心臟康復與二級預防-丁榮晶、胡大一

1、1心臟康復與二級預防心臟康復與二級預防循證醫(yī)學時代的到來和冠心病血運重建技術(shù)的發(fā)展，使冠心病患者的預后顯著改善，死亡率已呈下降趨勢。但在我國，心血管危險因素的流行趨勢仍然嚴峻，患病年輕化，心血管疾病發(fā)病率快速攀升，心血管疾病帶病生存人數(shù)不斷增加，這些患者不僅勞動能力下降，而且需更多醫(yī)療服務(wù)維護，給家庭和國家?guī)砭薮蠼?jīng)濟負擔和勞動力損失。如何使我國心血管疾病患者盡可能恢復正常生活和工作，使患者活得有尊嚴，避免心血管事件再發(fā)、反復住院和英年

2、早逝，更合理控制醫(yī)療費用，是臨床醫(yī)學目前最值得研究的話題之一。國外心血管疾病預防和控制經(jīng)驗可我們借鑒。20世紀30年代后期，美國結(jié)束了有史以來的最大經(jīng)濟危機，冠心病及其它心血管疾病開始在人群中“泛濫”開始了與心血管疾病的斗爭，到1980年代后期，美國冠心病死亡率較1960年代下降50%。人們逐漸認識到通過手術(shù)治療和藥物治療并不能有效持久改善心血管病患者預后，通過綜合干預改變患者的不良生活方式，幫助患者培養(yǎng)保持健康的行為習慣，控制心血管疾

3、病的危險因素，堅持循證藥物治療，可使患者生理、心理和社會功能恢復到最佳狀態(tài)，在延長患者的壽命同時顯著提高患者的生存質(zhì)量。這就是現(xiàn)代心臟康復的精髓。關(guān)于心臟康復的發(fā)展，西方國家積累了大量的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)，建立了很多康復模式。大量臨床研究證據(jù)顯示，心臟康復能夠延緩動脈粥樣硬化進程，降低再發(fā)冠狀動脈事件風險和反復住院率，降低醫(yī)療費用，延長健康壽命。歐洲心臟病學學會、美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會，均將心臟康復列為心血管疾病治療中最高級別I級推薦。國

4、內(nèi)心臟康復發(fā)展開始于上世紀80年代，但由于人們對心臟康復缺乏重視，而且心臟康復專業(yè)性強，流程相對復雜，存在一定操作風險，康復模式與肢體康復完全不同，經(jīng)過30年發(fā)展后，仍處于早期階段，心臟康復的發(fā)展明顯滯后于肢體康復，90%的醫(yī)院沒有開展心臟康復。而同期，日本、美國、歐洲各國都已認識到心臟康復對冠心病患者預后的重要價值，均將心臟康復納入醫(yī)療保險范疇，實現(xiàn)了三級醫(yī)院社區(qū)家庭的心臟康復體系。為了促進我國心臟康復工作開展，提高我國心血管防控水平

5、，本篇討論心臟康復發(fā)展歷史及演變、心臟康復內(nèi)容及模式以及我國心臟康復發(fā)展存在的問題等。第一章第一章心臟康復發(fā)展歷史及演變心臟康復發(fā)展歷史及演變一、心臟康復發(fā)展歷史一、心臟康復發(fā)展歷史最早的心臟康復主要針對急性心肌梗死的治療。1912年，美國Herrick醫(yī)生描述了急性心肌梗死的臨床特征，并制訂醫(yī)囑要求心肌梗死患者絕對臥床2個月，理由是避免體力活動導致心肌梗死后室壁瘤、心力衰竭、心臟破裂和心源性猝死。30年代后期，Mally醫(yī)生及其助手描

6、述了心肌梗死的病理學演變，指出冠狀動脈發(fā)生閉塞后心肌從最初缺血壞死到形成穩(wěn)定的瘢痕需6周時間，進一步強化了當時臨床盛行的心肌梗死后嚴格臥床68周的常規(guī)。臨床醫(yī)生普遍認為急性心肌梗死患者需日夜看護，任何動作都由護士幫助，避免患者自發(fā)用力及活動。長達半個世紀這種規(guī)定被大多數(shù)?？漆t(yī)生謹小慎微遵守。心肌梗死患者做任何費力的活動都受到長時間限制，甚至無限期延長，心肌梗死患者想恢復正常工作的機會非常渺茫。醫(yī)學的進步同人類社會的進步遵循同樣規(guī)律，需不

7、斷對已公認的問題提出挑戰(zhàn)，進行深入研究，并不斷修正。在心肌梗死長期臥床治療盛行的年代，少數(shù)醫(yī)生對上述認識提出了挑戰(zhàn)。20世紀30年代Redwood、Rosing和Epstein發(fā)現(xiàn)，延長臥床時間會導致體力減退、3廣泛應用，家庭康復計劃得以推廣，使低危患者可直接參與社區(qū)或家庭康復，即III期康復。目前心臟康復的標準模式包括：院內(nèi)I期康復、院外監(jiān)護下II期康復和社區(qū)家庭III期康復。（一）第I期(院內(nèi)康復期)為住院期的冠心病患者提供康復和預

8、防服務(wù)。本期康復目標是：縮短住院時間，促進日常生活能力及運動能力的恢復，增加患者自信心，減少心理痛苦，減少再住院；避免臥床帶來的不利影響（如運動耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥），提醒戒煙并為Ⅱ期康復提供全面完整的病情信息和準備。（二）第Ⅱ期（院外早期康復或門診康復期）一般在出院后1～6個月進行。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后2~5周常規(guī)進行。與第Ⅰ期康復不同，除患者評估、患者教育、日?；顒又笇Ш托睦?/p>

9、支持外，這期康復計劃增加了每周3~5次心電、血壓監(jiān)護下的中等強度運動，包括有氧代謝運動、抗阻運動及柔韌性訓練。每次持續(xù)30~90min，共3個月左右。推薦運動康復次數(shù)為36次，不低于25次。因目前我國冠心病患者住院時間控制在平均7d左右，因此I期康復時間有限，Ⅱ期康復為冠心病康復的核心階段，既是Ⅰ期康復的延續(xù)，也是Ⅲ期康復的基礎(chǔ)。（三）第Ⅲ期（院外長期康復）：也稱社區(qū)或家庭康復期為心血管事件1年后的院外患者提供預防和康復服務(wù)。是第Ⅱ期康

10、復的延續(xù)。這個時期，部分患者已恢復到可重新工作和恢復日常活動。為減少心肌梗死或其他心血管疾病風險，強化生活方式改變，進一步的運動康復是必要的。此期的關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習慣。運動的指導應因人而異，低?；颊叩倪\動康復無需醫(yī)學監(jiān)護，仍為中危或高?；颊叩倪\動康復中仍需醫(yī)學監(jiān)護。對患者的評估十分重要，低危患者及部分中?；颊呖蛇M入Ⅲ期康復，高?；颊呒安糠种形；颊邞D(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)康復。糾正危險因素和心理社會支持仍需繼續(xù)。雖然目前臨床

11、上仍在沿用標準的心臟康復程序：院內(nèi)I期康復、院外監(jiān)護下II期康復和社區(qū)家庭III期心臟康復。心臟疾病的社區(qū)和家庭康復已引起國際上的重視。一些學者認為多數(shù)心臟病患者可在社區(qū)水平得到良好康復。目前已積累的豐富資料證實，低?；颊咴谏鐓^(qū)和家庭康復運動安全有效。家庭康復的優(yōu)點是易操作，節(jié)省患者費用和時間，依從性好，缺點是對安全性有一定顧慮。目前研究顯示，只要認真選擇好適應證人群，安全性可得到保證。鑒于我國心臟康復發(fā)展處于起步階段，很多醫(yī)院沒有心臟

12、康復運動和監(jiān)護設(shè)備，為促進我國心臟康復的發(fā)展，家庭康復不失為一種值得借鑒的模式。值得提出的是，我國社區(qū)家庭康復模式還沒有規(guī)范的研究證據(jù)，國外的家庭康復計劃由護士定期到家中訪視，每46周到醫(yī)院由醫(yī)生做一次評估。而我國，大醫(yī)院的護士也沒有時間到家中訪視患者。社區(qū)醫(yī)生和護士有可能擔當起這個角色，但如何和大醫(yī)院協(xié)調(diào)，共同制定患者的康復處方，社區(qū)醫(yī)護人員如何接受培訓，是否需要康復師資質(zhì)，以及參加家庭康復人群的適應證，如何制定社區(qū)和家庭康復運動處方