腦外科個(gè)案查房

1、個(gè)案查房,2015年12月,查房目的,了解患者基本情況，掌握十知道提出護(hù)理問題，制定護(hù)理措施，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)貧血的病因及飲食指導(dǎo),患者一般資料,姓名：黃某某性別：女年齡：41歲職業(yè)：職員學(xué)歷：本科主因：言語不利3個(gè)月，頭痛伴惡心嘔吐2個(gè)月 入院時(shí)間：2015年12月2日8:50由門診步行入院入院診斷：左額占位,患者一般資料,既往史：心室早搏10年、剖腹產(chǎn)9年家族史：無過敏史：無家庭情況及社會(huì)關(guān)系：已婚，育有一

2、子經(jīng)濟(jì)狀況：家庭經(jīng)濟(jì)一般，有社會(huì)醫(yī)療保 險(xiǎn)心理狀況：患者情緒焦慮,現(xiàn)病史,患者于入院前3月余無明顯誘因出現(xiàn)言語不利，輕度構(gòu)音障礙，未診治，2個(gè)月前出現(xiàn)間斷頭痛，伴惡心嘔吐，自服止痛劑后好轉(zhuǎn)，外院行頭顱CT平掃提示：左額占位,為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)來我院，收入我科。自發(fā)病來，患者神志清楚，精神可，飲食可，睡眠可，二便正常。,入科查體,一般查體： T36.5?C，P79次/分，R19次/分， BP106

3、/63mmHg，患者一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚粘膜無黃染，表淺淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，甲狀腺不大，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。,入科查體,神經(jīng)科查體：神清，言語流利，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)正常，雙瞳孔左:右=2:2mm，光反應(yīng)(+)，眼位居中，眼動(dòng)充分，無震顫，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，聳肩有力，四肢肌力V級(jí)，肌張力正

4、常，腱反射正常，雙側(cè)病理征未引出，雙側(cè)淺痛覺檢查對(duì)稱，雙側(cè)輪共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查穩(wěn)準(zhǔn)。,輔助檢查2015-12-3,心電圖：,輔助檢查2015-12-3,化驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞分析、生化、凝血四 項(xiàng)、 免疫全項(xiàng)、血型、尿常規(guī)靜脈空腹取血回報(bào)結(jié)果： 血細(xì)胞分析 ：血紅蛋白96g/L ↓ 血生化： 總蛋白58.1g/L ↓

5、 白蛋白38g/L ↓ 凝血四項(xiàng)： 纖維蛋白原1.83g/L ↓,入院治療,護(hù)理方面：神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食抗癲癇治療輸血治療,護(hù)理評(píng)估,諾頓評(píng)分：19分跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分：0分Barthel指數(shù)：100分，完全自理,2015-12-4,輸紅細(xì)胞400ml、血漿400ml， 輸入順利，未發(fā)生輸血反應(yīng),輔助檢查2015-12-

6、5,化驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞分析、凝血四項(xiàng)、 靜脈空腹取血回報(bào)結(jié)果： 血細(xì)胞分析 ：血紅蛋白112g/L 纖維蛋白原：2.14g/L,輔助檢查2015-12-7,化驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞分析 靜脈空腹取血回報(bào)結(jié)果： 血細(xì)胞分析 ：血紅蛋白124g/L,12月2日 11:00,護(hù)理問題1：頭痛（與疾病有關(guān)）護(hù)理措施

7、：（1）評(píng)估患者頭痛程度（2）為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，避免刺激 （3）床頭抬高30度，必要時(shí)遵囑使用鎮(zhèn)痛藥 護(hù)理評(píng)價(jià)： 12月14日患者頭痛緩解,12月2日 11:00,護(hù)理問題2：焦慮（與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)）護(hù)理措施：（1）評(píng)估患者焦慮程度（2）心理護(hù)理：介紹成功病例，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 護(hù)理評(píng)價(jià)： 12月8日患者焦慮程度減輕,12月3日11:00,護(hù)理問題3：營養(yǎng)缺乏（與

8、患者進(jìn)食少有關(guān)）護(hù)理措施：（1）給予飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)其進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、補(bǔ)鐵的食物（2）為患者提供可口色香味俱全的飯菜護(hù)理評(píng)價(jià)： 此問題未解決,12月3日11:00,護(hù)理問題4：貧血（與營養(yǎng)不均衡有關(guān)）護(hù)理措施：（1）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)其進(jìn)食瘦肉、豬肝、菠菜、紅棗、枸杞、阿膠等補(bǔ)鐵、補(bǔ)血的食物（2）遵醫(yī)囑給予輸血紅細(xì)胞及血漿 護(hù)理評(píng)價(jià)： 12月7日復(fù)查血紅蛋白正常,12月4

9、日11:00,護(hù)理問題5：入睡困難（與不舒適及環(huán)境改變有關(guān)）護(hù)理措施：（1）創(chuàng)造安靜、舒適、有利于睡眠的環(huán)境，協(xié)助患者舒適體位 （2）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物 護(hù)理評(píng)價(jià)： 12月8日晚可間斷入睡,12月8日 手術(shù)日,T37.3℃，P80次/分，R21次/分，BP150/73mmHg at20：108:00全麻下行“左額腦膜瘤切除術(shù)”手術(shù)順利，術(shù)中出血不多，止血徹底，未輸血，術(shù)畢于13:30返回重癥室，已醒，氣管

10、插管已拔，神清，正確對(duì)答，四肢肌力V級(jí)，雙瞳孔左：右=2:2mm 光反應(yīng)（+），頭部傷口敷料干潔，保留皮瓣下引流管接無菌瓶床旁低位固定，血性液，保留尿管Q4H開放，遵囑給予多參數(shù)監(jiān)護(hù)，吸氧，脫水，止血，抗癲癇治療。23:00患者主訴入睡困難，通知醫(yī)生，給予艾司唑侖2mg PO后間斷入睡療,12月8日14:00,護(hù)理問題6：顱內(nèi)壓增高（與腦水腫有關(guān)）護(hù)理措施：（1）評(píng)估患者顱內(nèi)壓增高的原因（2）保持病室安靜，床頭抬高30度，遵囑使

11、用脫水劑，并觀察用藥效果 護(hù)理評(píng)價(jià)： 12月14日患者顱內(nèi)壓增高癥狀消失,12月9日 術(shù)后第一天,T37.0℃ P69次/分 R 16次/分 Bp102/56mmHg at16:0010:00患者復(fù)查CT無明顯異常19：50訴惡心，遵囑給予胃復(fù)安10mg im后緩解,12月9日術(shù)后第一天輔助檢查,靜脈血化驗(yàn)檢查回報(bào)： 血細(xì)胞分析：血紅蛋白110g/L↓,12月9日 11:00,護(hù)理問題7：有感染

12、危險(xiǎn)（與手術(shù)及貧血有關(guān)）護(hù)理措施：（1）保持病室環(huán)境清潔，空氣清新 （2）注意無菌操作，保持各種引流管通暢，每日評(píng)估各種引流管，盡早拔管 （3）增加營養(yǎng)，飲食指導(dǎo) 護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者未發(fā)生感染,12月10日 術(shù)后第二天,T37.1℃ P66次/分 R18次/分BP102/56mmHg at20:008：30完整拔除皮瓣下引流并縫合，引流量700ml血性液10:30拔除尿管后由重癥室轉(zhuǎn)至普通病房，患者

13、出現(xiàn)排尿困難，給予相應(yīng)措施后12:30自行排尿,12月10日 11:00,護(hù)理問題8 :排尿困難 (與術(shù)后拔除尿管及臥床有關(guān))護(hù)理措施：（1）拔尿管前要先夾閉尿管，病人自覺膀胱充盈時(shí)拔除尿管，有利于排尿 （2）給于誘導(dǎo)排尿，熱敷下腹部以促進(jìn)排尿 （3）如病情允許，可適當(dāng)讓患者坐起，以利排尿 護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者可自行排尿,12月14 日,T36.1℃ P84次/分 R20次/分 BP：123/86m

14、mHg at 16:00血細(xì)胞分析：血紅蛋白98g/L ↓,12月18日,T36.5℃ P82次/分 R21次/分 BP：103/57mmHg at 16:00傷口愈合良好，拆線,12月18日,病理回報(bào)： 腦膜瘤（腦膜皮型）,12月21日出院,T37℃ P76次/分 R 18次/分 BP117/83mmHg at16:00患者今日術(shù)后第13天，神清，言語流利，四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，頭部傷