腦外科教學(xué)查房

1、腦外科教學(xué)查房,,術(shù)前,,,術(shù)后,,,,匯報(bào)病史臨床體檢輔助檢查,,病史小結(jié)診斷及依據(jù)鑒別診斷治療方案,,基底節(jié)？基底節(jié)區(qū)腦出血,,基底節(jié) | ――――― | | 尾狀核 豆?fàn)詈?| |

2、 | ―― ―― ―――― ―― ―― | | | | 殼核 蒼白球 | |

3、 | ―――― | | | 新紋狀體

4、 舊紋狀體 | | 病變時(shí)出現(xiàn)肌張力降低，運(yùn)動(dòng)過(guò)多 病變時(shí)出現(xiàn)肌張力增高，運(yùn)動(dòng)減少,,基底節(jié)區(qū)，影像學(xué)名詞？包括，基底節(jié)及內(nèi)囊，為一不太明確的區(qū)域。內(nèi)囊，概念很明確，包括內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊膝部及內(nèi)囊后肢。 基底

5、節(jié)，或基底核，指大腦的中心灰質(zhì)核團(tuán)，包括尾狀核、豆?fàn)詈?、杏仁核和屏狀核?廣義的基底節(jié)是將紅核、黑質(zhì)、及丘腦底核也作為基底神經(jīng)節(jié)的一部分。,基底節(jié)區(qū)腦出血,1、殼核出血：外側(cè)型、內(nèi)側(cè)型2、丘腦出血：3、尾狀核頭出血：,尾狀核,,豆?fàn)詈?,屏狀核,,丘 腦,,豆?fàn)詈耍荷n白球（內(nèi)）、 殼核（外）,基底節(jié)區(qū)：尾狀核、 豆?fàn)詈?5cm,,,,,,1. 出血部位 基底節(jié)區(qū)最常

6、見(jiàn)：占全部腦出血的70%左右 其他部位(腦葉,腦干, 小腦) ：約占30%,,2.出血血管,病理,微動(dòng)脈瘤小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性,病因,原發(fā)性腦損害繼發(fā)性腦損害顱內(nèi)壓升高,局部腦損傷受壓 神經(jīng)功能障礙 細(xì)胞毒作用 早期

7、 凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng) 凝血酶產(chǎn)生 腦水腫 BBB破壞 晚期 血紅素

8、 RBC破壞 HB分解 神經(jīng)毒作用腦出血 血腫分解 鐵離子 炎性細(xì)胞浸潤(rùn) WBC活化 血腫周邊區(qū)CBF 神經(jīng)缺

9、血性損傷 誘發(fā)細(xì)胞凋亡 ICP CBF CPP 腦水腫 占位效應(yīng) 腦移位 腦疝 死亡 MOF(心肺胃腸腎)

10、 加重病情,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,鑒別診斷,出血性腦梗死動(dòng)脈瘤破裂腦動(dòng)靜脈畸形海綿狀血管瘤煙霧病顱內(nèi)腫瘤出血血液系統(tǒng)疾病,內(nèi)科治療,一般處理腦出血急性期高血壓的處理降低顱內(nèi)壓激素的應(yīng)用止血?jiǎng)┑膽?yīng)用,腦出血急性期高血壓的處理a,腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能：人體在不同狀態(tài)下血壓經(jīng)常變動(dòng)，但腦血流量則保持不變。腦灌注壓：CPP=MAP-ICP腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)對(duì)

11、血壓的容許變動(dòng)范圍是：MAP=70～120mmHg,腦出血急性期高血壓的處理b,血壓的容許的范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)，腦血流量保持不變；MAP低于70mmHg時(shí)，腦血流量將明顯減少，導(dǎo)致低氧缺血損害，繼發(fā)急性腦水腫和顱內(nèi)壓升高；若MAP高于120 mmHg，小動(dòng)脈收縮將被突破而變?yōu)楸粍?dòng)性擴(kuò)張，導(dǎo)致過(guò)度灌注加重顱高壓。而在慢性高血壓患者，因其對(duì)較高的血壓已漸適應(yīng)，其腦血流的血壓調(diào)節(jié)上限將會(huì)上移，甚至高達(dá)250mmHg。,降低顱內(nèi)壓,甘露醇的藥理使用

12、方法注意事項(xiàng)誤區(qū),甘露醇,脫水作用快、強(qiáng)而持久，滲透壓約為血漿4倍，是首選的高滲性脫水劑每8克甘露醇可帶出水分100ml，約排尿10ml常用劑量為每次0.5 g／kg。間隔時(shí)間4～8h也有采用少量多次給藥方法，每次0.25g／kg，間隔3～4h，具有相同的脫水作用，適用于心、腎功能不全者提倡短期、間歇應(yīng)用甘露醇，久用后不僅使脫水作用減弱，反而會(huì)直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)對(duì)腎功能損害作用要加重，故應(yīng)用6～9次后，應(yīng)考慮換用其他

13、脫水藥,,甘露醇的應(yīng)用誤區(qū)：⑴只要考慮顱內(nèi)病變，首先予20%甘露醇靜點(diǎn)。⑵不了解顱內(nèi)壓，甘露醇用量過(guò)大。⑶甘露醇用時(shí)過(guò)長(zhǎng)。⑷甘露醇靜點(diǎn)，越快越好。⑸脫水時(shí)，不注意水電解質(zhì)平衡，過(guò)度脫水。⑹甘露醇含糖量高，靜脈滴注可致血糖升高。,簡(jiǎn)易判斷顱內(nèi)壓,,⑴急性顱內(nèi)高壓，可出現(xiàn)頭痛、惡心、噴射樣嘔吐、意識(shí)障礙，但無(wú)視乳頭水腫，視乳頭水腫一般在急性顱內(nèi)高壓3d～4d出現(xiàn)，7d達(dá)高峰；Cushing綜合征：呼吸、脈搏減慢，血壓升高，是中度和重度顱內(nèi)高

14、壓的表現(xiàn)。⑵甘露醇應(yīng)用后10min～15min，典型顱內(nèi)高壓癥狀明顯減輕或消失，說(shuō)明顱內(nèi)高壓需治療干預(yù)。⑶下一次應(yīng)用甘露醇前出現(xiàn)典型顱內(nèi)高壓，用藥后達(dá)到上次用藥效果時(shí)，說(shuō)明用藥間隔時(shí)間合理。⑷病人頭痛等癥狀用藥前后變化不明顯，應(yīng)用考慮其他原因所致。⑸血管性頭痛，靜點(diǎn)甘露醇后頭痛亦能有所緩解，是因甘露醇的擴(kuò)容作用，短時(shí)間內(nèi)腦血流增加，但頭痛緩解持續(xù)時(shí)間較短。⑹靜點(diǎn)甘露醇后，病人頭痛癥狀加重或病情惡化，隨補(bǔ)液、頭低位等處理癥狀緩解

15、，提示顱內(nèi)低壓。,,外科治療,Glasgow昏迷計(jì)分法,意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)與治療方法,ICH意識(shí)分級(jí),,Ⅴ級(jí)：患者已處于晚期，手術(shù)很難奏效。Ⅲ級(jí)最適合手術(shù)。Ⅱ、Ⅳ級(jí)絕大多數(shù)適合手術(shù)治療，依病情而定，如血腫量大、內(nèi)科治療不佳等。Ⅰ級(jí)多發(fā)于皮質(zhì)下或殼核，一般不需手術(shù)，但血腫量>30ml可考慮手術(shù)。,手術(shù)時(shí)機(jī),目前有以下三種意見(jiàn)： 一、是超早期手術(shù)，主張?jiān)诔鲅?4小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。 二、是早期手術(shù)，在出血1～5天內(nèi)進(jìn)行。 三、是根據(jù)

16、病情、出血部位以及輔助檢查，全面考慮，靈活決定。 目前，多主張超早期手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是早期清除血腫，能夠減輕血腫周?chē)X組織繼發(fā)性損害。同時(shí)，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴(kuò)大，這樣既能挽救生命，也能夠使神經(jīng)功能得到較好的恢復(fù)，減少后遺癥狀。,手術(shù)方法,開(kāi)顱血腫清除術(shù) 鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù),影響手術(shù)效果的因素,患者年紀(jì)意識(shí)水平：出血量及部位：手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)方式：,血腫大小是ICH病人預(yù)后的最主要因素,,”乒乓球”大小的血腫

17、: 40% 死亡率”高爾夫球”大小的血腫: 70%的死亡率,38 ml,43 ml,血腫量計(jì)算法,多田公式： 血腫量V=π/6×L×S×slice（ml）L為血腫最大長(zhǎng)軸，S為血腫短軸，slice為CT層面數(shù)。簡(jiǎn)易公式： 血腫量V=1/2×L×S×slice（ml）,,,禁忌證,1)病情垂危、年齡超過(guò)70歲的深昏迷病人不宜手術(shù)。2)臨床狀況Ⅳ級(jí)，腦疝晚期，雙

18、側(cè)瞳孔已散大，不宜手術(shù)。3)全身情況極差，有高熱、呼吸道不暢等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，或有嚴(yán)重的冠心病、供血不足，以及腎功能衰竭，或多臟器功能損害者不宜手術(shù)。4)嚴(yán)重高血壓應(yīng)在基本控制血壓后再進(jìn)行手術(shù)。5)腦出血量小，病人情況良好，保守治療可以治愈者。,手術(shù)錄像,腦卒中的外科治療.rmvb,常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和治療,消化道出血肺部感染急性肺水腫,上消化道出血,較常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥表現(xiàn)：嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、排柏油樣便發(fā)生率達(dá)30%：病情越

19、重，發(fā)生率越高合并上消化道出血者預(yù)后差，病死率較高一般發(fā)生在急性期，有的發(fā)生在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi),,機(jī)制：病變導(dǎo)致下丘腦功能紊亂→胃粘膜血流量減少胃粘液-碳酸氫鹽屏障功能降低和胃粘膜PEG2含量下降→胃、十二指腸粘膜出血性糜爛、點(diǎn)狀出血和急性潰瘍,肺炎及肺水腫,約5.6%合并肺炎主要原因：誤吸誤吸主要危險(xiǎn)因素：意識(shí)障礙、吞咽困難；其他包括嘔吐、不活動(dòng)等肺炎是ICH死亡的主要原因之一，15%~25%死亡為細(xì)菌性肺炎。發(fā)病第1個(gè)