急診外科或創(chuàng)傷骨科教學(xué)查房

1、教 學(xué) 查 房,急診教研室,Contents,Abstract,主訴：摔傷致左小腿腫痛活動受限約1小時,現(xiàn)病史：患者入院前約1小時下樓梯時摔傷，X線示左脛腓骨骨折。,既往史：高血壓病史，未規(guī)律服藥控制。,無其他陽性發(fā)現(xiàn),Abstract,T36.50℃ P76次/分 R19次/分 Bp170/100mmHg?？魄闆r：左小腿畸形、腫脹明顯，局部皮膚完整，皮膚張力高，無張力性水皰。左小腿中下段、近端外側(cè)壓痛，局部

2、可觸及骨擦感。左膝、踝關(guān)節(jié)活動功能受限。左下肢足背動脈搏動可捫及，末梢血運(yùn)良。PHI評分 0分。AIS評分 2分。,Auxiliary Examination,急診X線,急診X線,Primary diagnosis,左脛腓骨骨折診斷依據(jù) 1.外傷病史明確

3、 2.查體 3.影像學(xué)檢查,Antidiastole,1.合并全身重要臟器損傷 2.合并神經(jīng)血管損傷,Periope

4、rative---診療計劃,1.骨科護(hù)理常規(guī)，II級護(hù)理，低鹽低脂飲食。2.暫給予抬高患肢、冷敷、消腫止痛、抗凝等藥物治療，觀察患肢血運(yùn)、小腿腫脹情況，預(yù)防骨筋膜室綜合征、下肢血栓形成。3.完善相關(guān)輔助檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。4.及時與患者進(jìn)行溝通，完成入院病情評估 。5.擇期手術(shù)。,Perioperative---術(shù)前準(zhǔn)備,抗凝,低分子肝素鈣 4250iu sc q12h抬高患肢、加強(qiáng)患肢肌肉收縮鍛煉等方法進(jìn)行物理預(yù)防血栓,

5、消腫止痛對癥處理,七葉皂苷鈉 --消腫氟比洛芬酯 --止痛,術(shù)前準(zhǔn)備,胸片示心肺隔未見明顯異常,膝關(guān)節(jié)X線左腓骨近端骨折,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前三維CT,術(shù)前三維CT,術(shù)前準(zhǔn)備,心電圖,1、竇性心律2、V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.2mV，請結(jié)合臨床3、T波改變,心臟彩超,左室充盈異常二尖瓣反流（輕度）,術(shù)前準(zhǔn)備,血細(xì)胞計數(shù)分析：,白細(xì)胞:6.47*10^9/L ; 紅細(xì)胞:5.11*10^12/L ; 血

6、紅蛋白:176g/L ; 血小板:151.00*10^9/L,凝血四項(xiàng)：,凝血酶原時間:11.70S ; 活動度:125% ; 纖維蛋白原:3.34g/L,全套生化,ALT:121U/L ; AST：72U/L ; 鉀:3.2mmol/L ; 鈉:138mmol/L ; 肌酸激酶:244U/L ; 肌酸激酶同工酶:16

7、.4U/L ； 葡萄糖:4.7mmol/L,科室會診,相關(guān)科室會診,請心血管內(nèi)科會診，建議完善肌鈣蛋白、心肌酶譜，復(fù)查心電圖，口服硝苯地平控釋片降壓。,復(fù)查相關(guān)指標(biāo),高敏肌鈣蛋白-I:0.0020ng/ml心肌酶譜：ALT:137U/L ; AST:92U/L ; CK:233U/L ; CK-MB:14.0U/L ; K:3.6mmol/L ; Na:138mmol/L ; 二氧化碳結(jié)合率:25.4mmol/L,科室會

8、診,術(shù)前血管彩超,左側(cè)脛后靜脈局部管腔血栓形成,介入科會診,給予低分子肝素抗凝治療，建議行下腔靜脈濾器置入術(shù)預(yù)防致死性肺動脈栓塞 10:00-10:20局麻下行下腔靜脈造影+下腔靜脈濾器置入術(shù)，手術(shù)順利,Perioperative---手術(shù),骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后給與抗凝、活血化瘀等治療,Perioperative---下一步治療,康復(fù)鍛煉,預(yù)防并發(fā)癥,Emergency management of tibiofibular fr

9、acture,,,概 述,是最常見的嚴(yán)重骨骼損傷之一；多見于青壯年，高能量損傷發(fā)病率上升；多見開放性骨折，同時合并嚴(yán)重的軟組織損傷；愈合緩慢，常?？梢鹩谰眯缘暮筮z癥；低能量損傷多見于扭傷及鈍器打擊；,75% 閉合、25% 開放, 53% 中度軟組織損傷,解 剖,一、應(yīng)用解剖 ㈠ 脛骨干中上段橫截面呈三角形，下1/3處橫截面呈四方形。 中下1/3交界處比較細(xì)，又是形態(tài)發(fā)生改變的部位，為骨折好發(fā)部位。 脛骨前嵴向前、外

10、側(cè)彎曲，形成一個生理弧度。,脛骨前面及后面,,,,,,,,骨折好發(fā)部位,,,,㈡ 脛骨前緣及前內(nèi)側(cè)僅有皮膚覆蓋，骨折時骨斷端易戳破皮膚形成開放性骨折。,小腿中段橫斷面解剖,脛骨,腓骨,皮膚,,㈢ 腓總神經(jīng)繞行于腓骨頭下外側(cè)，故腓骨上端骨折時易損傷腓總神經(jīng)。,腓總神經(jīng),腓總神經(jīng)行走示意圖,,二、病因病理脛腓骨骨折多見于10歲以下兒童及青壯年。兒童以脛骨干骨折最多，成人以脛腓骨干雙骨折多見,㈠ 病因⒈直接暴力：常見于車禍、重物打擊、擠壓

11、或槍擊傷等，暴力多由外側(cè)或前外側(cè)而來，多為粉碎或橫斷骨折，雙骨骨折時骨折線通常在同一平面，常為開放性損傷，軟組織損傷嚴(yán)重。,,病因病理,骨折線,⒉ 間接暴力：多為扭轉(zhuǎn)或傳達(dá)暴力，如跌倒、高處墜落，多為螺旋或斜行骨折，脛骨中下1/3處為其形態(tài)學(xué)改變之處，是其應(yīng)力集中區(qū)，易發(fā)生骨折，雙骨骨折時骨折線腓骨高，軟組織損傷較輕。,骨折線,,成人,急診快速評估,院前評估處置急診評估處置,從頭到腳的檢查——“CRASHPLAN”,明確外傷史體格檢

12、查X線或者CT檢查,28,診斷依據(jù),入院后評估 骨折類型AO 分型,并發(fā)癥,,腘A損傷（上1/3骨折）,——足背A、血運(yùn)、局部腫脹,腓總神經(jīng)損傷（腓骨頸骨折）,——垂足、足背感覺遲鈍,骨筋膜室綜合征（嚴(yán)重擠壓傷骨折）,——腫脹、硬實(shí)、壓痛，足趾被動牽拉痛 足背A搏動消失,創(chuàng)傷性休克,——嚴(yán)重開放性骨折,入院后評估 并發(fā)癥,1、開放性骨折2、閉合性骨折,治療方法,開放性骨折,預(yù)防感染皮膚軟組織覆蓋骨不愈合

13、功能鍛煉需要分期處理，經(jīng)常需要數(shù)月時間,清創(chuàng)時間,通常認(rèn)為 <6小時，越早越好早期使用抗生素很關(guān)鍵污染嚴(yán)重的傷口需要更及時的手術(shù),軟組織損傷的處理,仔細(xì)的清創(chuàng)延長或者擴(kuò)大傷口清除所有異物、壞死組織、游離碎骨塊、脂肪組織、筋膜筋膜減張是經(jīng)常需要做的,減少感染風(fēng)險外固定單邊 vs 多邊臨時 vs 永久髓內(nèi)釘 I度、II度開放內(nèi)固定,骨折固定,外支架優(yōu)勢,手術(shù)時間短 適宜多發(fā)傷患者 有利于處理皮膚軟組織及骨筋膜室

14、綜合癥,外支架療效,,95% 愈合率20%畸形愈合骨折愈合前拆除連接桿導(dǎo)致復(fù)位丟失固定針感染,閉合性骨折,保守治療 髓內(nèi)釘鋼板外固定,保守治療適應(yīng)證,輕度軟組織損傷穩(wěn)定骨折< 5° 內(nèi)外翻< 10° 前后成角< 1 cm 短縮石膏或支具固定下可負(fù)重定期隨訪,手術(shù)指征,不穩(wěn)定骨折不能維持復(fù)位骨筋膜室綜合癥同側(cè)腓骨骨折患者不能忍受石膏固定,手術(shù)方法,髓內(nèi)釘鋼板外

15、固定,髓內(nèi)釘優(yōu)勢,更少的畸形愈合和短縮 早期負(fù)重早期膝、踝關(guān)節(jié)鍛煉如果算上工作時間，比保守治療更經(jīng)濟(jì),鋼板固定,4.5mm DCP 鋼板固定新型關(guān)節(jié)周圍鋼板可用于干骺端骨折,脛骨內(nèi)側(cè)鋼板,間接復(fù)位 小切口置入脛骨內(nèi)側(cè)鎖定鋼板是一個新選擇,鋼板優(yōu)勢,可達(dá)到解剖復(fù)位低能量損傷中97%的患者效果滿意,鋼板缺點(diǎn),感染風(fēng)險、軟組織問題，尤其是高能量損傷內(nèi)固定失敗率高于髓內(nèi)釘,Take-home Message,有多種治療方法可選的