脊柱炎性病變的影像診斷思路

1、脊柱炎性病變的影像診斷思路,武漢 同濟(jì)醫(yī)院 李小明,退行性炎癥 退行性脊柱炎 彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥感染性炎癥 化膿性脊柱炎 脊柱結(jié)核 布魯氏桿菌性脊柱炎自身免疫性炎癥 脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA） 其它自身免疫性疾病所致的脊柱炎性病變（RA）痛風(fēng)所致的脊柱炎,脊柱炎性病變,臨床特點(diǎn),發(fā)病：多發(fā)病、常見病； 年齡：>

2、20歲（與年齡相關(guān)）； 病因：為生理性老化過程，與遺傳、自身免疫、急性創(chuàng)傷、 慢性勞損等因素有關(guān)； 臨床表現(xiàn)：無特異性，多為頸、腰背部僵硬/疼痛，并發(fā) 椎間盤突出，引起相應(yīng)的癥狀和體征。 部位：常見于頸、腰椎；,退行性脊柱炎,退行性脊柱炎,間盤退變 ： 好發(fā)部位：頸4/5、 頸5/6； 腰4/5、腰5/骶1； 病理：纖維環(huán)脫水、松弛、斷裂，髓核脫水

3、、碎裂 ，軟骨終 板脫水、裂隙、鈣化 ； 椎小關(guān)節(jié)退變：與其它關(guān)節(jié)退變相似； 椎體退變：椎體骨髓水腫、脂肪沉積、骨質(zhì)增生肥大等； 韌帶退變：韌帶（前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶等）增生、骨 化及鈣化。,病理,影像學(xué)特征,脊柱生理曲度：消失變直、反弓、側(cè)彎； 椎間隙：變窄，“真空”征，椎間盤變性、膨出、突出、

4、 脫出，許莫氏結(jié)節(jié)； 椎小關(guān)節(jié)：與其它關(guān)節(jié)退變相似，導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)； 椎體：骨質(zhì)增生肥大、硬化、骨贅及骨橋形成； 韌帶表現(xiàn)：前、后縱韌帶、黃韌帶或項韌帶等肥厚、鈣化。 最常見，是首先需要考慮和排除的病變！,退行性脊柱炎,影像學(xué)特征,退行性脊柱炎,圖1-3 ，均為男性，>50歲：頸椎生理曲度直，椎間隙窄，椎體肥大，項韌帶鈣化，后縱韌帶肥厚、鈣化；圖

5、4，男，71歲：腰椎序列失穩(wěn)，椎間隙窄，椎體骨贅形成，椎間盤“真空”征。,圖1，女 40歲：頸椎反弓，椎間盤突出，后縱韌帶增厚；圖2，女 40歲：黃韌帶肥厚；圖3，男，45歲：后縱韌帶肥厚，椎管狹窄，頸髓缺血。,影像學(xué)特征,退行性脊柱炎,影像學(xué)特征,退行性脊柱炎,圖1，男 71歲和圖2-3，男 67歲：腰椎生理曲度直，椎間隙變窄，椎體局灶性脂肪沉積、骨贅形成，椎間盤膨/突出，許莫氏結(jié)節(jié)形成。,臨床特點(diǎn),發(fā)?。荷僖姴?，實際為退行性骨關(guān)節(jié)病

6、的一種特殊類型； 年齡及性別：與退行性脊柱炎一致，但男>女； 病因：不明； 臨床表現(xiàn)：脊柱關(guān)節(jié)活動減低； 發(fā)病部位：頸椎多發(fā)； 病理：以脊椎前和外側(cè)緣的骨化為特征；間盤的纖維環(huán)、 前縱韌帶、椎旁結(jié)締組織退變伴血管增生，炎性細(xì)胞浸 潤、椎體前緣的骨膜新骨形成。,彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥,影像學(xué)特征,男 68歲：診斷彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥,彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥,至少在連續(xù)4個椎體的前外側(cè)有

7、 鈣化/骨化，伴或不伴椎體骨贅； 受累脊柱的椎間盤無明顯改變 （與常規(guī)退變鑒別）； 無椎小關(guān)節(jié)的骨性強(qiáng)直（與強(qiáng) 脊鑒別）。,診斷標(biāo)準(zhǔn),退行性炎癥 退行性脊柱炎 彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥感染性炎癥 化膿性脊柱感染 脊柱結(jié)核 布魯氏桿菌性脊柱炎自身免疫性炎癥 脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA） 其它自身免疫性疾病所致的脊柱炎性病變(RA)痛風(fēng)所致的脊柱炎,

8、脊柱炎性病變,化膿性脊柱炎,發(fā)?。合鄬ι僖?； 年齡及性別：多發(fā)生于青壯年，男>女； 病因：細(xì)菌引起，最常見是金葡菌； 實驗室檢查：白細(xì)胞↑，中性粒細(xì)胞↑； 臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，癥狀重，可有全身中毒癥狀； 發(fā)病部位：腰椎>胸椎>頸椎>骶椎，單個或相鄰兩個椎體； 病理：受累椎體、椎間盤、小關(guān)節(jié)炎性細(xì)胞浸潤，關(guān)節(jié) 周圍軟組織受侵，膿腫形成（范圍較結(jié)核?。?。,臨床特點(diǎn),骨質(zhì)破壞及

9、周圍骨質(zhì)增生硬化； 終板下骨松質(zhì)首先累及 椎間盤破壞 椎間隙狹窄 相鄰椎體邊緣骨質(zhì)破壞，并椎旁膿腫形成； 病變修復(fù)過程中見骨質(zhì)破壞區(qū)域周圍骨質(zhì)硬化，并可在椎旁或椎體前緣形成特征性的粗大骨橋。,影像學(xué)特征,化膿性脊柱炎,男 68歲，增強(qiáng)MRI：L5、S1椎體異常強(qiáng)化，相鄰椎體骨質(zhì)破壞，椎體周圍軟組織受累伴小膿腫。病理診斷：化膿性脊柱炎。,影像學(xué)特征,化膿性脊柱炎,男 68歲，胸11、12椎體骨質(zhì)破壞明顯，椎

10、間隙消失，椎旁軟組織受侵。,影像學(xué)特征,化膿性脊柱炎,脊柱結(jié)核,發(fā)?。汗墙Y(jié)核最常見于脊柱； 年齡：任何年齡； 病因：結(jié)核菌血行播散； 實驗室檢查：活動期血沉↑，抗酸染色(+)； 臨床表現(xiàn)：發(fā)病隱匿，病程緩慢，癥狀較輕（低熱、乏 力等）； 發(fā)病部位：腰椎>胸腰段>頸椎。,臨床特點(diǎn),病理,脊柱結(jié)核,脊柱結(jié)核：椎體結(jié)核和附件結(jié)核。 椎體結(jié)核：椎體邊緣型

11、 椎體中心型 韌帶下型 結(jié)核菌血行播散至椎體前部上或下緣的松質(zhì)骨內(nèi) 骨質(zhì)破壞 經(jīng)椎間盤或經(jīng)前縱韌帶侵犯相鄰椎體，椎體周圍軟組織受侵犯，椎旁膿腫形成（結(jié)核的特征）。,影像學(xué)特征,椎體結(jié)核： 中心型：椎體骨質(zhì)破壞，多見于胸椎，可有死骨； 邊緣型：椎體上或下緣局部骨質(zhì)破壞，向椎體和椎間盤蔓延，導(dǎo)致

12、 椎體破壞、 椎間隙變窄； 韌帶下型：病變開始于前縱韌帶，累及數(shù)個椎體前緣，引起骨質(zhì)破 壞，椎間盤較完整。 特征：死骨，連續(xù)侵犯數(shù)個椎體，椎間隙破壞消失，椎旁膿腫， 軟組織鈣化。,脊柱結(jié)核,男 31歲：腰3椎體局灶性、腰2/3椎間盤破壞，椎旁大膿腫（典型征象）

13、。,脊柱結(jié)核,影像學(xué)特征,女 45歲：腰1、2椎體及椎間盤破壞，椎旁膿腫形成。,男 21歲：腰2、3椎體骨質(zhì)破壞，死骨形成，冷膿腫形成。,影像學(xué)特征,脊柱結(jié)核,化膿性脊柱炎與脊柱結(jié)核的鑒別診斷,退行性脊柱炎、化膿性脊柱炎與脊柱結(jié)核的鑒別診斷,布魯氏桿菌性脊柱炎,發(fā)?。荷僖姴?； 年齡：青年和成年； 病因：布魯氏桿菌感染，接觸史； 病理：布魯氏桿菌引起單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)發(fā)生反應(yīng)， 形成非干酪性肉芽腫。 實驗

14、室檢查：血沉↑，CRP↑，布魯氏桿菌培養(yǎng)(+)； 臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，癥狀重，可有全身中毒癥狀，脊 柱炎表現(xiàn)為腰背部疼痛； 發(fā)病部位：腰椎>胸椎>頸椎，骶髂關(guān)節(jié)。,臨床特點(diǎn),無特異性，與其它感染性脊柱炎無法鑒別，診斷依賴于實驗室檢查。臨床容易漏診！ 椎體病變：以椎體破壞、骨質(zhì)明顯增生硬化為特征； 椎間盤病變：病變累及椎體上下緣及相鄰的椎間盤，椎體 間隙狹窄； 椎小關(guān)節(jié)病變：

15、與常規(guī)關(guān)節(jié)炎癥相似； 椎旁軟組織：常受累。,影像學(xué)特征,布魯氏桿菌性脊柱炎,女 26歲，有牧區(qū)接觸史，血培養(yǎng)布魯氏桿菌(+)，臨床診斷：布魯氏桿菌性脊柱炎。腰3、4椎體骨質(zhì)破壞，伴骨質(zhì)增生硬化，椎間隙改變。,影像學(xué)特征,布魯氏桿菌性脊柱炎,影像學(xué)特征,男 58歲，臨床診斷：布魯氏桿菌性脊柱炎，腰2、3椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄，椎旁軟組織腫脹。,布魯氏桿菌性脊柱炎,男 20歲，診斷：布魯氏桿菌性骶髂關(guān)節(jié)炎。,退行性炎癥

16、退行性脊柱炎 彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥感染性炎癥 化膿性脊柱感染 脊柱結(jié)核 布魯氏桿菌性脊柱炎自身免疫性炎癥 脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA） 其它自身免疫性疾病所致的脊柱炎性病變(RA)痛風(fēng)所致的脊柱炎,脊柱炎性病變,SpA是一組以中軸關(guān)節(jié)慢性炎性病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊。?強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是SpA中最常見的一種類型。 發(fā)病：0.3-0.5%； 年齡及

17、性別：15-45歲，男性>女性； 病因：不明，免疫功能紊亂是主要的發(fā)病機(jī)制； 實驗室檢查：HLA-B27(+)； 臨床表現(xiàn)：隱匿，炎性下腰背痛； 發(fā)病部位：骶髂關(guān)節(jié)是首發(fā)部位，逐漸沿脊柱從下至上發(fā)展。,臨床特點(diǎn),SpA,影像學(xué)特征,椎體及間盤改變： Andersson病變：椎間盤椎體連接部的侵蝕破壞； Romanus病變

18、：發(fā)生于椎體前后緣的椎體骨炎； 椎小關(guān)節(jié)：小關(guān)節(jié)炎，小關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直； 韌帶：椎體周圍韌帶充血、水腫、鈣化； 病變晚期： “竹節(jié)椎” 。,SpA,影像學(xué)特征,SpA,男 29歲，SpA：腰4/5右側(cè)椎小關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直,男 21歲，SpA：腰4/5雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)炎,男 29歲，SpA：腰5/骶1雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)炎,男 21歲, 診斷AS已4年。,,Romanus病灶(箭頭)Andersson病灶(白箭),影像學(xué)特征,SpA,男

19、29歲, 診斷AS已2年。,男 41歲，晚期AS：骶髂關(guān)節(jié)融合，“竹節(jié)椎”形成,影像學(xué)特征,SpA,RA,最常見的自身免疫性關(guān)節(jié)炎，以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。 年齡及性別：25-55歲，女性>男性； 病因：不明，免疫紊亂是主要的發(fā)病機(jī)制； 病理：滑膜炎是最早和最基本的病理表現(xiàn)； 實驗室檢查：RF(+)，抗CCP(+)； 臨床表現(xiàn)：對稱性侵犯周圍關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵、疼痛、

20、 腫脹、畸形及功能障礙； 發(fā)病部位：最早、最常侵犯手足小關(guān)節(jié)，晚期侵犯脊柱，脊 柱中寰樞椎最常見。,臨床特點(diǎn),女，30歲，確診RA 2年余，寰樞關(guān)節(jié)受累。,,,影像學(xué)特征,RA,退行性炎癥 退行性脊柱炎 彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥感染性炎癥 化膿性脊柱感染 脊柱結(jié)核

21、 布魯桿氏菌性脊柱炎自身免疫性炎癥 脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA） 其它自身免疫性疾病所致的脊柱炎性病變（RA）痛風(fēng)所致的脊柱炎,脊柱炎性病變,痛風(fēng)所致的脊柱炎,痛風(fēng)是一組嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸水平升高，引起尿酸鹽結(jié)晶沉積于組織或器官并伴隨組織損傷的一組臨床綜合征。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）：尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織內(nèi)沉積而引起的無菌性異物性反應(yīng)。近些年GA發(fā)病率迅猛上升。痛風(fēng)所致的脊柱炎開始被關(guān)注！ 年齡

22、及性別：>40歲，男性>女性； 實驗室檢查：尿酸↑； 臨床表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)疼痛不適； 發(fā)病部位：首發(fā)關(guān)節(jié)為第1跖趾關(guān)節(jié)，單關(guān)節(jié)起病。,臨床特點(diǎn),影像學(xué)特征,腰4/5椎小關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞,痛風(fēng)所致的脊柱炎,L5/S1右側(cè)椎小關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞伴痛風(fēng)石形成,診斷思路,脊柱病變,年齡、病史、癥狀、體征、部位、實驗室檢查,,腫瘤性病變/腫瘤樣病變,,退行性脊柱炎: 最常見,感染性炎癥,自身免疫性炎癥,化膿性脊柱炎 (癥狀重