng)　　　　　 受限　　　　　　　　　 不受限腹膜炎發(fā)生率　　　 相對(duì)高　　　　　　　　 相對(duì)低,,,,APD透析模式選擇,夜

21、間間歇性腹膜透析(NIPD) 持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD) 潮式腹膜透析 (TPD),夜間間歇性腹膜透析（NIPD）,NIPD 特征,適于行CAPD伴有腹內(nèi)壓升高、出現(xiàn)腰背痛、疝氣、腹膜透析管周滲漏以及腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)者由于透析時(shí)間較短，故對(duì)大、中分子物質(zhì)的清除較差,持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）,持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）,夜間透析液交換（2-3L/次，2.5-3h）白天透析液一般在腹腔內(nèi)留置14-16h,CCPD 適用指征,潮式腹

22、膜透析（TPD）,潮式腹膜透析（TPD）,透析開始時(shí)患者腹腔內(nèi)灌入一定容量的透析液每個(gè)透析周期只引流出腹腔內(nèi)部分透析液，并用新鮮透析液替換直到透析治療結(jié)束后再將腹腔內(nèi)所有的液體盡可能引流出來。,日間非臥床腹膜透析（DAPD）,透析劑量同CAPD，但透析只在白天進(jìn)行，夜間排空腹腔。適合于腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)及超濾不良患者。具體操作流程同CAPD操作。,腹膜透析的充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),透析不充分的原因,一、透析方案腹膜透析液存留腹腔時(shí)間過短

23、有效透析時(shí)間過短透析劑量不足,透析不充分的原因,二、患者方面殘余腎功能減退腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變腹膜交換面積減少,提高透析充分性,患者透析處方個(gè)體化 在制定初始腹膜透析處方時(shí)，要根據(jù)患者的：體型、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣、應(yīng)用藥物、尿毒癥癥狀、原發(fā)病因、殘腎功能以及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性制定個(gè)體化透析方案。,提高透析充分性,保護(hù)殘余腎功能根據(jù)病人容量負(fù)荷情況及時(shí)調(diào)整方案，勿長(zhǎng)期使用高滲透析液追求過分超濾禁用腎毒性藥物及

24、時(shí)控制各種感染ACEI、ARB類藥物及他汀類藥物對(duì)RRF的保護(hù)作用復(fù)方α-酮酸片對(duì)殘腎功能有保護(hù)作用使用生物相容性高的透析液（碳酸氫鹽、高分子多聚糖、氨基酸等）,定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,透析開始2-4周后應(yīng)行PET試驗(yàn)，作為患者的基礎(chǔ)值，以后每6個(gè)月復(fù)查一次PET。如臨床懷疑腹膜功能改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查PET；腹膜炎患者應(yīng)在炎癥控制1個(gè)月以后才可行PET檢查。,定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定—標(biāo)本采集 前一天常

25、規(guī)行CAPD，2.5%腹透液2L夜間存腹8-12小時(shí)。準(zhǔn)備2.5%腹透液2L，加溫至體溫?；颊呷∽?，在20分鐘內(nèi)引流出前夜保留8-12小時(shí)透析液，測(cè)定其引流量。患者取仰臥位，將2L 2.5%的腹透液以每分鐘 200ml的速度灌入腹腔內(nèi)，記錄灌入完畢的時(shí)間，并以此定為0時(shí)。在透析液灌入每隔400ml時(shí)，囑病人左右翻身，變換體位。,定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定—標(biāo)本采集 在透析液腹腔保留0小時(shí)和2小時(shí)時(shí)，收集

26、透析液標(biāo)本：從腹腔內(nèi)引流出200ml透析液，搖動(dòng)2-3次。消毒加藥口。用注射器再抽出10ml透析液，測(cè)定肌酐和葡萄糖濃度，將剩余的190ml灌回腹腔。留存標(biāo)本并作標(biāo)記。,定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定—標(biāo)本采集 腹腔保留2小時(shí)時(shí)，同時(shí)抽取血標(biāo)本，測(cè)定血糖和肌酐。腹腔保留4小時(shí)后，病人取坐位，在20分鐘內(nèi)將腹腔內(nèi)透析液全部引流出來。搖動(dòng)腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，測(cè)定葡萄糖和肌酐濃度。測(cè)定引流量

27、。,定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定—標(biāo)本采集 測(cè)定透析液及血液中肌酐和葡萄糖濃度。在測(cè)定腹透液肌酐濃度時(shí)，由于受透析液內(nèi)葡萄糖的干擾，最好采用肌酐矯正因子進(jìn)行矯正。每個(gè)實(shí)驗(yàn)室最好有自己的矯正因子。矯正肌酐(mg/dl)=肌酐(mg/dl)－葡萄糖×矯正因子(mg/dl)肌酐校正因子=2.5%新鮮腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl)肌酐校正因子=0.000531415（美國(guó)密蘇里大學(xué)

28、實(shí)驗(yàn)室提供）,定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定—計(jì)算和結(jié)果評(píng)估計(jì)算0、2、4小時(shí)透析液與血液中肌酐的濃度比值。計(jì)算2、4小時(shí)與0小時(shí)透析液中葡萄糖濃度的比值。,定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定—計(jì)算和結(jié)果評(píng)估,定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測(cè)定—計(jì)算和結(jié)果評(píng)估,定期評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性,不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能與透析方式的選擇,定期隨訪、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,患者透析依從性差透析處方不適當(dāng)對(duì)體內(nèi)容