小骨窗開顱治療高血壓腦出血臨床分析

1、小骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床分析,武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院神經(jīng)外科 劉海龍 楊欣剛 安海龍 仲曉軍 方錦才 張佳克 蔡四寶,小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血的臨床分析,【摘要】目的 分析微骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 收集5年間小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血患者66例，均在頭顱CT片指導(dǎo)下，行頭皮弧形或直行切口，顱骨鉆孔后擴(kuò)大骨窗約3×3cm, 切開腦皮層1.5cm，直視下清除血腫（超過70%），術(shù)中電凝活

2、動性出血，血腫殘腔用生理鹽水沖洗清亮后放置外引流管，引流管保留時間為48~72h。,小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血的臨床分析,【摘要】結(jié)果 存活48例，死亡18例，病死率（27．27%，18／66）。存活病例隨訪3~6個月后恢復(fù)情況：Ⅰ級：完全恢復(fù)18例；Ⅱ級：部分恢復(fù)或可獨立生活20例；Ⅲ級：需人幫助，扶拐可行6例；Ⅳ級：臥床，但保持意識4例；無植物生存。結(jié)論 微骨窗開顱治療高血壓腦出血具有手術(shù)損傷小、操作簡便、止血可靠、安全有效等優(yōu)點

3、,是治療高血壓腦出血較理想的措施。,小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血的臨床分析,【關(guān)鍵詞】 高血壓性；腦出血；微骨窗減壓；治療,小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血的臨床分析,高血壓是一種常見病、多發(fā)病，而高血壓性腦出血是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其預(yù)后不良，致殘率及死亡率高[1]。幸存者也大部分留有不同程度的神經(jīng)功能缺失。目前治療手段多，療效不盡相同。我們總結(jié)2008年1月至2013年1月間采用微骨窗開顱治療高血壓腦出血66例，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如

4、下。,資料與方法,一般資料 本組共收集2008年1月至2013年1月五年間微骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血患者66例，其中男40例，女26例。年齡35~74歲，平均53．6歲。患者入院前均有高血壓病史，病程1~33年，多數(shù)患者對高血壓未行規(guī)范治療。入院后均經(jīng)頭顱CT檢查證實。,資料與方法,意識與癱瘓狀態(tài)：GCS評分：≥13分24例；9~12分22例；6 ~ 8分16例；3 ~5分4例。出血部位；CT檢查提示血腫位于基底節(jié)區(qū)46例，其中左

5、基底節(jié)區(qū)出血24例，右基底節(jié)區(qū)出血22例；皮層下腦實質(zhì)出血16例；合并破入腦室者14例；小腦出血4例。,資料與方法,出血量；按多田公式計算血腫量：30~50ml者18例；51~70ml者24例；71~90ml者16例；＞90ml者4例；小腦半球出血量10~30 ml者4例；腦室出血未作測量。中線結(jié)構(gòu)移位：0~4mm者20例；5~9 mm者30例；≥10mm者16例。,資料與方法,其它表現(xiàn)：頭痛嘔吐24例，單側(cè)瞳孔散大12例,雙側(cè)瞳孔散

6、大4例，不完全性偏癱26例，完全性偏癱8例，單側(cè)巴彬斯基征陽性38例，雙側(cè)巴彬斯基征陽性12例。,資料與方法,手術(shù)時機(jī) 發(fā)病后6h內(nèi)手術(shù)19例；6~24h手術(shù)36例；24~72h手術(shù)8例；72h以后3例。,資料與方法,手術(shù)方法 均在CT定位指導(dǎo)下，以血腫最大層面為中心，作頭皮弧形或縱行直切口，長約5cm，達(dá)骨膜，乳突牽開器牽開，顱骨鉆孔后，擴(kuò)大直徑約為2.5~3cm骨窗，懸吊硬腦膜后“十”字形切開，在顳中回或顳上回處，用腦穿刺針按預(yù)設(shè)

7、的方向穿刺血腫，證實為血腫后沿穿刺道方向，避開腦功能區(qū)及血管，切開腦皮層1.5cm，盡量沿腦溝分離，用窄腦壓板牽引，向深部分離，逐漸伸入至血腫腔，借助冷光源或顯微鏡，直視下清除血腫，吸除血腫從中央開始，逐漸吸除四周，血腫被清除同時，血腫腔顯露也更逐漸清楚，腦壓下降，腦組織塌陷，吸除血腫時切勿吸到腦組織，血腫清除70%左右即可，血腫壁周圍的薄層血腫不必強(qiáng)行清除。對活動性出血以電凝止血，血腫腔內(nèi)應(yīng)。血腫殘腔用生理鹽水沖洗清亮后放置外引流管。

8、,資料與方法,手術(shù)方法 小腦出血：有急性腦積水者先行腦室外引流后，在枕部距血腫最近處作正中或旁正中頭皮直切口，顱骨鉆孔后稍加擴(kuò)大，切開硬腦膜，于皮層最淺處作一縱行切口進(jìn)入血腫腔,按上述同樣方法清除血腫。,資料與方法,伴腦室出血者，采取側(cè)腦室穿刺置管、尿激酶注入、溶解、引流血腫，酌情做腰椎穿刺行腦脊液置換，以暢通循環(huán)通路，減少腦室系統(tǒng)梗阻，預(yù)防腦積水。,資料與方法,術(shù)后管理 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓，控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓，防止顱內(nèi)壓增高所

9、致的繼發(fā)性腦損害；嚴(yán)格調(diào)控血壓，早期注意鎮(zhèn)靜，保持血壓穩(wěn)定，控制高血壓、防止再出血,嚴(yán)密觀察引流情況；術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT了解殘留血腫情況，并動態(tài)跟蹤復(fù)查頭顱CT指導(dǎo)治療。防治肺部感染，估計術(shù)后三天內(nèi)仍昏迷者，預(yù)防性氣管切開；昏迷病人早期留置胃管，防治消化道出血；積極防治尿路感染、急性腎功能衰竭、應(yīng)激性血糖增高、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等。維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。加強(qiáng)全身支持治療，視病情盡早行康復(fù)治療。,資料與方法,術(shù)后管理 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)

10、壓，控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓，防止顱內(nèi)壓增高所致的繼發(fā)性腦損害；嚴(yán)格調(diào)控血壓，早期注意鎮(zhèn)靜，保持血壓穩(wěn)定，控制高血壓、防止再出血,嚴(yán)密觀察引流情況；術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT了解殘留血腫情況，并動態(tài)跟蹤復(fù)查頭顱CT指導(dǎo)治療；,資料與方法,術(shù)后管理 防治肺部感染，估計術(shù)后三天內(nèi)仍昏迷者，預(yù)防性氣管切開；昏迷病人早期留置胃管，防治消化道出血；積極防治尿路感染、急性腎功能衰竭、應(yīng)激性血糖增高、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等。維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。加強(qiáng)全

11、身支持治療，視病情盡早行康復(fù)治療。,資料與方法,療效評定 以ADL（日常生活活動）分級法評價愈后。Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)或可獨立生活；Ⅲ級:需人幫助，扶拐可行；Ⅳ級：臥床，但保持意識；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。綜合文獻(xiàn)報道，術(shù)后功能恢復(fù)情況大致為：ADLⅠ級15%；Ⅱ級25%；Ⅲ級30%；Ⅳ級25%；Ⅴ級5%。,結(jié)果,本組病例存活48例，死亡18例，病死率（27．27%，18／66）。死亡原因：再出血2例，肺部感染4例，消化

12、道出血2例，腎功能衰竭2例，多臟器衰竭6例，繼發(fā)腦干出血2例。死亡病例中血腫量30~50ml者2例；51~70ml者6例；70~90ml者8例；＞90ml者2例。,結(jié)果,小腦半球出血4例，Ⅱ級：2例；Ⅲ級：1例；Ⅳ級：1例；無死亡病例。存活病例隨訪3~6個月后恢復(fù)情況：Ⅰ級：18例；Ⅱ級：20例；Ⅲ級：6例；Ⅳ級：4例；無植物生存。,討論,適應(yīng)癥、禁忌癥 目前國內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓（不

13、是破壞）的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，預(yù)防和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會推薦[2]：,討論,【適應(yīng)癥】(1)經(jīng)內(nèi)科治療無效，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，病情繼續(xù)加重，在無手術(shù)禁忌的情況下，應(yīng)爭取在腦組織未遭受不可逆損害前清除血腫，（2）幕上血腫量＞30ml，中線結(jié)構(gòu)移位＞1cm者。幕下血腫量＞10ml,有腦干或第四腦室受壓者。(3)GCS評分≤13分，病人呈淺昏迷或中度昏迷、不完全或完全性偏癱、腦疝早期。,

14、討論,【適應(yīng)癥】 （4）年齡≤50歲者，其顱腔容積代償能力比有腦萎縮的高齡病人差，而手術(shù)耐受能力較強(qiáng)，多主張手術(shù)治療。（5）血腫位于殼核或經(jīng)殼核向蒼白球及丘腦擴(kuò)展。（6）手術(shù)后病情一度好轉(zhuǎn)，但經(jīng)一段時間后癥狀逐漸加重，CT掃描確定有血腫形成應(yīng)再次手術(shù),討論,【禁忌癥】（1）有嚴(yán)重心臟病或顯著肝、腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術(shù)者。（2）腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大、去皮層強(qiáng)直、病理性呼吸、腦干有繼發(fā)損害者。（3）病人和家屬拒絕手術(shù)者。

15、,討論,手術(shù)時機(jī) 近年來，主張早期或超早期手術(shù)者日益增多,從病理方面角度分析，腦出血發(fā)病20～30分鐘顱內(nèi)血腫形成，一般3h內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，6～7h后出現(xiàn)水腫，僅靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12h達(dá)到中度水腫，24h達(dá)重度水腫，隨著深入的研究，多數(shù)學(xué)者主張早期或超早期手術(shù)[3]。,討論,手術(shù)時機(jī) 過分等待病情的“穩(wěn)定”，勢必使多數(shù)患者失掉搶救機(jī)會，導(dǎo)致死亡。因此，對條件適合的病例，應(yīng)該超早期或早期手術(shù)以清除血腫

16、，及早減輕血腫對腦組織的壓迫，打破出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)[4]。,討論,本組病例發(fā)病后6h內(nèi)手術(shù)19例；6~24h手術(shù)36例；24~72h手術(shù)8例；72h以后3例。存活48例，死亡18例，病死率（27．27%，18／66）。存活病例隨訪3~6個月后恢復(fù)情況：Ⅰ級：18例；Ⅱ級：20例；Ⅲ級：6例；Ⅳ級：4例；無植物生存。從本組結(jié)果分析，早期或超早期手術(shù)，死亡病例增加，存活病例日常生活能力恢復(fù)滿意。,討論,存活病例隨訪3~6

17、個月后恢復(fù)情況：Ⅰ級：18例；Ⅱ級：20例；Ⅲ級：6例；Ⅳ級：4例；無植物生存。從本組結(jié)果分析，早期或超早期手術(shù)，死亡病例增加，存活病例日常生活能力恢復(fù)滿意。,討論,微骨窗開顱術(shù)的優(yōu)點 (1)創(chuàng)傷?。盒∏锌诩s5cm，骨窗2.5~3cm，操作簡單，顯微鏡下腦皮層切口1~1.5cm左右，直達(dá)血腫部位，入顱快，減壓迅速，縮短手術(shù)時間，一般1h左右即可完成，因此可減少術(shù)中出血量。(2)在冷光源或顯微鏡下操作，術(shù)中視野良好，可直視下吸引、沖洗、

18、止血徹底，能迅速解除血腫占位壓迫及血腫分解產(chǎn)生的毒性物質(zhì)引起的繼發(fā)性腦損害。,討論,微骨窗開顱術(shù)的優(yōu)點 (3)該術(shù)式避免了對腦皮層過多的顯露，從而可減少手術(shù)本身所引起的腦水腫反應(yīng)；尤其超早期或早期又可以使腦組織不可逆損傷減到最低程度。(4)根據(jù)術(shù)中病情可隨時轉(zhuǎn)為常規(guī)開顱手術(shù)。由于微創(chuàng)操作，不僅對降低手術(shù)死亡率有直接影響，而且對術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)也有密切關(guān)系，術(shù)后患者腦功能保持在低手術(shù)前水平[5]。,討論,本組術(shù)后病人恢復(fù)良好，生存率高，總

19、生存率72．73%（48／66），生活能自理病人38例（Ⅰ級：完全恢復(fù)18例；Ⅱ級：部分恢復(fù)或可獨立生活20例），不失為治療高血壓腦出血有效的治療方法,討論,殘余血腫的處理 殘余血腫常發(fā)生于術(shù)中止血滿意血腫清除術(shù)后，其機(jī)制不詳?？紤]可能與存在CVM或CAA及開顱術(shù)中止血不徹底，血腫清除不徹底有關(guān)[6]。結(jié)合病情術(shù)后及時復(fù)查頭顱CT，若殘留血腫超過25ml，可自引流管注入尿激酶溶解血腫或從切口處重新穿刺血腫尿激酶溶解，反復(fù)沖洗引流、直至

20、清除，必要時二次手術(shù)解除占位效應(yīng)，引流管保留時間為24~72h，一般不超過7天。,討論,本組6例殘余血腫，經(jīng)引流管注入1~3萬單位尿激酶，每日1~2次，3~5天后，血腫溶解、引流滿意，未再次手術(shù)。,討論,再出血的防治 腦出血病人多有高血壓動脈硬化史，術(shù)后血壓升高控制困難，易發(fā)生再出血。對血壓過高的患者應(yīng)及時應(yīng)用降壓藥物控制血壓，但要避免降壓過低、過快導(dǎo)致腦缺血加重腦功能損害。。,討論,一般認(rèn)為當(dāng)血壓持續(xù)高于24.0／12.7kpa(1

21、80／95mmHG)時可以采取降壓措施，降壓藥的使用宜個體化根據(jù)有無其他臟器手術(shù)后并發(fā)癥選擇用藥，使血壓逐漸降至病人平時的基礎(chǔ)血壓或臨界高血壓[7]。有作者報道，再出血病例一般在首次出血后血壓沒有得到很好的控制，尤其舒張壓大于90mmHg時[8],討論,本組病例術(shù)后有21例血壓不穩(wěn)，波動在（240~160）與（150~100）mmHg，其中4例術(shù)后2~7天再出血，行二次手術(shù)，12例2周之內(nèi)基本控制，3例經(jīng)各種降壓措施均未能達(dá)到滿意效果。

22、針對術(shù)后高血壓，在酌情使用脫水藥控制顱內(nèi)壓同時，我們采用烏拉地爾泵入，效果良好。,討論,另外，降壓治療時必須注意血壓不能過低，血壓低于腦血管自動調(diào)節(jié)的下限時，腦血流量將隨腦灌注壓下降呈線性減少，可導(dǎo)致腦缺血梗死。為此，必須詳細(xì)了解病人平時的基礎(chǔ)血壓，躁動病人應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑，術(shù)前、術(shù)后控制血壓，術(shù)中要注意操作輕柔、精細(xì)，減少損傷，不必強(qiáng)調(diào)血腫完全清除（達(dá)70%即可），血腫清除后殘腔要填充生理鹽水，術(shù)后酌情使用脫水藥等。,討論,術(shù)后并發(fā)癥的防

23、治 防治并發(fā)癥是治療中的重要環(huán)節(jié)，隨著臨床研究的深入及經(jīng)驗的積累，相關(guān)的并發(fā)癥的防治越來越引起重視。本組病例中18例均死于術(shù)后并發(fā)癥。高血壓腦出血主要的并發(fā)癥有：再出血、肺炎、消化道出血、尿路感染、急性腎功能衰竭、應(yīng)激性血糖增高、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等。應(yīng)該針對患者病情盡早采取預(yù)防措施，充分重視術(shù)后并發(fā)癥的防治，也是提高手術(shù)治愈率的關(guān)鍵。,參考文獻(xiàn),[1]吳承遠(yuǎn)，劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001：539[2][

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