愛通立疾病知識培訓腦卒中培訓瞬間溶栓,生機再現(xiàn)

1、瞬間溶栓，生機再現(xiàn),愛通立,®,第一部分 腦部解剖知識(供血系統(tǒng)） 第二部分 缺血性腦卒中第三部分 產(chǎn)品知識/臨床研究,缺血性腦卒中的再灌注,,,,0,3,6,9,,,益處,風險,時間/小時,治療時間窗,時間就是大腦 !,,,17.03.2006CONFIDENTIAL,溶栓治療路徑時間就是大腦(生命)，避免時間的延誤,卒中癥狀發(fā)生,撥打120急救電話,急救車,送達醫(yī)院,醫(yī)生進行診斷神經(jīng)科檢查病史背景

2、禁忌癥檢查利益/風險評估生命體征,ECGO2實驗室檢查靜脈,通知放射科準備CT病人進行顱內(nèi)CT掃描未發(fā)現(xiàn)CT排除征兆,確認卒中發(fā)病時間窗≤3小時開始溶栓,,,,家屬知情同意,病人延誤到院 CT檢查發(fā)生延誤 家屬知情同意耗費時間,(30-40分鐘),(20分鐘),(30分鐘),(30分鐘),,目前公認有效的腦血管病治療手段排列： 卒中單元、溶栓治療、阿司匹林、抗凝治療。有哪幾項措施可使卒中治療更有效？a. 強化高危人群

3、對卒中的認識；b. 完善醫(yī)院對卒中的搶救體系；c. 預填好卒中處理處方；d. 靠近急診室的CT檢查室。,缺血性中風的處理－溶栓治療,腦梗塞,建立再灌注，挽救處于半暗帶的神經(jīng)細胞，挽救梗死腦組織,,溶栓治療,,溶栓治療：建立再灌注的有效藥物治療手段,,,,,缺血性中風的處理－非溶栓治療,腦梗塞,降纖酶治療防止病情進展,神經(jīng)保護劑血管再通后促進壞死腦組織恢復,改善血液流變學特征血粘度過高與血容量不足患者的輔助治療,,抗

4、血小板聚集防止病情進展與復發(fā),抗凝治療防止病情進展防止再梗塞,,抗血小板——血小板激活和花生四烯酸代謝物可加劇缺血性損害。小劑量阿司匹林抑制血小板產(chǎn)生，能促進血小板聚集和血管收縮的血栓A2。噻氯匹定抑制血小板與纖維蛋白原結合。血液稀釋療法—— 希望減低血粘度以增加腦血流。適用于血粘度高的病人、因血流動力學因素引起的腦梗塞、腔隙梗塞。大動脈粥樣硬化性腦梗塞不適用。神經(jīng)保護劑——對卒中的治療目標就是避免個體或腦細胞死亡和促進缺損

5、腦功能的恢復。前期是急性期的關鍵，治療窗甚短。后者也應從急性期開始，治療窗可能相當長。如：日本的“必存”依達拉奉，作用是消除氧自由基?？鼓委煛嗡乜煞乐寡獕K擴展、抑制血管平滑肌增殖和血小板聚集。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的大片梗塞不宜使用，很可能并發(fā)梗塞出血的危險，也不存在防止血栓進一步擴展的問題。公認的卒中治療單元：卒中單元、rt-PA、ASA推廣手冊35頁，東菱克酸酶是降纖藥，而非溶栓藥，商品名：巴曲酶。此類藥物共有：1500-160

6、0多種。,缺血性卒中的治療指南,美國ASA在2003年缺血性中風治療指南中明確指出：rt-PA是迄今為止唯一已被證明有效的實現(xiàn)缺血腦組織再灌注的藥物。,Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke –A scientific statement from the stroke council of the American Stroke Ass

7、ociation(ASA). Stroke. 2003;34:1056-1083,如何有效實現(xiàn)缺血腦組織的再灌注，這是每一位臨床醫(yī)生關注的話題。美國ASA在2003年缺血性中風治療指南中明確指出：rt-PA是迄今為止唯一已被證明有效的實現(xiàn)缺血腦組織再灌注的藥物。,愛通立® ---組織纖溶酶原激活物蛋白重組基因產(chǎn)物,0.9mg每公斤體重，時間窗是3小時，醫(yī)生認為很難抓住這個時間窗。國內(nèi)醫(yī)生還用UK，時間窗定在6小時。,愛通立&

8、#174; ：基因重組的組織型纖溶酶原激活劑,1. 愛通立®與血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋白結合,2. 愛通立®將纖溶酶原活化成纖溶酶,3. 纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網(wǎng)打斷，血栓崩解,4. 作用完成后纖溶酶與?-抗纖溶酶結合，失去活性,,,愛通立是FDA/EU許可應用于缺血性卒中的溶栓藥物。它是基因重組的組織型纖溶酶原激活劑，其作用機制是：通過與血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋白結合，將纖溶酶原活化成纖溶酶，后者將血栓上的纖維蛋白網(wǎng)打斷，血

9、栓崩解。整個作用過程結束后，纖溶酶與?-抗纖溶酶結合而失活。,藥 代 動 力 學,愛通立®血藥濃度曲線,,,,,,,,100%,50%,25%,5’,血 漿 濃 度,時間,Seifried E, Tanswell P, Ellbruck D, et al. Pharmacokinetics and haemostaticstatus during consecutive infusions of recombinan

10、t tissue-type plasminogen activator in patients with acute myocardial infarction. Thromb Haemost. 1989 Jun 30;61(3):497-501.,10’,20’,愛通立的藥代動力學特點為在循環(huán)血漿中清除迅速，5分鐘內(nèi)有50%被清除，約80%在10分鐘內(nèi)清除。藥物的清除主要通過肝臟。,缺血性卒中引起可測定的神經(jīng)功能缺失神經(jīng)系統(tǒng)體征

11、不能自發(fā)消失神經(jīng)系統(tǒng)體征不緩解并獨立存在嚴重功能缺失的病人治療時必須謹慎中風的癥狀不支持蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷,缺血性卒中的治療指南(ASA)－ rt-PA溶栓治療病人選擇,Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke –A scientific statement from the stroke council of the Ameri

12、can Stroke Association(ASA). Stroke. 2003;34:1056-1083,神經(jīng)系統(tǒng)體征不能自發(fā)消失：指的是TIA，但實際操作中醫(yī)生只考慮時間窗和排除腦出血就會使用。,缺血性卒中的治療指南(ASA)－ rt-PA溶栓治療病人選擇,發(fā)病時間不超過3小時3個月內(nèi)無中風史、頭部外傷史和心肌梗塞史21天內(nèi)無胃腸道或泌尿道出血史2周內(nèi)無重大手術史1周內(nèi)無不能以壓迫止血部位的血管穿刺史既往無顱內(nèi)出血史,

13、應急性潰瘍：人體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂，在遇到重大突發(fā)事件時發(fā)生，醫(yī)生會在使用到愛通立時考慮用洛賽克針劑作為保護使用。,缺血性卒中的治療指南(ASA)－ rt-PA溶栓治療病人選擇,無血壓升高(收縮壓<185mmHg舒張壓<110mmHg)無活動性出血或急性外傷(如骨折)的證據(jù)發(fā)病時無口服抗凝劑治療或雖然服用抗凝劑但INR?1.548小時內(nèi)曾用肝素治療者，aPTT必須在正常范圍血小板計數(shù)?100 000 mm2血糖?50

14、mg/dl (2.7mmol/L),INR中文稱為國際標準化比值,是從凝血酶原時間(PT)和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算出來的,INR=(病人PT/正常對照PT)ISI,采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性,便于統(tǒng)一用藥標準。,無癲癇發(fā)作CT未發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性梗塞(低密度區(qū)域>1/3腦半球)病人或其家人對rt-PA溶栓治療的風險和臨床益處表示理解,缺血性卒中的治療指南(ASA)－rt-PA溶栓治療病人選擇

15、,rt-PA 0.9mg/kg (最大劑量?90mg)靜脈點滴給藥(>60min)或10％劑量1次靜脈推注(>1min),剩余劑量在隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注。病人必須收治重癥監(jiān)護病房或中風病房進行監(jiān)護rt-PA輸注期間每15min、接下來的6小時內(nèi)每30min并在余下的時間內(nèi)每1小時進行一次神經(jīng)學評估直至24小時病人出現(xiàn)嚴重的頭痛、突發(fā)血壓升高、惡心、嘔吐癥狀時，立即停止治療，并在有急救設施的環(huán)境下進行CT檢查,缺血性

16、卒中的治療指南(ASA)－rt-PA靜脈給藥治療方案,開始2小時內(nèi)每15min、接下來的6小時內(nèi)每30min、余下的時間內(nèi)每1小時一次監(jiān)測血壓直至24小時若治療過程中出現(xiàn)收縮壓?180mmHg或舒張壓?105mmHg，用降壓藥把血壓控制在上述水平以下，并增加監(jiān)測血壓的頻率,缺血性卒中的治療指南(ASA)－rt-PA靜脈給藥治療方案,17.03.2006CONFIDENTIAL,愛通立腦梗與競爭產(chǎn)品比較,第一部分 腦部解剖知

17、識(供血系統(tǒng)） 第二部分 缺血性腦卒中/產(chǎn)品知識第三部分 臨床研究,NINDS rt-PA研究 ECASS Ⅱ、Ⅲ研究,循證醫(yī)學證實，愛通立®快速改善腦梗塞患者的功能缺失,ECASS II來自歐洲的實驗NINDS來自美國的實驗參見卒中薈萃,NINDS研究美國國立神經(jīng)病學與卒中研究所,隨機雙盲、安慰劑對照研究，n＝624例 rt-PA 0.9mg/kg 靜脈推注或靜脈點滴給藥 1/2患者治療時間&l

18、t;90分鐘，1/2患者90~180分鐘 包含所有缺血性卒中亞型，排除微小卒中 平均NIHSS評分為14分,NIHSS,NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究所卒中量表分別對意識,視覺,外眼肌活動,面癱,肢體肌力,共濟失調(diào),感覺,言語及文字15項進行0~2或3的評分各項評分從0-4分不等，滿分可能為42分，分數(shù)從低到高反映神經(jīng)系統(tǒng)受損加重,缺血性卒中的危險因素很多。一類是無法用醫(yī)療手段進行干預的基本因素，如年齡和遺傳；另一類是可以進行

19、干預的，通過適當?shù)姆乐未胧?，阻止或改變這些因素，從而降低由它們誘發(fā)的腦血管病，這些危險因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥以及不良的生活習慣吸煙和飲酒等。,合并用藥,在接受治療的24小時內(nèi)不使用抗凝劑在接受治療的24小時內(nèi)不使用抗血小板藥物,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue pl

20、asminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581–87.,研究方案中規(guī)定在接受溶栓治療的24小時內(nèi)不使用抗凝劑和抗血小板藥物。,研究終點,研究分兩部分：第一部分：評價愛通立治療急性缺血性中風患者后，患者在起病后24小時內(nèi)的NIHSS評分或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善第二部分：評價患者在起病后3個月時各項評分的改善（包括NIHSS和改良Rank

21、in分級）,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581–87.,NINDS研究分兩部分：第一部分入選了291例患者，主要評價愛通立治療急性

22、缺血性中風患者后，患者在起病后24小時內(nèi)的NIHSS評分或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善的情況；第二部分入選了333例患者，評價在起病后3個月時各項評分的改善（包括NIHSS和改良Rankin分級）。與心梗不同，只關注神經(jīng)評分,愛通立® ：增加早期緩解率,NINDS rt-PA研究：發(fā)病后3小時內(nèi)注射愛通立®的患者在24小時內(nèi)獲得的臨床緩解率,,,,,,,,504030,,47%,39%,0,獲得改善的患者比率(%),愛通立

23、®(n=147),安慰劑(n=122),,,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581–87.,NINDS rt-PA研究證

24、實，愛通立顯著增加早期緩解率。從這張圖中可以看出，發(fā)病后3小時內(nèi)注射愛通立的患者在24小時內(nèi)獲得的臨床緩解率高達47％，明顯高于安慰劑組。被神經(jīng)醫(yī)生稱為神氣的現(xiàn)象，躺著進來，走出去．但實際上兩者無明顯差異．,愛通立® ：增加早期緩解率,發(fā)病后3小時內(nèi)注射愛通立®的患者在24小時后的NIHSS評分明顯改善,20151050,,,,,,,,愛通立®,安慰劑,NIHSS評分,,8,12,,Ringleb

25、 PA, et al. Thrombolytic therapy within 3 to 6 hours after onset of ischemic stroke useful or harmful? Stroke 2002; 33:1437-1441,進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后3小時內(nèi)注射愛通立的患者在24小時后的NIHSS評分獲得明顯改善，與安慰劑組比較有非常顯著的統(tǒng)計學意義。,愛通立® ：顯著改善3月時的功能緩解,N

26、INDS rt-PA研究:發(fā)病后3小時內(nèi)注射愛通立®的患者在3個月時的NIHSS評分,403530252015100,,,,,,,,,,,,,,,,愛通立®安慰劑,NINDS(Part1)n=144 n=147,NINDS(Part2)n=168 n=165,NIHSS評分改善≤1分(%),38%,21%,31%,20%,,The National

27、 Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581–87.,,,,,P=0.002,,,,,P=0.003,愛通立同時可以有效促進腦梗塞患者的功能恢復。NINDS rt-

28、PA研究證實，發(fā)病后3小時內(nèi)注射愛通立的患者在3個月時的功能缺失率明顯降低。愛通立組中度功能缺陷和重度功能缺陷的率分別為30％和15％，顯著低于對照組的35％和24％。,,,四個量表：NIHSS：神經(jīng)功能受損評價改良Rankin：評價3個月以后神經(jīng)功能改善巴塞兒指數(shù)：日常生活活動量表格拉斯哥指數(shù)：昏迷評分,愛通立® ：降低腦梗塞死亡率,NINDS rt-PA研究：發(fā)病后3小時內(nèi)注射愛通立®的患者在各時間段的病

29、死率,,,安慰劑,愛通立®,死亡率(%),,,,,,,,,,,,,,,,,,2520151050,0 10 20 30 40 50 60 70 80 90,隨機分組后的天數(shù),Log rank檢驗=0.30,愛通立® ：降低腦梗塞死亡率,NINDS rt-PA研究：發(fā)病后3小時內(nèi)注射愛通立

30、4;的患者在3個月后的病死率,,,,,,,,17%,25%,愛通立®(n=147),安慰劑(n=122),,,死亡率(%),2520151050,,NINDS rt-PA臨床試驗,終點時間 mRS 0,1的患者比例（%）,,16%,12%,13%,愛通立®：增加獲得早期神經(jīng)功能改善患者的比例愛通立®：改善患者早期的神經(jīng)功能愛通立®：顯著改善患者3個月時的神經(jīng)功能愛通立®

31、;：提高患者的生存率，降低腦梗塞的死亡率,愛通立® 治療腦梗臨床研究 -NINDS研究結果小結,ECASS Ⅱ研究歐洲合作急性中風研究Ⅱ,共有800例病人入選隨機雙盲、安慰劑對照研究rt-PA 0.9mg/kg ， 10％靜脈推注時間>1分鐘，其余靜脈點滴>1小時407例接受愛通立治療，其中81例在發(fā)病3小時內(nèi)給藥，另326例在發(fā)病3-6小時內(nèi)給藥,合并用藥,在接受

32、治療的最初24小時內(nèi)不使用靜脈用肝素、口服抗凝劑、抗血小板藥、血液制品、神經(jīng)保護藥物、擴容藥等在最初24小時內(nèi)為預防深靜脈血栓形成可皮下注射肝素（不超過10000IU）如顱內(nèi)壓升高可以使用滲透性藥物,Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with int

33、ravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-51.,研究主要終點,治療后90天時改良Rankin分級獲得改善（積分為0-1）的患者比例,Hacke W, Kaste M, Fieschi C, e

34、t al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II).Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998;

35、 352: 1245-51.,改良Rankin分級,Swieten JCV, et al. “Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke.”Stroke 1988;19(5):604-7,評分 意義0無癥狀1盡管有癥狀但無顯著的殘疾；能完成所有常規(guī)工作和活動2輕度殘疾；不能完成以往所有活動，但能獨立照顧自

36、己3中度殘疾；需要幫助，但能獨立行走4中-重度殘疾；不能獨立行走和如愿活動5重度殘疾；臥床、失禁、需要常規(guī)看護6死亡,,,,,0 1 2 3 4 5 6,,,,,愛通立® ：有效促進腦梗塞患者的功能恢復,ECASS Ⅱ研究：發(fā)病后6小時內(nèi)注射愛通立®的患者在3個月時的功能缺失率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,rt-PA,第90

37、天,安慰劑,第90天,修訂后的Rankin分級,修改后的Rankin 0,1差別=3.7%P=0.277165個患者（40.3%）vs143個患者（36.6%）,修改后的Rankin 0,1,2差別=8.3%P=0.024222個患者（54.3%）vs180個患者（46.0%）,,,Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-co

38、ntrolled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-51.,ECASS Ⅱ研究同樣證實，按照修改后的Ra

39、nkin 分級，發(fā)病后6小時內(nèi)注射愛通立的患者在3個月時與安慰劑組相比的0，1差別=3.7%，p=0.277；0、1、2差別=8.3%，愛通立組療效顯著優(yōu)于安慰劑組，p=0.024。,患者接受治療后，神經(jīng)功能改善明顯。急性缺血性腦卒中發(fā)生6小時內(nèi)應用rt-PA溶栓治療對改善患者的神經(jīng)功能仍然有利，溶栓治療時間窗可以視情況拓寬到6小時。,愛通立® 治療腦梗臨床研究 -ECASSⅡ研究結果小結,,rt-P

40、A靜脈溶栓治療時間窗3-4.5小時急性缺血性腦卒中 背景：重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA是全球第一個也是唯一一個被循證醫(yī)學證明和批準用于缺血性卒中急性期治療的溶栓藥物，有充分的臨床試驗和臨床實際運用監(jiān)測證實rt-PA靜脈溶栓治療3小時時間窗內(nèi)合適患者的療效和安全性，并且被各國的指南均以A級推薦在急性缺血性卒中早期（3小時）首選靜脈應用rt-PA溶栓治療。自1996年被FDA正式批準在美國使用后，陸續(xù)在加拿大，歐洲和亞洲眾多國

41、家內(nèi)獲得批準，中國SFDA于2002年8月批準rt-PA用于缺血性卒中的溶栓治療方案。,ECASS III 背景介紹,Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768–774.Schellinger et al. Curr Opin Neurol 2004; 17 (1): 69–77.ECASS 3 Investigators. www.ecass3.com,,目的:評估rt-PA靜脈用于溶栓治

42、療卒中癥狀發(fā)生后3-4.5小時時間窗的安全性和有效性設計:多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照，19個歐洲國家，130家醫(yī)院樣本大小:821 例急性缺血性卒中時間： 2003年7月-2007年11月治療： 靜脈rt-PA (愛通立0.9 mg/kg, 最大劑量 90 mg;總劑量的10%先從靜脈　推入，剩余劑量在隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注) 與安慰劑組對照,ECASS III 研究介紹,Hacke et al. Lanc

43、et 2004; 363 (9411): 768–774.Schellinger et al. Curr Opin Neurol 2004; 17 (1): 69–77.ECASS 3 Investigators. www.ecass3.com,,療效性結果,,首要終點 (ITT),90天: mRS 0,1 “良好康復”,,0.5 1 1.5,,,安慰劑更優(yōu) 　 阿替普酶更優(yōu),,,,,相對

44、危險度 (95% CI): 1.16 (1.01–1.34)?,? For unadjusted data,,*Lees et al. N Engl J Med 2006;354:588-600,*分層Cochran–Mantel–Haenszel 檢驗，基線NIHSS和治療起始時間校正,有效促進腦梗塞患者的功能恢復,修改后的Rankin O-1差別=7.2%P=0.038219個患者（52.4%）vs182個患者（45.2%

45、）,,,ECASS III 研究：發(fā)病后3-4.5小時內(nèi)注射rt-PA的患者在3個月時的功能缺失率,,次要終點 (ITT),90天: NINDS 總結結果統(tǒng)計(mRS 0,1; BI ≥95; NIHSS 0,1 或改善 >8 分; GOS 1),,,安慰劑更優(yōu) 阿替普酶更優(yōu),,療效性 小結,與安慰劑組相比，愛通立組(rt-PA)的良好預后得到顯著提高具體表現(xiàn)：90天時恢復良好 (

46、mRS 0?1)90天時功能性/獨立性總體更優(yōu)（總體結果統(tǒng)計）30天時改善的神經(jīng)系統(tǒng)功能 (NIHSS 0,1 或改善 ?8分),sICH, symptomatic intracranial haemorrhage,,安全性結果,,癥狀性顱內(nèi)出血與病人自身梗塞嚴重程度相關,ICH, intracranial haemorrhage; sICH, symptomatic intracranial haemorrhage,*根據(jù)本研究,

47、ECASS-II定義的SICH是5.3%; SITS-MOST定義的SICH是1.9%; NINDS定義的SICH是:7.9％; 依據(jù)以往研究，ECASS-II(≤6小時)中SICH是8.8%； SITS-MOST (≤3小時)中SICH是1.6%；NINDS(≤3小時)中SICH是6.4%,,腦水腫與死亡率,,,,,,0.5 1 1.5,,,,,阿替普酶更優(yōu),,安慰劑更優(yōu),,,安全性 小結,癥狀性顱內(nèi)出

48、血阿替普酶組整體發(fā)生率低 (2.4%) 阿替普酶組明顯高于安慰劑組死亡率總死亡率低 (8%), 兩組之間無顯著差異可能由于早期的卒中嚴重程度為中重度與其它溶栓治療急性缺血性腦卒中的隨機臨床試驗結果一致在較長的時間窗無安全性顧慮,sICH, symptomatic intracranial haemorrhage,,ECASS III 重點內(nèi)容摘要,ECASS III是全球第一個研究急性期缺血性腦卒中發(fā)生后3-4.5 小時

49、內(nèi)靜脈應用rt-PA(愛通立)溶栓治療安全性和有效性的隨機對照臨床試驗。ECASS III 顯示卒中發(fā)生后3-4.5小時內(nèi)給予患者rt-PA(愛通立)治療，其良好預后的優(yōu)勢提高34％。3-4.5小時時間窗給予rt-PA(愛通立)治療并未發(fā)生額外死亡風險。 出血風險低(2.4%)。作為急性缺血性腦卒中的首選溶栓治療方案，臨床上只有盡早進行溶栓治療才能更有效地改善神經(jīng)功能。,愛通立®的主要安全性考量：出血,皮下出血

50、 消化道出血或泌尿生殖道出血 癥狀性的顱內(nèi)出血,愛通立® ：安全的溶栓策略－顱內(nèi)出血發(fā)生率低 ( NINDS 研究 ),The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl

51、J Med 1995; 333: 1581–87.,,,,,,,5040302010 0,,,,,,0%,6%,2%,3%,癥狀性顱內(nèi)出血,無癥狀性顱內(nèi)出血,安慰劑,愛通立®,,發(fā)生率(%),NINDS研究中，有關安全性的研究證實，愛通立是一種安全的溶栓策略。它所引起的顱內(nèi)出血發(fā)生率低。從圖中可以看出，愛通立組發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血和無癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率分別為6％和3％，與安慰劑組比較無顯著性差異。,愛通立®

52、;出血不良反應的處理,如果有潛在危險的出血發(fā)生，特別是發(fā)生顱內(nèi)出血，治療必須停止一般情況下，沒有必要進行凝血因子的替代治療，因為愛通立半衰期很短，而且對全身凝血因子的影響輕微大部分發(fā)生出血的患者可通過停藥、抗凝治療、擴容和控制血壓進行處理。如果出血4小時內(nèi)用過肝素，可使用魚精蛋白進行處理極少部分患者對上述治療沒有反應，應適時輸血可根據(jù)臨床和實驗室判斷輸注冷沉淀物、新鮮冰凍血漿和血小板,,愛通立® ：安全的溶栓策略－特

53、性與臨床益處,愛通立®的特性,對中風患者的臨床益處,半衰期 4-6min抗原性 無過敏反應 無出血 少,起效快，代謝快，降低不良反應不產(chǎn)生自身抗體安全顱內(nèi)出血發(fā)生危險低,,,,,結合愛通立的特性和臨床益處，我們發(fā)現(xiàn)，愛通立的半衰期短，起效快、代謝快，降低了不良反應；它不存在抗原性，不會在體內(nèi)產(chǎn)生自身抗體；不會出現(xiàn)過敏反應，出血少，顱內(nèi)出血

54、發(fā)生危險低，因此，愛通立是缺血性卒中病人一種安全的溶栓策略。,美國FDA基于以上結果與安全性考察，于1996年6月推薦靜脈內(nèi)使用rt-PA0.9mg/kg為缺血性卒中發(fā)病3小時內(nèi)、無禁忌癥患者的溶栓治療方案2002年歐盟批準rt-PA用于缺血性卒中的溶栓治療方案SFDA于2002年8月批準rt-PA用于缺血性卒中的溶栓治療方案,確切的療效與安全性使愛通立®獲得FDA、歐盟和SFDA批準上市,愛通立®的適應癥,用于

55、急性缺血性腦卒中（腦梗塞）的溶栓治療。 必須在腦梗塞癥狀發(fā)作的3小時內(nèi)進行治療且經(jīng)合 適的影像技術如顱腦計算機斷層掃描（CT）排除 顱內(nèi)出血的可能。,愛通立®的用法與用量,推薦劑量：0.9mg/kg （最大用量90mg），總劑量的10% 先靜脈推入，剩余劑量在超過60分鐘時間內(nèi)靜脈滴注。輔助治療：在癥狀發(fā)生的最初24小時內(nèi)此治療方案與肝素和阿司匹林合用的安全性和有效性尚未進行系統(tǒng)研究。若給予肝素以防治

56、其它癥狀（如防止深靜脈栓塞的發(fā)生），則劑量不得超過5000單位，每天兩次皮下注射。給予小劑量阿司匹林以改善長期預后，但在本品治療后的24小時以內(nèi)不得給予。,愛通立的選擇合適患者時的考慮,愛通立治療后顱內(nèi)出血的發(fā)生率的升高和中風嚴重性呈正相關由于老年患者中溶栓治療的資料非常有限，在年齡大于80歲的患者不推薦使用愛通立患者的糖尿病沒有控制或有其它心血管疾病如房顫，心絞痛，心肌梗死或心力衰竭，有發(fā)生中風的高度危險。治療的獲益有所下降，但獲

57、益/風險比為正值；也就是說愛通立治療的好處有所下降，而害處有所上升。這些患者需要對治療的得益和風險進行仔細的評價,愛通立用于任何時候均要考慮的治療禁忌癥（一）,已知患者有出血素質(zhì)患者接受口服抗凝治療，如華法令等現(xiàn)有或最近有嚴重的或危險的出血表現(xiàn)明確或可疑的顱內(nèi)出血史可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血任何中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病史（新生物、血管瘤和顱內(nèi)以及脊髓的外科手術）眼底出血，如糖尿病患者（視物模糊可能提示眼底出血）。最近（10天以內(nèi)）有

58、心臟外傷，分娩，或最近有非可壓血管的穿刺（如鎖骨下靜脈和頸靜脈穿刺）,愛通立用于任何時候均要考慮的治療禁忌癥（二）,嚴重的未控制的動脈高血壓細菌性心內(nèi)膜炎、心包炎急性胰腺炎過去的三個月內(nèi)有消化性潰瘍病史，食管靜脈曲張動脈瘤，動靜脈畸形出血危險升高的新生物嚴重的肝病，包括肝衰、肝硬化、門脈高壓（食管靜脈曲張）和活動性肝炎過去3個月有大手術或嚴重的創(chuàng)傷,與缺血性中風治療相關的禁忌癥（一）,癥狀的發(fā)生距開始用藥時間大于3小時，

59、或癥狀發(fā)生時間并不知道僅有輕度神經(jīng)系統(tǒng)損傷或開始治療前癥狀就已經(jīng)恢復臨床（NIHSS>25）或影像學評價為嚴重的中風中風發(fā)生時表現(xiàn)為驚厥CT掃描有顱內(nèi)出血的證據(jù)（ICH）癥狀提示有蛛網(wǎng)膜下腔出血，盡管CT掃描可能正常,與缺血性中風治療相關的禁忌癥（二）,過去的48小時內(nèi)有肝素治療且實驗室檢查凝血酶原時間超過正常上限患者有中風史或者伴發(fā)糖尿病過去的3個月內(nèi)有中風史血小板記數(shù)小于100000/mm3收縮壓>18

60、5mmHg或舒張壓>110mm/Hg，或者需要積極治療（如靜脈給藥）把血壓降至該限以下血糖400mg/dl,總 結（一）,缺血半暗帶是溶栓治療的基礎 缺血性腦梗塞后3小時內(nèi)溶栓是治療的關鍵 溶栓治療是建立再灌注的有效藥物治療手段,總 結（二）,愛通立®顯著增加早期緩解率 愛通立® ，有效降低腦梗死亡率 愛通立® ，快速起效、安全高效的溶栓劑 愛通立® ，顱內(nèi)出血發(fā)生率低

61、，但要謹慎處 理，嚴格掌握易發(fā)生出血的禁忌癥,重點回顧,NINDS、ECASSⅢ研究的中文名稱，劑量、研究對象的治療時間窗及對AIS溶栓治療的意義。NINDS常用的評價神經(jīng)功能的量表主要有哪些？評分代表的意義？與愛通立有關的著名研究有哪些？,重點回顧,目前公認有效的腦血管病治療手段依次是什么？哪些措施可使卒中治療更有效？AIS溶拴治療過程中，對患者血壓控制原則是什么？在t-PA滴注完24小時內(nèi)有哪些藥物需要禁忌？A