創(chuàng)傷骨科的一般治療原則和新技術(shù)應(yīng)用

1、創(chuàng)傷骨科的一般治療原則和新技術(shù)應(yīng)用,創(chuàng)傷骨科：,研究由于各種原因引起的創(chuàng)傷性骨與關(guān)節(jié)損傷，以及附著肌腱、神經(jīng)、血管等軟組織的損傷修復(fù)與功能重建。,常見創(chuàng)傷：,一、骨折治療的一般原則：,早期的AO原則:解剖復(fù)位；骨折的穩(wěn)定固定；保護(hù)骨及軟組織的血液供應(yīng)；患者及患肢早期、安全的活動(dòng)。,演變與發(fā)展：“BO”恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)；根據(jù)骨折的“個(gè)性”和創(chuàng)傷程度，選擇絕對穩(wěn)定或相對穩(wěn)定的固定；盡可能保護(hù)軟組織和血供；患者及患肢早期、安全的活

2、動(dòng)。,,現(xiàn)代AO理念的核心內(nèi)容：,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和骨干骨折的生物學(xué)需求不同，治療也不同；何時(shí)、如何進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，必須由骨折周圍軟組織損傷程度和患者的肢體功能要求來決定。,1、絕對穩(wěn)定 or 相對穩(wěn)定？,絕對與相對的區(qū)別在于在生理負(fù)荷下，骨折端是否存在微小移位；相對穩(wěn)定存在可控的微小移位，可刺激骨痂生成，使骨折間接愈合。絕對穩(wěn)定不存在移位，無骨痂生成，骨折端直接愈合，但較骨痂愈合要延遲。,1、絕對穩(wěn)定 or 相對穩(wěn)定？,在固定技術(shù)方面，

3、二者的區(qū)別在于是否應(yīng)用加壓技術(shù)。,動(dòng)力加壓技術(shù)示意圖,一般骨干骨折，必須糾正短縮/分離、成角和旋轉(zhuǎn)移位，但完全的解剖復(fù)位不是必需的，一般采用相對穩(wěn)定固定技術(shù)（髓內(nèi)釘、橋接鋼板等），通過骨痂愈合。,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、部分骨干骨折（如前臂骨折），精確的解剖復(fù)位對于避免關(guān)節(jié)不連續(xù)和不穩(wěn)定最為重要，因此應(yīng)絕對穩(wěn)定固定，骨折端直接愈合。,2、軟組織損傷程度,骨折周圍軟組織損傷程度的正確評估是決定何時(shí)、如何手術(shù)的基礎(chǔ)。,軟組織挫傷嚴(yán)重、腫脹明顯，應(yīng)待其消

4、腫后，方可手術(shù)；如軟組織廣泛損傷，可仔細(xì)清創(chuàng)后，予外固定支架固定，以便為軟組織恢復(fù)提供足夠的穩(wěn)定性。,2、軟組織損傷程度,骨痂的大部分血供源自周圍的軟組織，因此，術(shù)中應(yīng)盡可能減少對周圍軟組織的損傷。,骨端血供影響因素：,軟組織損傷程度手術(shù)入路內(nèi)固定方式內(nèi)固定-骨接觸面積內(nèi)固定類型,避免方法：,盡量減少對軟組織的剝離；盡量避免對骨折塊的直接操作；微創(chuàng)手術(shù)；采用外固定架或內(nèi)固定架,3、早期活動(dòng),全身及局部的早期的、安全的活動(dòng)以

5、及康復(fù)訓(xùn)練，能有效刺激骨痂生成，促進(jìn)骨折的愈合，并減少術(shù)后并發(fā)癥。,二、骨缺損的治療,1、自體骨移植,取髂骨移植，最常用，可用以治療較小的骨缺損,,取腓骨移植，目前多用以治療脛骨缺損及壞死的股骨頭,2、異體脫鈣骨移植,來源廣泛，僅用以修復(fù)較小的缺損,凍干骨粉,松質(zhì)骨條,注射用異體骨,3、同種異體骨移植,來源廣泛，可用以修復(fù)較大的缺損，但存在一定的免疫反應(yīng),4、組織工程骨移植,來源廣泛，可任意塑型，并具有良好的生物相容性，目前大多處于臨床

6、前實(shí)驗(yàn)階段。,研究進(jìn)展：,羥基磷灰石生物復(fù)合材料海藻酸鈣膠原材料殼聚糖-磷酸三鈣支架材料羥基磷灰石-磷酸三鈣支架材料絲素蛋白-羥基磷灰石材料新型雙相鈣磷陶瓷明膠-磷灰石仿生納米復(fù)合材料……,我們的研究：,左旋聚乳酸/納米殼聚糖/納米 羥基磷灰石復(fù)合仿生支架國家“863”課題研究成果具有良好的生物學(xué)性能具有類似細(xì)胞外基質(zhì)的納米仿生結(jié)構(gòu)進(jìn)一步開發(fā)，有望成為修復(fù)大塊骨缺損的修復(fù)材料,4、組織工程骨移植,PLLA/

7、CSNF/nHA復(fù)合支架,復(fù)合BMSCs植入體內(nèi)可修復(fù)羊大段骨缺損,我們的研究進(jìn)展：,三、軟組織缺損的修復(fù),軟組織涵蓋范圍廣泛，各類損傷迥然不同，很難制定統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的治療方案；每個(gè)缺損都各有特點(diǎn)，應(yīng)制定個(gè)體化的治療方案。,1、不同軟組織裸露的治療原則,2、治療方案：,植皮,旋轉(zhuǎn)肌瓣,帶蒂肌瓣,帶蒂皮瓣,軟組織缺損的修復(fù)目前治療方法很多，即使同一情況的缺損，也可能有多種適合的治療方案。,如何選擇？,軟組織修復(fù)是一個(gè)由最簡單手術(shù)到最復(fù)雜手

8、術(shù)的重建階梯，根據(jù)缺損區(qū)的面積大小、深度、裸露的結(jié)構(gòu)和局部血管和供區(qū)皮瓣的情況，個(gè)體化治療。,3、軟組織修復(fù)的推薦梯度順序,自然愈合或負(fù)壓輔助閉合局部成形術(shù)（菱形皮瓣）皮膚移植局部隨意皮瓣（旋轉(zhuǎn)、平移，或推進(jìn)皮瓣）局部旋轉(zhuǎn)軸向皮瓣（半島狀皮瓣）旋轉(zhuǎn)肌瓣局部帶蒂皮瓣或肌瓣遠(yuǎn)距離帶蒂皮瓣（腹股溝皮瓣或交腿皮瓣）原位血管吻合的游離皮瓣或肌瓣通過血管移植重建血運(yùn)的游離皮瓣或肌瓣,植皮,幾乎適用于各種原因引起的皮膚缺損，前提是植

9、皮區(qū)有良好的基床。,VSD負(fù)壓吸引,通過減少組織液積聚和水腫形成來促進(jìn)傷口愈合，并有利于減少傷口內(nèi)菌落，使毛細(xì)血管在負(fù)壓環(huán)境中擴(kuò)張而促進(jìn)肉芽組織生成。,皮瓣移植,用于有肌腱、骨、關(guān)節(jié)面、血管、神經(jīng)等組織裸露的創(chuàng)面修復(fù),4、主要血管缺損的修復(fù),自體靜脈移植（大隱靜脈）,人工血管移植,無論是自體或人工血管移植，首要任務(wù)都是盡快恢復(fù)組織血供的再通,5、周圍神經(jīng)缺損的修復(fù),自體皮神經(jīng)移植手術(shù)切口,自體神經(jīng)移植：手術(shù)創(chuàng)傷大，對供區(qū)影響較大,同種異

10、體神經(jīng)近年發(fā)展迅速，盧世璧院士等人研究的“化學(xué)去細(xì)胞神經(jīng)”已逐步應(yīng)用于臨床，并達(dá)到了70.2%的優(yōu)良率，但在修復(fù)速率方面仍需改進(jìn)。,化學(xué)去細(xì)胞神經(jīng)移植4cm,四、斷肢（指）再植,斷肢（指）再植的首要考慮問題是預(yù)期的再植后的肢體功能，必須優(yōu)于假肢或截肢。,再植,義肢,再植一般考慮的因素：,年齡損傷嚴(yán)重程度斷離平面斷離部分?jǐn)嚯x和再植的時(shí)間間隔（尤其是熱缺血時(shí)間）多發(fā)或雙側(cè)斷肢斷離部分的節(jié)段性損傷患者一般情況患者康復(fù)的可能性（

11、職業(yè)和智力）,一般來說，年輕患者；清潔、銳利的斷離；極局限的擠壓斷離；近遠(yuǎn)側(cè)血管損傷較輕的撕脫性斷離；在離斷后6h內(nèi)再植具有良好的預(yù)后功能。,再植修復(fù)的一般順序：,斷肢再植：縮短骨骼，進(jìn)行內(nèi)固定吻合靜脈吻合動(dòng)脈再清創(chuàng)修復(fù)肌肉、肌腱修復(fù)神經(jīng)關(guān)閉或覆蓋創(chuàng)面,斷指再植：縮短骨骼，進(jìn)行內(nèi)固定吻合屈肌腱吻合伸肌腱吻合指背靜脈修復(fù)指神經(jīng)吻合指動(dòng)脈關(guān)閉或覆蓋創(chuàng)面,斷肢（指）再植,如離段肢體毀損嚴(yán)重，還可移植自體鄰近肢體或相

12、近肢體，重建重要肢體的功能。,第2趾移植重建拇指,五、關(guān)節(jié)功能重建：,近關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，如關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置受損，甚至關(guān)節(jié)完全毀損。單純穩(wěn)定裝置受損（如交叉韌帶斷裂），可通過自體或人工韌帶置換，重建功能；近關(guān)節(jié)骨折，由于內(nèi)固定中遠(yuǎn)期并發(fā)癥多，目前多傾向人工置換重建關(guān)節(jié)功能；完全毀損的關(guān)節(jié)，亦可通過自體帶血管蒂骨移植，重建關(guān)節(jié)。,前交叉韌帶重建,取自體髕韌帶中1/3重建前交叉韌帶示意,人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折,人

13、工肱骨頭置換：,人工股骨頭置換治療股骨頸骨折,人工股骨頭置換：,腕關(guān)節(jié)重建：,腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損,行自體帶血管蒂腓骨移植重建腕關(guān)節(jié),六、創(chuàng)傷畸形的矯正,由于創(chuàng)傷自身的復(fù)雜性、治療不當(dāng)或術(shù)后過早負(fù)重等原因，創(chuàng)傷愈合后可能會(huì)形成各種畸形；在骨干主要表現(xiàn)為骨折畸形愈合（如旋轉(zhuǎn)、成角、短縮等畸形）；在關(guān)節(jié)可由于穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受損導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)（如屈曲、過伸或內(nèi)外翻等畸形）。,并不是所有的畸形都需要矯正；畸形矯正的適應(yīng)癥：疼痛導(dǎo)致周圍組織病變肘外

14、翻---尺神經(jīng)麻痹股骨干后成角---膝反屈代償部位晚期病變下肢短縮---代償性脊柱側(cè)彎影響功能屈伸受限旋轉(zhuǎn)障礙內(nèi)外翻畸形短縮畸形,肱骨外髁陳舊性骨折致肘外翻并尺神經(jīng)麻痹,早發(fā)現(xiàn)，早治療；長期外固定引起的畸形多伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，應(yīng)先練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能后再行矯形手術(shù)；下肢矯形的目的在于恢復(fù)負(fù)重力線；上肢矯形的目的在于改善或重建肢體功能,矯形一般原則：,創(chuàng)傷后右膝關(guān)節(jié)反屈畸形（負(fù)重下反屈30°）,反屈

15、畸形：,予旋轉(zhuǎn)鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)置換，術(shù)后反屈畸形完全矯正,術(shù)前雙膝關(guān)節(jié)屈曲95°畸形,一期軟組織松解后行脛骨結(jié)節(jié)牽引 二期雙側(cè)髁上截骨,屈曲攣縮畸形：,二期術(shù)后髖膝關(guān)節(jié)畸形完全矯正,,脛骨斜形截骨術(shù)治療脛骨畸形愈合,骨折畸形愈合：,尺橈骨畸形愈合：,,,,前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)障礙旋前約15-25度，旋后約10－15度，生活不能自理,,,予以“右前臂上尺橈關(guān)節(jié)分離、人工橈骨小頭置換術(shù)”，術(shù)后右前