微創(chuàng)技術(shù)在創(chuàng)傷骨科

1、微創(chuàng)技術(shù)在（創(chuàng)傷）骨科中的應(yīng)用,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨一科 韓劍鋒2011-11-17 13：10—14：40,微創(chuàng)技術(shù),以最小的侵襲和最小的生理干擾達(dá)到最佳外科療效的一種新技術(shù)。它是一種比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)具有更小的手術(shù)切口、更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更輕的全身反應(yīng)、更少的瘢痕愈合、更短的恢復(fù)時(shí)間、更好的心理效應(yīng)的手術(shù)技術(shù)。,,,,,,問題？,固定的穩(wěn)定性,骨與軟組織的血運(yùn),問題原因分析,骨及其周圍軟組織的生物

2、環(huán)境 骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性對(duì)于復(fù)雜的粉碎性骨折，手術(shù)時(shí)廣泛的切口暴露、直接的骨折復(fù)位技術(shù)、骨膜的廣泛剝離、內(nèi)固定物直接壓迫骨面、大量?jī)?nèi)植入物的使用往往不可避免地會(huì)導(dǎo)致局部組織的抵抗力下降，引發(fā)傷口愈合不良、感染、骨壞死、骨折愈合障礙等臨床并發(fā)癥。（Heitemeyer 和 Hierholzer －1980）,,1984 THORP,,1990 LISS,,2001 LCP,生物性骨結(jié)合術(shù)（BO）,DCP/LC-DCP,PC-FI

3、X / LISS / LCP,微創(chuàng)骨折內(nèi)固定系統(tǒng),Schutz 116例股骨髁上合并股骨干骨折LISS，2例固定失敗形成假關(guān)節(jié)，其余效果良好。,,帶鎖髓內(nèi)釘及特殊髓內(nèi)釘,PFN,PHN,UHN,UFN,DFN,TEN,UTN,微創(chuàng)骨科的基本觀念,通過運(yùn)用一些新的特殊設(shè)備如內(nèi)窺鏡、計(jì)算機(jī)、X線、特殊穿刺針、自動(dòng)拉鉤和內(nèi)固定器材等，以獲得一種比傳統(tǒng)手術(shù)切口小、組織損傷少而精確度高、效果肯定、術(shù)后恢復(fù)快為目的的新技術(shù)。,微創(chuàng)骨科,微創(chuàng)骨折

4、內(nèi)固定系統(tǒng) 經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù) 導(dǎo)航輔助下的微創(chuàng)技術(shù),美國脊柱微創(chuàng)外科學(xué)會(huì)中國部—2001年 廣州,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)微創(chuàng)學(xué)組成立—2003.3.28,微創(chuàng)骨科的內(nèi)容,微創(chuàng)創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)關(guān)節(jié)外科微創(chuàng)脊柱外科,微創(chuàng)關(guān)節(jié)外科的現(xiàn)在,關(guān)節(jié)鏡介導(dǎo)的微創(chuàng)技術(shù)微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)導(dǎo)航輔助下的微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),關(guān)節(jié)鏡介導(dǎo)的微創(chuàng)技術(shù),關(guān)節(jié)鏡問世于20世紀(jì)60年代，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)被認(rèn)為是骨科最早的微創(chuàng)術(shù)

5、式。 關(guān)節(jié)鏡可用于膝、肩、髖、肘、腕、踝關(guān)節(jié)的檢查及治療，且已不限于既往簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理、滑膜切除等簡(jiǎn)單手術(shù)。,關(guān)節(jié)鏡介導(dǎo)的微創(chuàng)技術(shù),膝關(guān)節(jié)鏡是應(yīng)用最廣泛的關(guān)節(jié)鏡，膝關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷的治療、前后十字韌帶的重建、脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)固定已成為常規(guī)手術(shù)。肩關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展僅次于膝關(guān)節(jié)鏡，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)病、肩關(guān)節(jié)損傷的診斷和治療。髖關(guān)節(jié)鏡則對(duì)不明原因的髖關(guān)節(jié)疼痛、盂唇病變、髖關(guān)節(jié)游離體、韌帶損傷等的診療提供了巨大的幫助。

6、 Fox 27例轉(zhuǎn)子滑囊炎行關(guān)節(jié)鏡下轉(zhuǎn)子滑囊切除，1-5年隨訪， 23例效果佳，所有患者對(duì)治療效果滿意 。 FOX JL.Arthroscopy. 2002 ;FOX MP, Arthroscopy. 2008,關(guān)節(jié)鏡介導(dǎo)的微創(chuàng)技術(shù),肘關(guān)節(jié)鏡: 應(yīng)用于關(guān)節(jié)炎的清理與滑膜切除、游離體與骨贅摘除、關(guān)節(jié)粘連松解、橈骨小頭切除及軟骨損害成形等。 Kim

7、 69例關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，平均45.5個(gè)月的隨訪。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍由術(shù)前平均79°增加到術(shù)后122°，其中伸直增加21°，屈曲增加23°，術(shù)后效果優(yōu)良率達(dá)92%。腕關(guān)節(jié)鏡: 鏡下可以直接觀察到韌帶損傷的部位、范圍和程度。 Peicha 對(duì)診斷為單純橈骨遠(yuǎn)斷骨折（C型）的23例患者行關(guān)節(jié)鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)11例合并舟月韌帶損傷。,關(guān)節(jié)鏡介導(dǎo)的微創(chuàng)技術(shù),踝關(guān)節(jié)鏡:鏡下踝關(guān)

8、節(jié)骨折、跟骨骨折的復(fù)位和內(nèi)固定 Whipple 踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位和內(nèi)固定，隨訪6-12年，未出現(xiàn)下肢長(zhǎng)度改變、踝關(guān)節(jié)腫脹、功能障礙等并發(fā)癥。 Gravlik 跟骨骨折（II型）復(fù)位和內(nèi)固定，隨訪1年，獲得良好效果。,展望關(guān)節(jié)鏡介導(dǎo)的微創(chuàng)技術(shù),關(guān)節(jié)鏡技術(shù)將會(huì)完善對(duì)所有大關(guān)節(jié)甚至到指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)病變的檢查，治療修復(fù)與重建，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶及軟骨的修復(fù)與重建。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)將會(huì)治療所有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位與固定。,微創(chuàng)全髖關(guān)

9、節(jié)置換術(shù),1998年，Crockett提倡采用微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換。主要有“單切口”技術(shù)與“兩切口”技術(shù)兩種方法。 “單切口”技術(shù)采用常規(guī)的改良外側(cè)入路或后入路，通過特殊設(shè)計(jì)的拉鉤與器械，減少對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍正常組織的解剖。 “兩切口”技術(shù)通過其中一個(gè)切口植入股骨假體，另外一個(gè)切口植入髖臼假體，手術(shù)過程需要電視監(jiān)視。,微創(chuàng)全髖置換術(shù),顧劍華等 檢索從2001年至2007年的英文文獻(xiàn)Meta分析，利用微創(chuàng)全髖置換術(shù)3416例

10、與傳統(tǒng)全髖置換術(shù)2790例進(jìn)行比較。發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)置換術(shù)發(fā)生的血腫、皮膚壞死、假體周圍骨折和假體松動(dòng)的并發(fā)癥高于傳統(tǒng)置換；而前者的術(shù)后疼痛、脫位、感染、深靜脈血栓的并發(fā)癥則低于后者，微創(chuàng)的關(guān)節(jié)功能比傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)功能更佳。 中華關(guān)節(jié)外科雜志 2008,微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),1974年，第1例全膝置換手術(shù)微創(chuàng)全膝置換技術(shù)始于單髁置換技術(shù)2004，Laskin 分析了58例初次TKA患者, 其中32例用微

11、創(chuàng)股四頭肌中間入路, 26例用傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)髕旁入路, 結(jié)果表明術(shù)后微創(chuàng)TKA的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于傳統(tǒng)TKA, 疼痛分?jǐn)?shù)和疼痛用藥低于傳統(tǒng)TKA。 Clin Orthop Relat Res, 2004,微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù),導(dǎo)航輔助下的微創(chuàng)全膝置換術(shù),1993年，Saragaglia 率先進(jìn)行無需影像資料的膝關(guān)節(jié)手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)的研

12、發(fā)，并于1997 年首次成功用于臨床。2004年，全美已有1000多臺(tái)手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)投入使用。2005年，Seon對(duì)47例計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)TKA和50例常規(guī)TKA進(jìn)行1年隨訪研究, 發(fā)現(xiàn)計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)TKA和常規(guī)TKA屈曲角度分別為131.9°、125.4, HSS評(píng)分分別92.5分、89.4分 , 疼痛評(píng)分6.8分、8.6分。Orthopedics, 2005,導(dǎo)航輔助下的微創(chuàng)全膝置換術(shù),導(dǎo)航輔助下的微創(chuàng)髖、肘等關(guān)節(jié)置換術(shù)

13、,計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于人工髖、肘、踝、肩等關(guān)節(jié)的置換手術(shù)亦有長(zhǎng)足發(fā)展。,展望微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換術(shù),各種關(guān)節(jié)的小切口拉鉤系統(tǒng)將會(huì)完善以便進(jìn)行小切口的關(guān)節(jié)置換術(shù)。導(dǎo)航系統(tǒng)將會(huì)替代目前的經(jīng)驗(yàn)測(cè)量，使關(guān)節(jié)置換的骨性切割變得更準(zhǔn)確，假體的安裝更精確。,微創(chuàng)脊柱外科研究進(jìn)展,內(nèi)鏡輔助下的脊柱微創(chuàng)技術(shù) 1. 脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù) 2. 胸腔鏡技術(shù) 3. 腹腔鏡技術(shù)經(jīng)皮脊柱微創(chuàng)技術(shù)

14、 1. 經(jīng)皮椎間盤技術(shù) 2. 椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù) 3. 經(jīng)皮脊柱固定術(shù)計(jì)算機(jī)輔助下的脊柱微創(chuàng)技術(shù),脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù),,1982年，Schreiber首次報(bào)道椎間盤鏡下髓核摘除。1983年，Kambin首次報(bào)告經(jīng)后外側(cè)椎間隙途徑關(guān)節(jié)鏡下腰椎間盤切除術(shù)（AMD）的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和設(shè)備。1996年，第1代顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）器械于投入使用。1997年

15、，F(xiàn)oley和Smith首先開展了顯微內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(MED)并取得較好效果。1999年，第二代MED器械開始使用。,脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù),TLIF 手術(shù),脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù),脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù),1992年，美國Mathews、Kambin,瑞士Leu側(cè)后方經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)窺鏡高效高精度手術(shù)器械。1996年，美國Ditsworth 真正的經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)窺鏡成功率為91%。1997年，Yeung則研制出第三代脊柱內(nèi)鏡YESS。200

16、0年，中山二院利用YESS治療腰椎間盤突出癥。國內(nèi)周躍等利用椎間孔鏡治療椎間盤突出癥并獲得了良好的效果。,MED器械進(jìn)一步改進(jìn)的微創(chuàng)暴露擴(kuò)張管(METRx)可用于腰椎間不穩(wěn)、腰椎管狹窄癥等疾病的內(nèi)固定術(shù)。椎弓根釘固定,脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù),內(nèi)窺鏡輔助下頸椎手術(shù),2002年，F(xiàn)essler等頸椎神經(jīng)根管狹窄或頸椎椎間盤突出癥患者進(jìn)行顯微內(nèi)窺鏡行后路頸椎板神經(jīng)根管切開減壓術(shù)，效果良好。2004年，林斌等 利用改造過的Metrx

17、MEDⅡ椎間盤內(nèi)窺鏡系統(tǒng)對(duì)8例齒狀突骨折患者行頸前路中空螺釘內(nèi)固定術(shù)，所有患者骨折均達(dá)到一期愈合，頸椎活動(dòng)基本正常。2004年，周躍等 內(nèi)窺鏡下頸椎前路減壓植骨融合技術(shù)治療頸椎骨折脫位7例及頸椎間盤突出癥16例，取得了較好的效果。,內(nèi)窺鏡輔助下頸椎手術(shù),在METRx內(nèi)窺鏡下進(jìn)行頸椎間盤切除椎間融合和鋼板內(nèi)固定術(shù),胸腔鏡技術(shù),始于20世紀(jì)90年代，美國的Michael Mack、John Regan與德國的Daniel Rosentha

18、l等是開創(chuàng)者。1993年，Mack等開展了胸腔鏡下脊柱畸形前路松解手術(shù)。1996年10月，Picetti等開展了第一例胸腔鏡下脊柱側(cè)凸前路矯形術(shù)，至1998年10月他們共完成50例胸腔鏡Eclipse矯形術(shù)，取得了良好的矯形效果。2001年，邱勇等開展脊柱側(cè)凸胸腔鏡前路松解手術(shù)，并于2002年6月在國內(nèi)率先開展胸腔鏡下胸椎側(cè)凸Eclipse矯形術(shù)，均取得良好的近期療效。,腹腔鏡技術(shù),1991年 Obenchain 1例腹腔鏡椎間

19、盤切除術(shù)。1995年 Zucherman等首次報(bào)告了15例應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完成腰椎融合術(shù)。1998年 Slotman等比較了腹腔鏡下的椎間盤切除與椎板切除術(shù)治療椎間盤突出臨床效果及成本效率。2003年 呂國華、馬澤民、姜曉幸等亦報(bào)道了腹腔鏡下椎體切除減壓植骨融合術(shù)。,胸腔鏡與腹腔鏡技術(shù),目前，在臨床中，胸腔鏡、腹腔鏡技術(shù)已可應(yīng)用于椎間盤突出癥、椎間盤炎、脊柱結(jié)核、脊柱骨折、脊柱腫瘤等疾病的治療或輔助治療。,經(jīng)皮椎間盤技術(shù),197

20、5年，Hijikata等報(bào)道了經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)。1983年，Kambin等進(jìn)一步發(fā)展了經(jīng)后外側(cè)途徑的經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)。1985年，Onik等設(shè)計(jì)了經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)自動(dòng)切削系統(tǒng)，通過切削器將椎間盤組織切吸出。1987年，Choy等則報(bào)道把激光用于腰椎間盤突出癥的治療(PLDD）。1989年，Mayer經(jīng)皮內(nèi)窺鏡激光切除椎間盤術(shù)(PELD)。,經(jīng)皮椎間盤技術(shù),1989年，HijiKata利用經(jīng)皮穿刺頸椎間盤髓核切吸術(shù)治療頸椎間盤

21、突出癥。2000年，Saal等椎間盤內(nèi)電熱療法治療椎間盤源性腰痛。2000年，美國首次成功的利用經(jīng)皮腰椎間盤射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥。 目前，國內(nèi)外均有較多利用經(jīng)皮腰椎間盤射頻消融髓核成形術(shù)和椎間盤內(nèi)電熱療法治療椎間盤疾病的報(bào)道。,1984年法國Deramond等首先利用該技術(shù)治療1例頸2椎體血管瘤患者且獲得較好的治療效果。而后至20世紀(jì)90年代中期，PVP只在法國有零星的報(bào)道，而且其主要用于脊柱的血管瘤

22、或轉(zhuǎn)移瘤等的治療，對(duì)骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的治療報(bào)道較少。自20世紀(jì)90年代中期年至21世紀(jì)初，PVP得以普及，PVP廣泛的用于治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折。,經(jīng)皮椎體成形術(shù),經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù),,中國微創(chuàng)外科雜志 2001年12月第1卷第6期,經(jīng)皮椎體成形術(shù),Sky膨脹式椎體成形術(shù),Confidence系統(tǒng)高粘度骨水泥,盡管技術(shù)發(fā)展，但骨水泥滲漏的現(xiàn)象仍存！2006年，Baroud等報(bào)道高粘度骨水泥混合10分鐘后再

23、注射不會(huì)發(fā)生椎體的滲漏，認(rèn)為預(yù)示著椎體成形術(shù)新階段的到來。2007年，李春海等應(yīng)用高粘度骨水泥治療23例31個(gè)椎體，骨水泥滲漏率較低。2008年，李春海等報(bào)道高粘度骨水泥仍存在一定的滲漏率。,Confidence系統(tǒng)高粘度骨水泥,如何獲得更新型的可吸收、可誘導(dǎo)成骨、無滲漏、無組織損害、無生物毒性的理想的填充材料;如何獲得更適合PVP和PKP的微創(chuàng)工具;手術(shù)相鄰椎體骨折、骨水泥栓塞等并發(fā)癥又將如何解決，仍是椎體成形術(shù)面臨的大問題!,椎

24、體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù),經(jīng)皮脊柱固定術(shù),1994年，Vaccaro設(shè)計(jì)了經(jīng)皮穿刺C1、2關(guān)節(jié)突螺釘固定器械并應(yīng)用于臨床。池永龍等在Vaccaro的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)了一套經(jīng)皮操作手術(shù)器械并應(yīng)用于臨床，報(bào)道了前路經(jīng)皮穿刺作C1、2螺釘內(nèi)固定及前部結(jié)構(gòu)植骨融合術(shù)，結(jié)果亦較滿意。對(duì)齒狀突骨折患者，其在前路齒狀突螺釘加壓內(nèi)固定技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)，通過自制器械，采用經(jīng)皮齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，獲得了良好的效果。對(duì)胸腰椎骨折患者，其采用透視下

25、經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)閉合復(fù)位治療胸腰段骨折取得滿意的療效，但由于其減壓的作用缺失，故應(yīng)用范圍有限。,經(jīng)皮脊柱固定術(shù),,經(jīng)皮脊柱固定術(shù),計(jì)算機(jī)輔助下的脊柱微創(chuàng)技術(shù),Amiot等比較采用手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助與傳統(tǒng)方法進(jìn)行胸、腰、骶椎椎弓根釘置入準(zhǔn)確性的差異。發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)可提高椎弓根釘置入的準(zhǔn)確率，特別對(duì)頸椎采用椎弓根釘固定時(shí)，使用導(dǎo)航系統(tǒng)是較為安全的選擇。Foley 和Smith描述了影像導(dǎo)航行C1、2 螺釘植入融合術(shù)的效果。鄭燕平等在計(jì)

26、算機(jī)導(dǎo)航及內(nèi)窺鏡下對(duì)齒狀突Ⅱ型骨折患者實(shí)施頸前路齒狀突螺釘固定術(shù)，獲得了滿意的效果。,徐林等 在三維影像脊柱導(dǎo)航引導(dǎo)下對(duì)先天性脊柱側(cè)凸并脊髓畸形患者等行椎弓根螺釘固定矯形術(shù)，取得了較為理想的效果。在脊柱翻修手術(shù)、椎體成形術(shù)和骶髂關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定術(shù)等中，導(dǎo)航系統(tǒng)亦有較為廣泛的應(yīng)用。,計(jì)算機(jī)輔助下的脊柱微創(chuàng)技術(shù),計(jì)算機(jī)輔助下經(jīng)皮脊柱固定術(shù),SEXTANT經(jīng)皮脊柱內(nèi)固定系統(tǒng),結(jié)束語,“微創(chuàng)”的精髓是以比傳統(tǒng)手術(shù)更小的創(chuàng)傷達(dá)到與傳統(tǒng)