胰腺囊性病變的影像診斷‘

1、胰腺囊性病變的影像診斷,天津腫瘤醫(yī)院放射科鮑潤(rùn)賢,分類(lèi),胰腺假性囊腫 1.典型炎癥后胰腺假性囊腫 2.慢性胰腺炎基礎(chǔ)上的胰腺假性囊腫 3.無(wú)急性胰腺炎發(fā)作史的胰腺假性囊腫 胰腺囊性腫瘤 1.漿液性囊腺瘤 2.粘液性囊性腫瘤 3.導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMT) 4.實(shí)性及乳頭上皮性腫瘤（SPEN) 5

2、.囊性島細(xì)胞瘤,胰腺假性囊腫,最常見(jiàn)，約占全部胰腺囊性病變的85％－90％富含淀粉酶液體的局限積聚，位于胰腺組織內(nèi)或鄰近胰腺，圍有纖維性壁，不具有上皮性?xún)?nèi)襯CT所見(jiàn)為圓或卵圓形液體積聚，有菲薄不太明顯的壁或厚壁而有強(qiáng)化大多數(shù)為急或慢性胰腺炎的并發(fā)癥，或繼發(fā)于胰腺外傷或手術(shù)臨床表現(xiàn)包括（a）發(fā)生在急性胰腺炎后（圖1－4）；（b）在慢性胰腺炎基礎(chǔ)上的急性發(fā)作（圖5）；（c）無(wú)胰腺炎史的假性囊腫,平掃CT顯示胰腺水腫，境界模糊，胰尾

3、周?chē)e液（箭）伴胰周炎性改變，符合急性胰腺炎,一月后，強(qiáng)化CT顯示囊性腫塊，胰周炎性改變明顯減輕,2年后CT隨訪(fǎng)，顯示單房性低密度液體積聚，有境界清晰薄壁,63歲女性，上腹痛,強(qiáng)化CT見(jiàn)胰腺水腫及胰周炎性改變，符合急性胰腺炎,2月后CT隨訪(fǎng)顯示較厚壁的囊腫（箭），代表一成熟的假性囊腫,4個(gè)月后CT見(jiàn)假性囊腫吸收,31歲男性，左上腹痛,35歲急性胰腺炎患者的感染性壞死及胰腺膿腫，有腹痛及輕度白細(xì)胞增多(a) 增強(qiáng)CT顯示不均低密

4、度液體積聚（箭），3周保守治療后爆發(fā)高燒及明顯白細(xì)胞增高(b) 3周保守治療后CT見(jiàn)積液增大，含高密度殘屑（箭），穿刺證實(shí)有感染，穿刺引流后癥狀消失(c) 2月后CT隨訪(fǎng)見(jiàn)積液縮?。?45歲男性，曾有上腹痛發(fā)作，但無(wú)提示感染的臨床發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化CT掃描見(jiàn)囊性腫塊，內(nèi)含高密度區(qū)（箭），符合新鮮出血診斷：胰腺出血性假性囊腫,增強(qiáng)CT見(jiàn)胰管擴(kuò)張（箭），輕度胰腺萎縮，符合慢性胰腺炎診斷,強(qiáng)化CT掃描示胰頭圓形低密度腫塊（彎箭），代表假

5、性囊腫。胰管有擴(kuò)張（直箭）,強(qiáng)化CT示胰腺鈣化（箭），符合慢性胰腺炎,42歲男性，有酒精性胰腺炎史。慢性胰腺炎伴胰內(nèi)假性囊腫,典型炎癥后胰腺假性囊腫,臨床表現(xiàn)有急性胰腺炎CT上胰周有炎癥改變，隨后演變?yōu)橐戎芤后w積聚，有壁或包膜（圖1）急性發(fā)作后4－6周發(fā)生假性囊腫如囊腫小于6cm直徑或患者無(wú)癥狀，可保守治療，因假性囊腫可自行吸收（圖2）單房性假性囊腫多于多房性假性囊腫囊壁呈薄或厚壁，壁厚均勻，壁有強(qiáng)化（待續(xù)）,假性囊腫的合并

6、癥包括：感染；出血；破裂；及造成腹部其他臟器的梗阻假性囊腫的繼發(fā)感染是一可怕的并發(fā)癥，有高的致殘率和死亡率如無(wú)臨床資料，X線(xiàn)上鑒別單純無(wú)合并癥的假性囊腫與感染性壞死、胰腺膿腫或出血很難（圖3、4）,慢性胰腺炎基礎(chǔ)上的胰腺假性囊腫,慢性胰腺炎最常見(jiàn)是由嗜酒引起慢性胰腺炎亦可伴發(fā)于高脂血癥或甲旁亢.創(chuàng)傷.及胰導(dǎo)管慢性阻塞假性囊腫可發(fā)生于慢性胰腺炎，被意外發(fā)現(xiàn)，無(wú)急性胰腺炎史；或在突然加重時(shí)出現(xiàn)假性囊腫當(dāng)伴發(fā)于實(shí)質(zhì)鈣化或?qū)Ч芙Y(jié)石.導(dǎo)

7、管擴(kuò)張及實(shí)質(zhì)萎縮時(shí)，診斷較易（圖5）如不伴慢性胰腺炎征象，則與IPMT極難鑒別,無(wú)急性胰腺炎發(fā)作史的假性囊腫,意外發(fā)現(xiàn)的胰腺囊腫常小于有癥狀的胰腺囊腫胰腺囊腫需與囊性腫瘤鑒別，即使有胰腺炎但在臨床和影像學(xué)上無(wú)近期發(fā)作證據(jù)時(shí)無(wú)胰腺炎病史及影像學(xué)證據(jù)的假性囊腫需用US,CT,內(nèi)窺鏡US抽吸或活檢，或至少隨訪(fǎng),77歲婦女，無(wú)胰腺炎病史，意外發(fā)現(xiàn)的胰腺假性囊腫（a) 多層2.5mm強(qiáng)化掃描顯示橢圓形低密度腫塊，無(wú)囊內(nèi)分隔或壁結(jié)節(jié)（箭

8、）,(b) 冠狀面重建，顯示此囊性腫塊與胰實(shí)質(zhì)的關(guān)系,胰腺囊性腫瘤,漿液性囊腺瘤粘液性囊性腫瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（intraductal papillary mucinous tumor，IPMT)實(shí)性及乳頭上皮性腫瘤（solid and papillary epithelial neoplasm，SPEN)囊性島細(xì)胞瘤,漿液性囊腺瘤,亦稱(chēng)微囊腺瘤多見(jiàn)于婦女，60歲以上者無(wú)癥狀或訴腹痛，體重減輕腫瘤由多發(fā)不等大小囊腫（

9、0.2至2.0cm）組成，最大可達(dá)1.4至27cm中心瘢痕伴鈣化為其特征囊腫呈蜂窩狀，符合無(wú)數(shù)囊腫（圖7）CT上，按囊腫大小及纖維組織量，亦可呈實(shí)性（圖8） （待續(xù)）,增強(qiáng)CT見(jiàn)胰頭及勾突蜂窩樣低密度腫塊（箭），蜂窩樣表現(xiàn)乃系多數(shù)微小囊性結(jié)構(gòu)所致,B超顯示腫塊呈低回聲，乃系小囊之間界面所致，腫塊后方有回

10、聲增強(qiáng),標(biāo)本切面可見(jiàn)無(wú)數(shù)小囊,45歲女性，右上腹痛。漿液性囊腺瘤,75歲男性意外發(fā)現(xiàn)的漿液性囊腺瘤,1.25mm多層強(qiáng)化CT掃描顯示胰尾分葉狀低密度腫塊（白箭），纖細(xì)分隔內(nèi)可有強(qiáng)化的血管影（黑箭）從外圍進(jìn)入腫塊,冠狀面重建顯示腫瘤（箭）與正常胰管（箭頭）之間無(wú)明顯交通,無(wú)癥狀者常不需手術(shù)，因罕見(jiàn)惡變巨囊或少囊的漿液性囊腺瘤很難與粘液性囊腺瘤鑒別位于胰頭，分葉狀，壁無(wú)強(qiáng)化可有別于粘液性囊腺瘤分葉狀輪廓亦有別于假性囊腫,超聲及C

11、T掃描顯示胰頭界清囊性腫塊，內(nèi)有分隔，分隔有鈣化（箭）,56歲婦女，有上腹痛，少囊性（oligocystic）漿液囊腺瘤,內(nèi)窺鏡胰管造影見(jiàn)胰管被腫塊壓迫移位,標(biāo)本示分葉狀，多分隔的囊性腫塊,粘液性囊性腫瘤,在胰腺囊性腫瘤中最常見(jiàn)囊壁有產(chǎn)生粘液的柱狀細(xì)胞單房或多房從囊壁有時(shí)可見(jiàn)一乳頭狀贅生突向腔內(nèi)增強(qiáng)的多個(gè)分隔及實(shí)性壁結(jié)節(jié)為其典型表現(xiàn)（圖10）10％－25％有邊緣鈣化，有別于漿液性囊腺瘤的中心性鈣化內(nèi)鏡US檢測(cè)囊內(nèi)分隔及小的

12、實(shí)性壁結(jié)節(jié)優(yōu)于CT (待續(xù)）,67歲婦女，意外發(fā)現(xiàn)的粘液性囊腺瘤增強(qiáng)CT掃描見(jiàn)胰尾囊性分葉狀腫塊，有少許分隔,65歲婦女，意外發(fā)現(xiàn)的粘液性囊腺瘤,增強(qiáng)掃描見(jiàn)胰頭卵圓形低密度腫塊（箭），伴隱約見(jiàn)分隔,B超顯示復(fù)合性囊性腫塊，有分隔（箭）手術(shù)證實(shí)為粘液性囊腺瘤,38歲婦女，右上腹痛,增強(qiáng)CT見(jiàn)胰尾界清.圓形低密度腫塊（箭），有纖細(xì)分隔（箭頭）,內(nèi)

13、鏡B超顯示腫塊內(nèi)多個(gè)分隔,60歲男性意外發(fā)現(xiàn)的粘液性囊腺癌,增強(qiáng)CT見(jiàn)胰頭多房性囊性腫塊（箭），有分隔,內(nèi)鏡B超示復(fù)合實(shí)囊性腫塊,手術(shù)證實(shí)：粘液性囊腺癌,腫瘤呈圓或卵圓形，表面光滑沿內(nèi)壁常有繼發(fā)性小囊（圖11）偶爾與胰導(dǎo)管有交通可為良性和惡性，單憑影像難鑒別(圖12）粘液性囊性腫瘤應(yīng)手術(shù)切除，因均具潛在惡性,47歲婦女，有左上腹痛增強(qiáng)CT掃描胰尾巨大囊性腫瘤伴邊緣一簇小囊（箭）,粘液性囊腺瘤,52歲婦女，上腹痛強(qiáng)化CT顯示

14、胰尾薄壁囊腫，盡管無(wú)胰腺炎病史，薄壁囊腫仍被考慮可能為假性囊腫，但在外側(cè)有細(xì)小壁結(jié)節(jié)箭），最初被忽略,手術(shù)證實(shí)為粘液性囊腺癌,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMT）,特征為胰導(dǎo)管上皮乳頭狀增生及產(chǎn)生粘液主導(dǎo)管或側(cè)支導(dǎo)管囊樣擴(kuò)張并含稠粘粘液分泌患者有非特異性腹部癥狀有時(shí)血淀粉酶升高典型地發(fā)生在老年，男性更多見(jiàn)可分為主導(dǎo)管型、分支導(dǎo)管型及混合型，各具不同影像學(xué)表現(xiàn)（待續(xù)）,典型部位（勾突），典型表現(xiàn)（導(dǎo)管葡萄樣囊樣擴(kuò)張）及ERC

15、P上見(jiàn)與導(dǎo)管相交通，可區(qū)別于其他囊性病變分支導(dǎo)管型的典型表現(xiàn)為：勾突分支的導(dǎo)管明顯擴(kuò)張并充滿(mǎn)粘液導(dǎo)管與囊性病變間的交通可在薄層CT、MR及MR胰膽管造影片上見(jiàn)到（圖15）,多發(fā)分支胰管型IPMT,增強(qiáng)CT見(jiàn)胰頭胰體多發(fā)囊性腫塊（直箭）胰管擴(kuò)張（彎箭）,冠狀面重建顯示囊性腫塊與擴(kuò)張的胰管之間有交通（箭）,分支胰管型IPMT,,MR胰膽管片顯示胰囊性腫塊（箭），與胰導(dǎo)管間有無(wú)交通不清,軸位T2W MR顯示腫塊與胰管間有交通（箭

16、頭）,主胰管和分支胰管混合型IPMT55歲男性，腹痛,ERCP顯示主胰管及分支胰管擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)因粘液而造成充盈缺損（箭）,MR膽胰管造影顯示主胰管擴(kuò)張及充盈缺損（箭），胰頭及勾突部分支胰管亦擴(kuò)張,76歲男性，發(fā)熱及梗阻性黃疸,增強(qiáng)CT顯示明顯擴(kuò)張的分支胰管伴壁增厚（箭）,內(nèi)窺鏡B超見(jiàn)擴(kuò)張的分支胰管伴結(jié)節(jié)樣壁增厚，提示為復(fù)合性實(shí)囊性腫塊。針吸針頭（箭）,手術(shù)證實(shí)為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腺癌,實(shí)性及乳頭上皮性腫瘤（SPEN）,亦稱(chēng)

17、實(shí)性及假乳頭狀腫瘤、乳頭及囊性腫瘤或?qū)嵞倚阅[瘤低惡性潛勢(shì)，預(yù)后良好典型地見(jiàn)于年輕女性亞裔及黑人好發(fā)大多數(shù)有非特異性體征和癥狀，包括惡心、嘔吐及腹痛或脹滿(mǎn) （待續(xù)）,腫瘤較大、界清、緩慢生長(zhǎng)腫瘤內(nèi)部從純囊性至完全實(shí)性常圍有厚、界清的邊緣內(nèi)部結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)取決于腫瘤的出血及壞死程度,增強(qiáng)CT見(jiàn)胰頭囊實(shí)混合性腫塊（箭）,軸位T1W MR高信號(hào)強(qiáng)度區(qū)由于腫塊內(nèi)出血（箭）,32歲婦女，上腹痛標(biāo)本顯示實(shí)性腫塊，有不規(guī)則