中重度慢阻肺住院患者抗生素治療的選擇1概要

1、中重度慢阻肺住院患者抗生素治療的選擇,福建省立醫(yī)院呼吸內(nèi)科 洪如鈞,COPD嚴(yán)重影響人類健康,COPD在非傳染性公眾疾病中排第二位，全球約有6億患病人口COPD每年造成的死亡病例高達(dá)300萬（WHO，1997）全球因COPD帶來的社會(huì)負(fù)擔(dān)將從1990年第12位上升到2020年的第5位，全球死亡原因的第3位我國流調(diào)顯示，40歲以上人群慢阻肺患病率達(dá)8.2%慢阻肺急性加重是患者死亡的重要因素,是指一種急性起病的過程，其特征是慢阻

2、肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重，超出日常的變異，并需要改變藥物治療。,AECOPD的定義,GOLD 2014,AECOPD嚴(yán)重度評估基于病人以往病史、癥狀、體檢、肺功能、血?dú)夂推渌麑?shí)驗(yàn)室檢查肺功能測定： PEF70mmHg和PH<7.30提示致命性發(fā)作，需要密切監(jiān)護(hù)和緊急治療。,GOLD（2014年）,嚴(yán)重程度分級,尚無一致意見，可參考以下標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級（輕度），可在家治療Ⅱ級（中度），需住院治療Ⅲ級（重度），ICU治療

3、，出現(xiàn)急性呼吸衰竭,ATS/ERS Position Paper. Eur Resir J,2004,23:932,嚴(yán)重程度分級,AECOPD患者住院指征,*需根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源而定,AECOPD患者入住ICU的指征,細(xì)菌感染在AECOPD中的作用,1950和1960年代 “British Hypothesis”細(xì)菌感染是導(dǎo)致AECOPD的主要原因1970和1980年代細(xì)菌感染只不過是表面現(xiàn)象當(dāng)今細(xì)菌感染是AECOPD的主要原因

4、,Sethi S. Proc Am Thorac Soc 2004; 1:109–114,AECOPD的主要原因,抗生素治療的標(biāo)準(zhǔn)-Anthonisen標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn): 1)氣促加重 2)咳嗽痰量增加 3)膿性痰,AECOPD常見病原菌,Sethi. N Engl 2008;359:2355-2365,,,,,,,,,,,,,,14.2%,31.2%,14.0%,6.4%,34.2%,,肺炎鏈球菌,,流感嗜血桿菌,,卡他莫拉菌,,金黃色

5、葡萄球菌,,其他,流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、

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10、 卡他莫拉菌是AECOPD最常見的病原菌,AECOPD常見病原菌,329 patients with 418 episodes of AECOPD,Ko

11、FW, et al. Respir Med. 2005;99::454-60Ko FW, et al. Intern Med J. 2005, 35:661-7,,Marc Miravitlles,ect al.American Journal;2013:1052-1057,PPMs：potentially pathogenic microorganisms,細(xì)菌感染導(dǎo)致AECOPD與肺功能的關(guān)系,Miravitlles M, et

12、al. Chest 1999; 116: 40–46,AECOPD需抗生素治療的患者分層和各層可能的致病原,重度急性加重的COPD患者（C組）可能為難治性病原菌感染(銅綠假單胞菌)或?qū)股啬退?曾使用抗生素或口服激素治療，病程較長，每年急性加重超過4次，F(xiàn)EV1<30%）推薦進(jìn)行痰培養(yǎng)或氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通氣患者）檢測致病菌及藥敏，有針對性選用抗生素,銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素,近期住院史經(jīng)常（>4次/年）或近期（

13、3月內(nèi)）抗菌藥物治療史病情嚴(yán)重（FEV110mg/d）,AECOPD抗生素方案,病例,患者72歲男性，以“反復(fù)咳嗽、咳痰11年，氣促3年，加重1周” 為主訴于2014年3月2日入院。此前門診查肺功能提示FEV1% 45%。2月前因急性加重住院。1周前咳嗽加重，咳黃膿痰，且有日?；顒?dòng)后氣促。入院查體：HR 110次/分，R 25次/分，SpO2 90%（FiO2 29%）呼吸稍急促，雙肺可聞及少許濕啰音。,病例,入院查血常規(guī)：WB

14、C 7.3×10^9/L，N 70.9%；CRP 59.9mg/L；PCT 正常；NAP積分162分；ESR 89mm/h；肌鈣蛋白I、BNP、肝腎功能、血凝、DIC正常；痰涂片檢出革蘭陽性球菌、陰性桿菌；血?dú)夥治觯簆H 7.383，PaCO2 47.7mmHg，PaO2 63.6mmHg（FiO2 29%）；,病例,入院后予甲強(qiáng)龍抗炎、舒普深抗感染，及霧化抗炎、平喘等治療。氣促癥狀有減輕，但咳嗽癥狀改善不明顯，夜間

15、咳嗽劇烈，痰量少。入院第5天，呼吸道病原體抗體檢測示：肺炎支原體抗體IgM陽性。加用拜復(fù)樂400mgQD抗感染治療。3天后患者咳嗽癥狀漸緩解。,小結(jié),細(xì)菌感染是COPD患者發(fā)生急性加重的主要原因40-60%的患者可分離出細(xì)菌最常見為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌其次為銅綠假單胞菌、腸道陰性菌和金葡菌非典型病原體也是AECOPD不可忽視的因素AECOPD患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案的選擇需要綜合判斷是否覆蓋銅綠假單胞菌