腹瀉病兒科

1、小兒腹瀉病 infantile diarrhea,,目錄小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)腹瀉病總論分類(lèi)易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) （一） 口腔 口腔是消化道的起端，具有吸吮、吞咽、咀嚼、消化、味覺(jué)、感覺(jué)和語(yǔ)言等功能。 1. 易損傷和感染: 因新生兒及嬰幼兒口腔黏膜薄嫩，血管豐富，唾液腺不夠

2、發(fā)達(dá)，口腔黏膜干燥，因此易受損傷和局部感染。,,2. 生理性流涎：小兒唾液分泌至3-4個(gè)月時(shí)開(kāi)始增加，5-6個(gè)月時(shí)明顯增多，但口底淺，尚不能及時(shí)吞咽所分泌的全部唾液，因此常發(fā)生生理性流涎。 三個(gè)月內(nèi)小兒唾液分泌少，唾液中淀粉酶的量也低，至3-4個(gè)月時(shí)始達(dá)成人的1/3，故3個(gè)月以下小兒不宜喂淀粉類(lèi)食物。,（二）食管 食管長(zhǎng)度：新生兒 8-10cm 1歲 12cm

3、 5歲 16cm 學(xué)齡兒童 20-25cm 食管橫徑 嬰兒 0.6-0.8cm 幼兒 1cm 學(xué)齡兒童 1.2-1.5cm,1.胃食管反流：新生兒和嬰兒的食管呈漏斗狀，黏膜纖弱、腺體缺乏、彈力組織及肌層尚不發(fā)達(dá)，下食管擴(kuò)約肌發(fā)育不成熟，控制能力差，常發(fā)生胃食管反流。 2

4、.生理性溢乳：嬰兒吸奶時(shí)常吞咽過(guò)多的空氣，易發(fā)生溢乳。,（三） 胃 1. 位置：位于左季肋下，1歲內(nèi)呈水平位，1歲后呈垂直位。 因嬰兒胃平滑肌發(fā)育不完善，易擴(kuò)張； 呈水平位，賁門(mén)及胃底部肌張力低，而幽門(mén)括約肌發(fā)育較好，故易發(fā)生幽門(mén)痙攣，而出現(xiàn)嘔吐。,2. 容量：隨年齡增長(zhǎng)而漸增大。出生30-60ml，1-3個(gè)月90-150ml，1歲達(dá)250-300ml，5歲時(shí)700-850ml，成人約為2000

5、ml。吃奶后15分鐘幽門(mén)開(kāi)放可流出一部分入十二指腸，所以喂奶時(shí)可多出上述量。,3 .胃排空時(shí)間：與食物種類(lèi)有關(guān) 水：1.5-2h； 母乳：2-3h； 牛乳：3-4h，因牛乳蛋白含量較母乳高，解脂酶比母乳少，消化較慢。,,,,,,,,4. 胃液成分： 主要含有鹽酸、胃蛋白酶、凝乳酶、解脂酶，其中解脂酶作用較大，小兒胃酸度低，解脂酶活性較低，某些疾病常使胃酸度降低，酶活性降

6、低，易出現(xiàn)消化不良及腸道感染。,,（四）腸 1. 長(zhǎng)度：相對(duì)比成人長(zhǎng)，尤其小腸，一般為身長(zhǎng)的5-7倍,或?yàn)樽叩?0倍。 小腸 大腸 新生兒 ： 6 : 1 乳兒 5 ： 1 成人 4 ： 1,2.小腸吸收面積較大，腸壁較薄，血管豐富

7、，通透性強(qiáng)，所以吸收率高，有害物質(zhì)等可被吸收，加重中毒癥狀。 由于小腸較長(zhǎng)，腸系膜柔軟而較長(zhǎng)，活動(dòng)度大，升結(jié)腸與腹膜后壁固定差，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)和腸套疊。,,因小兒直腸較短，黏膜及黏膜下組織固定較差，易發(fā)生脫肛。 由于嬰幼兒大腦皮質(zhì)功能發(fā)育不完善，進(jìn)食時(shí)常引起胃-結(jié)腸反射，產(chǎn)生便意，大便次數(shù)比成人多。,（五）肝臟 1. 肝臟大?。?歲以內(nèi)相對(duì)較大，在肋下≯2cm，4歲時(shí)右肋下≯1cm。,2.

8、肝臟血管豐富，患某些傳染病、感染、缺氧、藥物中毒等，肝細(xì)胞發(fā)生腫脹、脂肪浸潤(rùn)、變性、壞死、纖維增生引起腫大，影響其正常功能。 3. 肝臟屏障功能： 能除掉從腸道來(lái)的有害物質(zhì)（因小腸的屏障功能較差）。,4. 分泌膽汁： 膽汁有： ①乳化脂肪； ②抑制細(xì)菌生長(zhǎng)； ③促進(jìn)脂溶性維生素的吸收的作用。 嬰兒時(shí)期膽汁分泌較少，故對(duì)脂肪的消化、吸收功能較差。,（六）胰腺 主要

9、分泌胰酶，胰液中有各種消化酶。 嬰幼兒時(shí)期胰腺液及其消化酶的分泌易受炎熱天氣和各種疾病的影響而被抑制，容易發(fā)生消化不良。,（七）腸道細(xì)菌 生后數(shù)小時(shí)細(xì)菌即進(jìn)入腸道。一般胃內(nèi)幾乎無(wú)菌，十二指腸及上部小腸也較少，而以結(jié)腸和直腸細(xì)菌較多。細(xì)菌能水解蛋白，皂化脂肪，分解糖。 母乳喂養(yǎng)兒腸道細(xì)菌以雙歧桿菌為主，人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)兒其大腸桿菌、嗜酸桿菌、雙歧桿菌及腸球菌所占比例幾乎相等。,正常腸道菌群對(duì)侵入腸

10、道的致病菌有一定的拮抗作用。嬰幼兒腸道正常菌群脆弱，易受許多外界因素影響而致菌群失調(diào)，引起消化功能紊亂。,（八）健康小兒糞便 1. 母乳喂養(yǎng)兒糞便：黃色或金黃色，或較稀薄，綠色，日2-4次； 2. 人工喂養(yǎng)兒糞便：淡黃色或灰黃色，多較干稠，日1-2次； 3.混合喂養(yǎng)兒糞便：母乳加牛乳加淀粉喂養(yǎng)兒其糞便量多、質(zhì)軟、暗褐色，有臭味，1-2次每日。,,腹 瀉 病Diarrhea,總論,概念：

11、是一組由多病原，多因素引起的以大便次 數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征， 是兒科常見(jiàn)病，臨床上主要表現(xiàn)為腹瀉和嘔吐， 嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。年齡：6個(gè)月~2歲 ＜1歲者約占50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性—秋末-春初， 細(xì)菌性—夏季，非感染性腹瀉 — 各季節(jié)。,分類(lèi)：,按病因分：感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：

12、急性：＜2周 遷延性：2周至2個(gè)月 慢性：＞2個(gè)月按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無(wú)脫 水及電解質(zhì)改變或全身癥狀。 重：腹瀉同時(shí)伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀。,▲ 消化系統(tǒng)發(fā)育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量變化較快。嬰幼兒水代謝旺盛，對(duì)缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂。嬰兒時(shí)期神

13、經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。,易感因素,▲嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育較快 所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸道負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。,易感因素,▲機(jī)體防御機(jī)能差： 1. 正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入；新生兒正常腸道菌群未建立，腸道菌群失調(diào)易感染。 2. 維生素K的合成有賴正常腸道菌群參入。,易感因素,▲人工喂養(yǎng)：比母乳喂養(yǎng)患兒腸道感染機(jī)會(huì)高10倍。 1.人乳中含體液因子、粒細(xì)胞

14、、溶菌酶等，有很強(qiáng)的抗腸道感染作用。 2.牛乳營(yíng)養(yǎng)成分的破壞（加熱）、易污染。,易感因素,病因,感染原因腸道內(nèi)感染、腸道外感染非感染原因,腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑,病因 感染因素：,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.,發(fā)

15、達(dá)國(guó)家,欠發(fā)達(dá)國(guó)家,引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布,病毒：寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起。病毒性腸炎主要病原為輪狀病毒(rotavirus)星狀病毒(astrovirus)杯狀病毒(calicivirus)科的諾如病毒屬(Norovirus) 如諾沃克病毒(Norwalk virus)、札如病毒屬(sapovirus)腸道病毒：包括柯薩奇病毒(coxsackis virus)、埃可病毒(echo vi

16、rus)、腸道腺病毒(enteric adenovirus)等，冠狀病毒(coronavirus)科的環(huán)曲病毒(torovirus)等。,5歲以下兒童死于輪狀病毒感染者（‰）,,0.0-0.1,,0.6-0.9,,1.0-1.9,,2.0-3.4,,0.2-0.5,,所有5歲以下死亡兒童中5% 是由于輪狀病毒感染,全球輪狀病毒感染狀況,,,,,1 : 293,1 : 60,1 : 5,1 : 1,危險(xiǎn)率,事件,Parashar e

17、t. al., Emerg Infect Dis, 2002,美國(guó)每年輪狀病毒感染狀況,Photo Credit : F.P. Williams, U.S. Environmental Protection Agency; Adapted from Parashar et al, Emerg Inft Dis 199814(4) 561–570,糞便中的輪狀病毒顆粒,細(xì)菌：致腹瀉大腸桿菌 致病性 enteropathoge

18、nic E. coli EPEC 產(chǎn)毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵襲性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC,真菌（ Fungi ）：白色念珠菌。原蟲(chóng)（ Prot

19、ozoa ）：藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng),空腸彎曲菌（ Campylobacter jejuni）耶爾森菌（ Yersinia enterocolitica）其他：沙門(mén)菌、鼠傷寒、變形桿菌、 銅綠假單胞、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等,腸道外感染：(癥狀性腹瀉） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時(shí)常有腹瀉癥狀。腸外感染引起腸功能紊亂病原菌直接感染腸道直腸局部激惹（如膀胱感染）大量應(yīng)用

20、抗生素引起腸道菌群失調(diào),抗生素相關(guān)性腹瀉（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD ）：,一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶的水平。長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。,飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過(guò)早喂淀粉和脂肪食物）。過(guò)敏性腹瀉：對(duì)牛奶或大豆過(guò)敏原發(fā)性或繼

21、發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。,非感染性因素：,氣候因素：冷-腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過(guò)多引起消化功能紊亂。,發(fā)病機(jī)制：pathogenesis,“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)。“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多?！皾B出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出?！澳c道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常。 不少腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生

22、的。,發(fā)病機(jī)制,1.感染性腹瀉： 1）病毒性腸炎 2）細(xì)菌性腸炎：腸毒素性腸炎 侵襲性腸炎2.非感染性腹瀉 主要由飲食不當(dāng)引起,1.滲透性腹瀉,即腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)，多見(jiàn)于病毒性腸炎。,發(fā)病機(jī)制--病毒感染,,病毒性腸炎發(fā)病機(jī)理,RV由11個(gè)基因片斷組成，分別編碼6個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和6

23、個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白，NSP4（非結(jié)構(gòu)蛋白4）與發(fā)病機(jī)制關(guān)系密切。,RV引起腹瀉的機(jī)制（研究進(jìn)展）,,NSP4是具有多種功能的液體分泌誘導(dǎo)劑。通過(guò)以下方式發(fā)揮作用：作用于固有層細(xì)胞，激活Cl－分泌和水的外流。 改變上皮細(xì)胞的完整性，從而影響細(xì)胞膜的通透性。 本身可能形成一個(gè)通道或是激活一種潛在的Ca2＋激活通道，導(dǎo)致分泌增加。 通過(guò)旁分泌效應(yīng)作用于未感染的細(xì)胞，擴(kuò)大了被感染的粘膜上皮細(xì)胞的感染效應(yīng)。 直接作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS），

24、類(lèi)似于霍亂毒素引起的腹瀉。,2.分泌性腹瀉,腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多，常見(jiàn)于產(chǎn)生各種腸毒素的細(xì)菌，如霍亂弧菌和產(chǎn)毒性大腸埃希菌,發(fā)病機(jī)制--腸毒素作用,水、鈉、氯向腸腔轉(zhuǎn)移,,腸液分泌?,,不耐熱（LT）,CAMP?,,耐熱（ST）,,鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶,GTP,,CGMP?,,,小腸液總量增加,,腹 瀉,ATP,,,激活,激活,腺苷酸環(huán)化酶,3.滲出性腹瀉,炎癥所致的大量滲出。見(jiàn)于各種侵襲性細(xì)菌感染，如志賀菌屬、侵襲性大腸埃希菌等,

25、發(fā)病機(jī)制--細(xì)菌直接侵襲作用,炎性變化明顯：,侵襲性細(xì)菌  直接侵襲腸粘膜和繁殖 炎癥改變 （充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出和潰瘍）  水和電解質(zhì)不能完全吸收  腹瀉 便中WBC, RBC大量增加 嚴(yán)重中毒癥狀 侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制,4.腸道功能異常性腹瀉,主要由飲食不當(dāng)引起,發(fā)病機(jī)制--非感染性腹瀉,飲食不當(dāng),飲食不當(dāng)引起腹瀉發(fā)生機(jī)理,臨床

26、表現(xiàn) Clinical Manifestation,按病程分類(lèi)： 急性腹瀉：連續(xù)病程＜2 周遷延性腹瀉：2周至2個(gè)月慢性腹瀉：＞2個(gè)月,根據(jù)腹瀉的嚴(yán)重程度： 輕型腹瀉 重型腹瀉,輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致。 消化道癥狀：腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸。嘔吐少見(jiàn)，腹痛輕微。便檢有大量脂肪球。全身中毒癥狀：無(wú)。脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無(wú)。,重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水、電

27、解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 消化道癥狀：腹瀉加重，有時(shí)可有粘液血樣便，嘔吐明顯，常有厭食，惡心，腹痛和腹脹。全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安, 意識(shí)朦朧，甚至昏迷、休克。明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。,脫水 Dehydration,由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水。由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性

28、質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。,嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）,,脫水程度及表現(xiàn),輕度 中度 重度 失水量 ＜50ml/kg 50～100ml/kg 100～120ml/kg （占體重） ＜ 5%

29、 5%～10% ＞10% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白

30、 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干燥、彈性極差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚

31、 淚少 無(wú)淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無(wú) 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克,,,,根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：等滲性脫水：Isotonic Dehydrati

32、on常見(jiàn)急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。 水和鈉等比例丟失。 特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)變化。,1,低滲性脫水：Hypotonic Dehydration 常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良患兒伴腹瀉 失Na＋>失水，血Na＋ <130 mmol/L； 特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；,2,高滲性脫水：Hypertonic Dehyd

33、ration 常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失Na+150mmol/L 特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥狀較輕；,3,代謝性酸中毒：Metabolic Acidosis,原因： 腹瀉時(shí)丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡不足，腸吸收不良?脂肪分解過(guò)多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧?無(wú)氧酵解增多?大量乳酸堆積脫水?腎血流量減少?腎排酸能力下降?酸性代謝產(chǎn)物堆積,低鉀血癥：

34、Hypokalcemia,血清K+<3.5mmol/L 。 原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進(jìn)食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時(shí)仍排鉀,低鈣和低鎂血癥,正常血清 Ca2+ 2.2~2.7mmol/L (9~11mg/dl) Mg2+ 0.8~1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+﹤1.75mmol/L (7mg/dl) ? 低鈣血癥 Mg2

35、+﹤0.6mmol/L (1.5mg/dl) ? 低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒,低鈣和低鎂血癥,脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少,脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時(shí)離子鈣增多,,幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的 臨床特點(diǎn),1、輪狀病毒腸炎：Rotavirus Enteritis 病原體：人類(lèi)輪狀病毒（HR

36、V) 發(fā)病季節(jié)：秋冬、春初寒冷季節(jié)多見(jiàn)。發(fā)病年齡：多見(jiàn)于6個(gè)月~2歲嬰幼兒。 癥狀：潛伏期1-3天； 起病急； 常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀； 嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)； 全身感染中毒癥狀較輕。,大便性狀：稀水或蛋花湯樣，無(wú)腥臭味，可帶少

37、 量粘液 脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電 解質(zhì)紊亂。 并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、 心肌受累等。 預(yù)后：自限性疾病，病程3～8天。病毒抗原檢測(cè)：感染后1~3天即有病毒從大便排

38、 出，最長(zhǎng)可達(dá)6天，可檢測(cè)出病毒抗 原。,2、諾如病毒性腸炎 病原體：諾如病毒 發(fā)病季節(jié)：全年均可發(fā)病，冬季爆發(fā)，以11月~來(lái)年2月較多；多見(jiàn)于機(jī)體機(jī)構(gòu) 潛伏期：12~36小時(shí) 癥狀：腹痛、嘔吐、腹瀉，可有發(fā)熱等全身癥狀及呼吸道癥狀?？擅撍半娊赓|(zhì)紊亂。 大便性狀：為稀便或水樣便，量中等。 便檢無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。 伴隨癥

39、狀：病重者體溫較高、乏力、頭痛、肌痛等 預(yù)后：自限性疾病，12-72小時(shí),3、產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季； 癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無(wú)明顯全 身感染中毒癥狀； 大便：水樣或蛋花樣，無(wú)粘液膿血，有腥臭味，鏡檢無(wú)白細(xì)胞； 脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊 亂； 預(yù)后：自限性疾病，自然病程 3~7 天

40、。,4、 侵襲性大腸桿菌引起的腸炎： 可引起細(xì)菌性痢疾類(lèi)似的癥狀 通常急性起病，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱、意識(shí)改變，甚至感染性休克。糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。,（1）空腸彎曲菌腸炎： 常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴(yán)重小腸結(jié)腸炎、敗血癥、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎

41、和心包炎等；可能與格林—巴利（吉蘭-巴雷）綜合征有關(guān)。,（2）耶爾森菌小腸結(jié)腸炎： 多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似；也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎。,（3）鼠傷寒沙門(mén)菌小腸結(jié)腸炎： 胃腸炎型和敗血癥型： (1)胃腸炎型：約占80%左右，以發(fā)熱、腹瀉為主要癥狀，熱型常不規(guī)則，平均持續(xù)7-14天。腹瀉多頑固、難治，每日大便5-15次，大便初為稀水便，然后成粘液便、膿血便、血水

42、樣便，均有腥臭味。常伴有脫水、酸中毒。腹脹較常見(jiàn)。嚴(yán)重者并發(fā)壞死性小腸炎，有時(shí)發(fā)生腸穿孔。還可并發(fā)肝脾腫大與中毒性肝炎。,(2)敗血癥型： 多見(jiàn)于新生兒，常引起暴發(fā)流行。占4-5%。中毒癥狀重，熱度高，熱程長(zhǎng)。表現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、驚厥、昏迷。常見(jiàn)充血性皮疹。敗血癥可單獨(dú)發(fā)生，也可與胃腸型并發(fā)。此型易合并休克、DIC與腦水腫。 可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便。,5、出血性大腸桿菌腸炎： 主要有三大臨床特征：

43、 （1）特發(fā)性、痙攣性腹痛 （2）血性糞便（血水便或膿血便）有特殊臭味。 （3）低熱或無(wú)熱 本病有自限性，自然病程5-7天。 個(gè)別病例可伴有溶血尿毒綜合征和血栓性血小板減少性紫癜。,6.抗生素相關(guān)性腸炎 （1）、金黃色葡萄球菌腸炎： （1）很少原發(fā)，多繼發(fā)于長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣 譜抗生素者；,,（2）臨床表現(xiàn)： ①嘔吐、腹瀉、大便呈暗綠色或海水樣， 帶有黏

44、液，有腥臭味，次數(shù)頻繁； ②全身中毒癥狀重：多伴有發(fā)熱、 休克、脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂。,（3）大便鏡檢（涂片檢菌）：可見(jiàn)偽膜、膿球和革蘭氏陽(yáng)性球菌，大便培養(yǎng)有葡萄球菌生長(zhǎng)，凝固酶陽(yáng)性。,（2）、假膜性小腸結(jié)腸炎： （1）由難辨梭狀芽胞桿菌引起； （2）除萬(wàn)古霉素和腸道外用的氨基糖甙類(lèi)抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)； （3）可在用藥1周內(nèi)或停藥4-6周發(fā)病或手術(shù)后5-20天；,

45、（4）大便每日數(shù)次，重癥頻瀉，黃綠色水樣便，或水樣粘液便，少數(shù)為血便，有偽膜排出，可伴有脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂； （5）可伴有痙攣性腹痛，有時(shí)有壓痛和反跳痛，（需與急腹癥鑒別）、腹脹和全身中毒癥狀，甚至發(fā)生休克； （6）大便厭氧菌等培養(yǎng)可確診。,（3）真菌性腸炎 多為白色念珠菌所致。2歲以下嬰兒多見(jiàn)。常并發(fā)于其它感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時(shí)。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，黃色稀

46、便，泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。,不同病原腹瀉病臨床特點(diǎn),遷延性和慢性腹瀉 病因： 1、飲食調(diào)節(jié)不良→腸功能紊亂 2、腸道感染未控制 3、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素造成腸道菌群失調(diào) 4、限制飲食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成饑餓性腹瀉,5、巨細(xì)胞病毒感染 6、營(yíng)養(yǎng)不良 7、全身和消化道局部免疫功能低下 8、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過(guò)敏，酶缺陷。 以急性腹瀉

47、未徹底治療或治療不當(dāng)遷延不愈最為常見(jiàn)。 人工喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高。,營(yíng)養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高，其原因?yàn)椋?胃粘膜萎縮，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障 作用明顯減弱，使細(xì)菌和酵母菌大量繁殖。 腸粘膜變薄、絨毛萎縮、變性，細(xì)胞脫落增加，雙糖酶活性降低，吸收面積減少，引起各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良。,小腸上段細(xì)菌顯著增多，厭氧菌和酵母菌過(guò)度繁殖，對(duì)膽酸的降解作用使游離膽酸濃度增高，損害小腸細(xì)胞、阻礙脂肪微粒形成。 腸動(dòng)力的改變

48、。 長(zhǎng)期濫用抗生素引起腸道菌群失調(diào)。 免疫功能缺陷，增加了對(duì)病原的易感性，同時(shí)降低了對(duì)食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance)。,營(yíng)養(yǎng)不良,腹瀉,,,如果腹瀉 + 營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡率是正常營(yíng)養(yǎng)兒童的： 4 倍,臨床診斷：根據(jù)病程：根據(jù)病情：實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：病毒?正?；蚪档停?xì)菌?升高便常規(guī)、便培養(yǎng)電解質(zhì)、血?dú)猓篘a+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ CO2-CP或B

49、E病毒分離、病毒抗體檢測(cè),診斷 Diagnosis,返回主菜單,診斷不困難根據(jù)發(fā)病季節(jié)、年齡、病史、臨床表現(xiàn)、大便的性狀及實(shí)驗(yàn)室檢查,判斷 感染性 非感染性,判斷脫水程度性質(zhì),判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂,鑒別診斷,1.大便無(wú)或偶見(jiàn)白細(xì)胞者： 生理性腹瀉：多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒常伴有濕疹除腹瀉外，食欲好，生長(zhǎng)發(fā)育不受限添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常近年發(fā)現(xiàn)是乳糖不

50、耐受的一種特殊類(lèi)型,導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾?。?如乳糖酶缺乏、失氯性腹瀉、過(guò)敏性腹瀉等。,2.大便有較多的白細(xì)胞者： 細(xì)菌性痢疾：流行病學(xué)特點(diǎn)便培養(yǎng)—痢疾桿菌生長(zhǎng),阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣便便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體,壞死性腸炎：臨床癥狀：高熱，中毒癥狀較嚴(yán)重，腹痛、腹脹，頻繁嘔吐；大便特點(diǎn)：病初黃色稀便或蛋花湯樣?暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈局限性充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣。,治療

51、 Treatment,原則： 調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥,預(yù)防脫水 糾正脫水繼續(xù)飲食 合理用藥,原 則：,不同時(shí)期的腹瀉病治療重點(diǎn)各有側(cè)重,飲食療法：目的是防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生不限制飲水母乳喂養(yǎng)兒，可減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時(shí)間人工喂養(yǎng)兒，可將牛奶稀釋或喝脫脂奶、米湯病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺乏?可喂不含乳糖的食品，豆類(lèi)，發(fā)酵奶，去乳糖配方奶粉,合理用藥,抗

52、生素治療：病毒性腸炎—不需抗生素治療細(xì)菌性腸炎—特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，針對(duì)病原經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物，再根據(jù)大便培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)節(jié)。伴有明顯全身中毒癥狀，不能用脫水解釋者，應(yīng)選用抗生素微生態(tài)制劑—調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群,黏膜保護(hù)劑：吸附病原體和毒素，增強(qiáng)黏膜屏障作用。常用蒙脫石散。止吐藥物—嗎叮啉、西沙必利。非感染性因素引起的腹瀉，應(yīng)用助消化性藥物。一般不用止瀉劑，止瀉劑如洛哌丁醇、鴉片叮等，因?yàn)橛幸种莆改c動(dòng)力，

53、可增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對(duì)感染性腹瀉有時(shí)是很危險(xiǎn)的。補(bǔ)鋅治療：可縮短病程。,● 抗腸分泌藥物： 消旋卡多曲（杜拉寶） 適用于水樣便。分泌性腹瀉，可選用抗分泌藥。,杜拉寶全新的抗腹瀉機(jī)制： 杜拉寶入血→水解為→拮抗腸道腦啡肽酶→腸道腦啡肽活性增強(qiáng)→激活胃腸道內(nèi)δ-阿片類(lèi)受體→降低cAMP在粘膜的水平→抑制水、電解質(zhì)的過(guò)渡分泌→快速止瀉。,糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡： 1）口

54、服補(bǔ)液：用于腹瀉時(shí)預(yù)防及糾正 輕、中度脫水。常用口服補(bǔ)液鹽：輕度50ml/Kg，中度100ml/Kg。,2）靜脈補(bǔ)液： 第1天補(bǔ)液總量:包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)丟失量和生理需要量。 第2天及以后的補(bǔ)液：補(bǔ)充繼續(xù)丟失量和生理需要量。繼續(xù)丟失量按“丟多少補(bǔ)多少、隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)”的原則。,急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療；6個(gè)月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg；6個(gè)月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg；療

55、程10-14天；元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg 葡萄糖酸鋅140mg,治療---補(bǔ)鋅治療,腹瀉補(bǔ)鋅,鋅對(duì)小兒腸結(jié)構(gòu)與功能有重要作用,缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮,腸道雙糖酶活性下降。補(bǔ)鋅能加速腸黏膜再生,增加刷狀緣酶水平腹瀉時(shí)鋅大量丟失。腹瀉導(dǎo)致血漿鋅濃度的降低與腹瀉的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。腹瀉和鋅缺乏之間形成了惡性循環(huán),腹瀉補(bǔ)鋅,鋅的作用在不同年齡或營(yíng)養(yǎng)狀況患兒間無(wú)明顯差異。不同鋅制劑如硫酸鋅、醋酸鋅或葡萄

56、糖酸鋅療效相同。專家們作出的結(jié)論是：補(bǔ)鋅能明顯減輕腹瀉的嚴(yán)重性和腹瀉病程，并在以后2-3個(gè)月減少腹瀉的發(fā)生,所有腹瀉病人在腹瀉開(kāi)始后都要補(bǔ)鋅。,腹瀉補(bǔ)鋅,鋅可能的作用機(jī)制：1、鋅離子可以減少NO的生成，從而減少NO對(duì)細(xì)胞的損傷，保護(hù)腸粘膜。2、通過(guò)降低胃腸激素分泌，降低小腸上皮細(xì)胞cGMP濃度，促進(jìn)鈉離子與氯離子的吸收。3、鋅可能與腸滲透壓、腸粘膜酶的功能、加強(qiáng)局部腸道免疫，抑制細(xì)菌繁殖和早期清除腸道細(xì)菌有關(guān),護(hù)理,消毒隔離，避

57、免感染性腹瀉的傳播勤換尿布：預(yù)防上行性尿路感染 尿布皮炎仔細(xì)觀察： 腹瀉次數(shù)、尿量、水的補(bǔ)充嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入水量，控制不同階段的輸液速度嘔吐的管理 腹脹的管理,遷延性腹瀉和慢性腹瀉的治療 1、積極尋找引起病程遷延的病因,針對(duì)病因進(jìn)行治療，避免頑固的菌群失調(diào)。 2、預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。,3、營(yíng)養(yǎng)治療,（1）調(diào)整飲食：應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。人工喂養(yǎng)兒應(yīng)調(diào)整飲食，小于6個(gè)月嬰幼兒用奶加等量米

58、湯或水稀釋，或用發(fā)酵奶，也可用奶-谷類(lèi)混合物，每天6次，以保證足夠熱卡。大于6個(gè)月的嬰兒可用已習(xí)慣的平常飲食。,（2）雙糖不耐受患兒治療宜采用去雙糖飲 食，如采用豆?jié){或去乳糖配方奶粉。 （3）過(guò)敏性腹瀉：如為蛋白質(zhì)過(guò)敏，應(yīng)改用其他飲食或水解蛋白配方飲食。 （4）要素飲食：是腸黏膜受損傷患兒最理想的飲食，系由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組合而成。 （5）支持療

59、法：如輸血漿、丙球、全血、靜脈高營(yíng)養(yǎng)。,4、藥物治療,（1）抗生素治療：僅用于分離出特異病原的感染患兒，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用。 （2）給予助消化藥物：如胃蛋白酶、胰酶、多酶片。 （3）補(bǔ)充微量元素和維生素：如鋅、鐵、煙酸、維生素A及B族維生素，有助于腸黏膜的修復(fù)。 （4）應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸黏膜保護(hù)劑。,5、中醫(yī)辨證論治：有良好的療效，并可配合中藥、推拿、捏脊和磁療等。 6、液體療法 （1）防

60、止低血糖： （2）補(bǔ)液時(shí)要注意補(bǔ)鉀 （3）遷延性腹瀉多為低滲性脫水，一般給2/3張液。 （4）營(yíng)養(yǎng)不良補(bǔ)液量要減少計(jì)算量的1/3。,預(yù) 防,1、合理喂養(yǎng) 2、合理用藥 3、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣 4、氣候變化時(shí)，避免過(guò)熱或過(guò)涼 5、感染性腹瀉要積極治療，做好消毒隔離，防止交叉感染 6、避免長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素 7、輪狀病毒疫苗接種,復(fù)習(xí)題：1、腹瀉的病因？2、腹瀉的發(fā)病