腦卒中溶栓操作流程與實(shí)踐

1、勃林醫(yī)學(xué)院BIMI Boehringer-Ingelheim Medical Institute,1,溶栓操作流程與實(shí)踐,,,急性卒中治療的獲益,Gilligan et al, Cerbrovasc Dis 2005,*NNT：每治療100個(gè)病人能避免死亡/嚴(yán)重殘疾發(fā)生的人數(shù),,超早期靜脈應(yīng)用rtPA的現(xiàn)狀及對策,?指南與實(shí)踐Gap/溶栓不規(guī)范,?3h/短/獲益人群極少/

2、溶栓率極低(1-2%),?人為時(shí)間窗/不符合個(gè)體化病理生理狀態(tài),?溶栓再通率低（33-50%）,,,,,,? ?3h/短/ /獲益人群極少 溶栓率極低(1- -2%) ）,3h/短 獲益人群極少/ /溶栓率極低(1 2%),? ?人為時(shí)間窗/ /不符合個(gè)體化病理生理狀態(tài) 范培訓(xùn),人為時(shí)間窗 個(gè)體化病理生理狀態(tài) 不符合,?指南與實(shí)踐Gap/溶栓不規(guī)范,?溶栓再通率低（33-50%）,?登記（<3

3、h,?安全監(jiān)測（sICH）?規(guī),?持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 腦卒中溶栓安全性監(jiān)測研究（SITS-NEW）,超早期靜脈應(yīng)用rtPA的現(xiàn)狀及對策,,,,,,? ?溶栓再通率 ?院內(nèi)綠色通道,?院前快速合理轉(zhuǎn)運(yùn)溶栓再通率低（33-50%）,卒中急救體系的建立縮短延誤時(shí)間/擴(kuò)大獲益人群,超早期靜脈應(yīng)用rtPA的現(xiàn)狀及對策?指南與實(shí)踐Gap/溶栓不規(guī)范?3

4、h/短/獲益人群極少/溶栓率極低(1-2%)人為時(shí)間窗/不符合個(gè)體化病理生理狀態(tài),,,,,,?CT策略?CDM/CCM?SPECT?TCD,影像學(xué)指導(dǎo)擴(kuò)大時(shí)間窗策略時(shí)間窗-病理生理治療窗,超早期靜脈應(yīng)用rtPA的現(xiàn)狀及對策?指南與實(shí)踐Gap/溶栓不規(guī)范?3h/短/獲益人群極少/溶栓率極低(1-2%)?人為時(shí)間窗/不符合個(gè)體化病理生理狀態(tài)溶栓再通率低（33-50%）,,,,,,,實(shí)踐

5、Gap/溶栓不規(guī)范 Gap/溶栓不規(guī)范,?人為時(shí)間窗/不符合個(gè)體化病理生理狀態(tài)?溶栓再通率低（33-50%）,?IA溶栓?IA+IV聯(lián)合溶栓?超聲+IV聯(lián)合溶栓?血管內(nèi)機(jī)械取栓?亞低溫聯(lián)合溶栓?N保護(hù)劑聯(lián)合溶栓?新型溶栓劑的研制（Desmetoplase）,超早期靜脈應(yīng)用rtPA的現(xiàn)狀及對策?指南與實(shí)踐 擴(kuò)大時(shí)間窗治療策略挽救半暗帶腦組織?3h/短/獲益人群極少/溶栓率極低(1-2%),,,

6、,,,,,,,,,,,卒中急救體系的建立縮短延誤時(shí)間/擴(kuò)大獲益人群腦卒中溶栓安全性監(jiān)測登記研究（SITS-NEW）影像學(xué)指導(dǎo)擴(kuò)大時(shí)間窗策略時(shí)間窗-病理生理治療窗擴(kuò)大時(shí)間窗治療策略挽救半暗帶腦組織,Acute Stroke3h,超早期靜脈應(yīng)用rtPA的現(xiàn)狀及對策,,,,,缺血性卒中急性期治療策略,,?????????

7、??,排除低血糖確證發(fā)病時(shí)間評價(jià)神經(jīng)功能缺損評價(jià)卒中發(fā)病前殘疾狀況急診 CT開放肘正中IV通道 – 血化驗(yàn) (FBC, Clotting, glu)NIHSS有無特殊藥物治療 –如華法林患者體重 (實(shí)測 /估計(jì))溶栓路徑完成溶栓工具,初步評價(jià),,輔助檢查,?,所有患者– 平掃腦CT 或腦MRI– 血糖– 血清電解質(zhì)/腎功化驗(yàn)– 心電圖– 心肌缺血標(biāo)志物–

8、 全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)– 凝血酶原時(shí)間/國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）*– 活化部分凝血活酶時(shí)間*,– 氧飽和度,?,部分患者– 肝功化驗(yàn)– 毒理學(xué)篩查– 血液酒精水平– 妊娠試驗(yàn)– 動(dòng)脈血?dú)猓ㄈ绻麘岩扇毖酰┄C 胸部X 線檢查（如果懷疑肺?。┄C 腰穿（如果懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未見到血）– 腦電圖（如果懷疑癇性發(fā)作）,,rtPA溶栓入選標(biāo)準(zhǔn),?年齡18-80歲,?

9、臨床診斷為缺血性腦卒中，并引起可評估的神經(jīng)功能缺損（如語言、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知的損害、凝視障礙，視野缺損或/和視覺忽視）。缺血性卒中定義為突然發(fā)生的急性的局灶性的神經(jīng)功能缺損，推測原因?yàn)槟X缺血，CT除外出血,?在癥狀出現(xiàn)3小時(shí)內(nèi)開始溶栓治療,?卒中癥狀持續(xù)至少30min，治療前無明顯改善。臨床表現(xiàn)必須和全腦缺血（如暈厥）、癲癇或偏頭痛鑒別,,rtPA溶栓排除標(biāo)準(zhǔn),?CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯的占位效應(yīng)伴中線移位（梗塞范圍

10、大）、急性低密度病灶或腦溝消失>MCA供血范圍的1/3、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象,?昏迷或臨床評估（如NIHSS>25）和/或其它合適的影像學(xué)證實(shí)為嚴(yán)重卒中,?發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作?3月內(nèi)有過卒中史,?發(fā)病前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素，并且aPTT超出實(shí)驗(yàn)室正常值的上限?既往有卒中史且合并糖尿病病史?血小板計(jì)數(shù)<100,000/mm3,?積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制。未控制的高血壓是指間隔至少1

11、0分鐘，重復(fù)3次測得的收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg,,rtPA溶栓排除標(biāo)準(zhǔn),?血糖400mg/dl（22.2mmol/l）?目前或既往6個(gè)月內(nèi)有顯著出血性疾病,?患者在口服抗凝藥物（如華法令）,INR>1.5,?已知有顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血（包括蛛網(wǎng)膜下腔出血）?妊娠期或哺乳期者,?有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史（如腫瘤、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)）?出血性視網(wǎng)膜病，例如糖尿病（視覺障礙可能提示視

12、網(wǎng)膜出血）或其他出血性眼部病變,?細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎,?延長的或外傷性心肺復(fù)蘇（>2min）, 過去10天內(nèi)分娩或近期非壓力性血管(如鎖骨下靜脈或頸靜脈)的穿刺,,rtPA溶栓排除標(biāo)準(zhǔn),?急性胰腺炎,?已證實(shí)的潰瘍性胃腸疾病（3個(gè)月內(nèi)）?動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形,?具有增加出血危險(xiǎn)性的腫瘤,?嚴(yán)重肝臟疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,門靜脈高壓(食管靜脈曲?張),活動(dòng)性肝炎,?過去十天有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦外傷史?對阿替普酶

13、活性成分或其他組成成分過敏,,,,,,高密征腦溝消失,豆?fàn)詈四：龒u葉帶小時(shí),缺血的早期征象,,,,,,,,,,,,缺血早期征象,,,,,,哪個(gè)病人不應(yīng)溶栓？Large or old infarction ??3h ?,Patient A with earlysigns of extensiveright hemi

14、sphericinfarction,Patient A withdemarcation of theinfarct 72 hours later,Patient B with asubacute infarctionon the right side,,,,,,急性缺卒中血性影像檢查：4P,Pipes,Perfusion,腦實(shí)質(zhì)Penumbra Parenchyma,半暗帶,灌注,血管,,,,,,,,,低灌

15、注,缺血癥狀,缺血半暗帶缺血核心,10,25,腦血流與缺血損傷的關(guān)系45無癥狀性血流減少,,,,,,,,,,影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變的關(guān)系,正常,電衰竭,膜衰竭,細(xì)胞,死亡,血流,異常,50-55,25,20,15,8,(ml · 100mg · min),腦梗死,急性腦缺血正常 TIA /,PENUMBRA,正常,影

16、像學(xué),血流量,腦組織,缺血半暗帶,1 分鐘,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NECTCTACTA-SICTP,T2-WIMRADWIPWI,出血/腫瘤血管缺血半暗帶,,STEPS卒中培訓(xùn)項(xiàng)目,給藥,r-tPA使用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90mg。根據(jù)體重計(jì)算總劑量。將總

17、劑量的10％，在注射器內(nèi)混勻，緩慢靜推，持續(xù)一分鐘以上。將剩余的90％加入液體，以輸液泵靜點(diǎn)，持續(xù)1小時(shí)以上。記錄輸注開始及結(jié)束時(shí)間。輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管,,一般處理,? 密切監(jiān)測BP,? 最初24h盡量避免中心靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺,? 溶栓時(shí)或結(jié)束至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管? 最初24h盡量避免下鼻飼管,? 最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制劑,,溶栓后監(jiān)測,? 溶栓期間 – 密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài)

18、, BP, HR,測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h測脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神經(jīng)功能評分q1h×6h，其后q3h×72h,? 卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時(shí)判斷有無,顱內(nèi)出血或全身出血征象,? 如果病情出現(xiàn)惡化后及時(shí)復(fù)查CT，否則在24h復(fù)查CT,,rt-PA 作用的持續(xù)時(shí)間

19、? 半衰期極短,? 溶解纖維蛋白原 4 hr24 hr,溶解80%,? 癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈出血通常發(fā)生在最初4h內(nèi)? 在溶栓36小時(shí)后，繼發(fā)溶栓出血可能性極低,,溶栓后病情加重-可能的病因：,? 顱內(nèi)出血,- 出血轉(zhuǎn)化或遠(yuǎn)隔部位出血,? 腦梗塞復(fù)發(fā),? 原發(fā)卒中進(jìn)展? 癲癇發(fā)作? 低血壓,? 敗血癥/感染中毒性休克? 低血糖? 腦水腫,,癥狀性ICH體征,? 神經(jīng)癥狀體

20、征惡化? 新發(fā)頭痛,? 急性高血壓? 惡心和嘔吐,,,rt-PA 輸注過程中注意事項(xiàng)：,出現(xiàn)下列情況，停止輸注:,? 過敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹? 神經(jīng)功能惡化 ：,? 意識(shí)水平下降（GCS眼/運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評分下降2分）? 病情加重（NIHSS增加 >4 points）,? ↑ BP >185/110 mm Hg 持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化? 嚴(yán)重的全身出血,- 胃腸道或腹腔內(nèi)出血等,,

21、神經(jīng)功能惡化的處理,? 評價(jià)新發(fā)的神經(jīng)功能缺損? 安排急診CT,? 急查凝血相纖維蛋白原, PT, PTT, FBC,? 必要時(shí)可由血液實(shí)驗(yàn)室檢查血小板功能等特殊指標(biāo),,溶栓后顱內(nèi)出血 分型,Courtesy of R. von Kummer, Dresden, Germany.,A：HI-1型： 梗死灶邊緣斑片狀小出血；,B：HI-2型： 梗死灶內(nèi)較多融合性斑片狀出血，但無占位效應(yīng)；C：PH-1型： 梗死灶內(nèi)血腫，

22、≤30%梗死區(qū)，有輕度占位效應(yīng) ；D：PH-2型： 致密的血腫， >30%梗死區(qū)，有明顯占位效應(yīng)；E：SAH-1型：局灶性珠網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度；F：SAH-2型：彌漫性珠網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度；,G：PHr-1型：遠(yuǎn)離梗死區(qū)的小至中等血腫；可有輕度占位效應(yīng)；H：PHr-2型：遠(yuǎn)離梗死區(qū)的大的融合血腫，有明顯占位效應(yīng)；,,,Courtesy of R. von Kummer, Dresden, Germany.,溶栓后顱內(nèi)出血

23、 分型研究顯示，僅僅 PH-2 型與溶栓后24h神經(jīng)功能惡化和3m是死亡呈,顯著相關(guān),,遠(yuǎn)隔部位出血,基線CT,溶栓后 2 hr 40 min,溶栓后 24 hr,,癥狀性顱內(nèi)出血的治療,SICH占rtPA治療組的 6.4%，而安慰劑組則僅為 1.1%,,出血的處理原則,??????,靜脈/動(dòng)脈穿刺點(diǎn)-壓迫止血↑ BP – 顱內(nèi)出血↓ BP

24、, 伴休克 – 胃腸道/腹腔內(nèi)出血輸血，凝血功能檢查，神經(jīng)外科會(huì)診纖溶狀態(tài)獲得糾正后才應(yīng)考慮外科手術(shù)治療癥狀性ICH- 可輸4單位的袋裝紅細(xì)胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘）或冷沉淀物； 1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時(shí)獻(xiàn)血員，4小時(shí)以上的制備）。- 請神經(jīng)外科或血液科會(huì)診- CT隨診- 神經(jīng)外科手術(shù)必須在

25、凝血障礙糾正后進(jìn)行，否則按原發(fā)性ICH處置,,高血糖的處理,? 20-50%患者可并發(fā)高血糖,? 高血糖與卒中進(jìn)展高度相關(guān)，與溶栓后發(fā)生sICH顯著相關(guān)? 血糖增高不利于缺血腦組織的恢復(fù)，應(yīng)盡可能避免? 靜脈應(yīng)用胰島素盡快將血糖水平控制在 8 mmol/l以下,,高血壓處理溶栓前的處理若SBP>185 或DBP>110,12,拉貝洛爾10-20mg, IV,>1-2分鐘

26、。可重復(fù)一次或硝酸甘油膏1-2英寸。給予烏拉地爾25mg緩慢靜注（注意：孕婦及哺乳期婦女禁用；主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流的患者禁用靜脈注射）。如果血壓仍>185/110mmHg，可重復(fù)一次（間隔至少為5分鐘），最大總劑量不超過50mg。如果血壓降不到理想水平（DBP≤ 185或SBP≤ 110），則不能使用rtPA溶栓,,溶栓過程中和溶栓后的處理——維持血壓低于180/105mmHg

27、如果發(fā)現(xiàn)2次或持續(xù)性收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg（血壓檢查間隔至少10分鐘），則：,1,給予拉貝洛爾10mg靜推，持續(xù)1－2分鐘以上（注意：如果患者有哮喘、>1度心臟傳導(dǎo)阻滯、明顯的心力衰竭或心率185/110mmHg，可每10－15分鐘重復(fù)給藥（同樣劑量或劑量加倍），最大總劑量不超過150mg。,,2,給予烏拉地爾25mg緩慢靜注（注意：孕婦及哺乳期婦女禁用；主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流的

28、患者禁用靜脈注射）。如果血壓仍>185/110mmHg，可重復(fù)給藥（間隔至少為5分鐘），最大總劑量不超過50mg。 在靜脈注射后，為維持其降壓效果，可持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。液體按下列方法配制，通常將250mg烏拉地爾加入靜脈輸液中，如生理鹽水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化鈉的右旋糖苷40；如用輸液泵，將20ml注射液（＝100mg烏拉地爾）加入輸液泵中，再稀釋至50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度為4mg

29、/ml烏拉地爾。輸液速度根據(jù)病人的血壓酌情調(diào)整。初始輸液速度可達(dá)2mg/分，維持給藥速度為9mg/小時(shí)。,,如果初始血壓>230/120mmHg并且拉貝洛爾或?yàn)趵貭柉?效不佳，或初始收縮壓>140mmHg，則：,以0.5µg/kg/min開始靜點(diǎn)硝普鈉，根據(jù)治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量，最大劑量可達(dá)10µg/kg/min，以控制血壓<185/110。并考慮持續(xù)性血壓監(jiān)測。,,低血壓 / 過敏反

30、應(yīng),?????,ABC處理原則放在首位腎上腺素治療：舌或唇部的血管源性水腫，嚴(yán)重的低血壓擴(kuò)容治療- 維持收縮壓>110 mm Hg考慮使用激素/抗組胺類藥物加拿大的病例系列研究顯示：有1.5%溶栓患者出現(xiàn)舌源性腫脹過敏反應(yīng),,思考…,? 梗死/半暗帶準(zhǔn)確定義/？? 高齡患者溶栓效果？? 心源性栓塞溶栓效果？,? 3h內(nèi)患者以時(shí)間為代價(jià)分析卒中亞型/篩選最佳獲