兒科補(bǔ)液及腹瀉病

1、小兒補(bǔ)液與腹瀉病,,,兒科一區(qū) 張有侃,主要內(nèi)容,,補(bǔ)液總量 補(bǔ)液種類(lèi)補(bǔ)液速度補(bǔ)液途徑氯化鉀的用法補(bǔ)堿、補(bǔ)鈉,步驟,定量--累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量定性--Na定速--輸液速度、何為合適？觀察指標(biāo)？注意K+、HCO3-、Ca、Mg,補(bǔ)液量,脫水的評(píng)估 脫水分輕、中、重三度。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉患兒脫水評(píng)價(jià)不能估計(jì)過(guò)重，肥胖癥患兒則不能估計(jì)過(guò)輕。,病人體征：二干、二少、二凹、二差、一多,,,輕度 脫

2、水失水占體重（5%）皮膚、唇粘膜稍干，眼眶、前囟稍凹陷，有眼淚，尿量稍減少，皮膚彈性尚可，精神稍差，周?chē)h(huán)正常。,,中度 脫水失水占體重（5~10%）皮膚蒼白干燥，唇干較明顯 ，眼眶、前囟較明顯凹 陷，哭淚少，尿量明顯減少，皮膚彈性較差，精神萎靡或煩躁不安，周?chē)h(huán)：肢體稍涼。,,重度 脫水失水占體重（大于10%）唇極干燥，眼窩、前囟深陷，無(wú)淚，極少尿或無(wú)尿，皮膚彈性極差，重病容，極度萎靡，凝視，淡漠、昏睡甚至昏迷皮膚發(fā)灰或花

3、紋，血壓低或休克。,,脫水的臨床分度,補(bǔ)液量及速度,總補(bǔ)液量按脫水程度而定，輕度90～120ml/kg.d，中度120～150ml/kg.d，重度150～180ml/kg.d。補(bǔ)充累積損失量：輕度30-50ml/kg，中度50～100ml/kg，重度100 ～120ml/kg，8-12h內(nèi)補(bǔ)完，8-10ml/kg.h。重度失水先擴(kuò)容，20ml/kg2:1液，30-60min內(nèi)滴完，再評(píng)估循環(huán)。繼續(xù)損失量：10-40ml/kg，1/3

4、-1/2張，與生理需要量12-16h補(bǔ)充,5ml/kg.h。,脫水性質(zhì),按失水、失鈉的比例脫水分為等滲、高滲和低滲性脫水。 等滲性脫水血清鈉130~150mmol/L。 低滲性脫水血清納150mmol/L。,補(bǔ)液張力,等滲性脫水予1/2張低滲性脫水予2/3張高滲性脫水予1/3張含鈉液，判斷有困難時(shí)先用1/2張含鈉液。,關(guān)于等滲液與等張液（一）,血漿滲透壓分為膠體滲透壓及晶體滲透壓1、膠體滲透壓：由白蛋白維持血管內(nèi)

5、外的水平衡（A：血漿蛋白不能透過(guò)毛細(xì)血管壁，B：血漿外的組織液中蛋白質(zhì)很少，所以血漿的膠體滲透壓高于組織液）,關(guān)于等滲液與等張液（二）,2、晶體滲透壓:由電解質(zhì)維持細(xì)胞內(nèi)外的水平衡。A：由于血漿和組織液中的晶體物質(zhì)絕大部分不易透過(guò)細(xì)胞膜，B:血漿中的晶體物質(zhì)與組織液中的濃度幾乎相等，所以血漿及組織液的晶體滲透壓基本相等。,關(guān)于等滲液與等張液（三）,等滲液 定義:各種溶液中滲透壓與血漿滲透壓相等的為等滲液（如0.9%NaCL），正常的血

6、漿滲透壓（晶體）為313mOsm/kgH2O，紅細(xì)胞在其中不會(huì)發(fā)生溶血。,關(guān)于等滲液與等張液（四）,等張液不是所有的等滲液都能保證紅細(xì)胞不發(fā)生溶血，能使懸浮于其中的紅細(xì)胞保持正常體積和形狀的鹽溶液，稱(chēng)為等張液。如NaCL：不能自由通過(guò)細(xì)胞膜，0.9%NaCL既是等張液，又是等滲液，尿素：能自由通過(guò)細(xì)胞膜，1.9%尿素雖是等滲液，不是等張液,液體張力計(jì)算,等張液：0.9%NS，1.4%NaHCO3GS,10%NS,5%NaHCO3的

7、張力？,GS無(wú)張力，10%NaCl為11.1張， 5%NaHCO3為3.5張,2：3：1液，4：3：2液張力？,張力=10%/0.9% *10%NaClml數(shù)+5%/1.4%*5%Sodaml數(shù)GS+10%NaCl+5%Sodaml數(shù),種類(lèi) 張力 GS 10%NaCl 5%SB NS GS 1.4%SB 2:1

8、 等張 100 6 (66) 9(34) 65 - 35 2:3:1 1/2張 100 3(33) 5(17) 33 50 17 4:3:2 2/3張 100 4(44) 7(23) 45 33

9、 22 1:1 1/2張 100 4.5 0 50 50 - 1:2 1/3張 100 3 0 35 65 -

10、1:4 1/5張 100 2 0 20 80 - 2:6:1 1/3張 100 2(22) 3(11) 22 67 11,--------------------------------------------------------0-,

11、————————————————————————————————————,————————————————————————————————————,選擇題一,,下列哪組液體是1/2張液A：2：3：1SOL------------------------B：4：3：2SOL------------------------C：1：1液-------------------------------D：5%葡萄糖100ml+5%蘇打14

12、ml,1/2 2/3 1/2 1/2,低滲性脫水的補(bǔ)鈉治療,17mmol Na為1gNaCl，先補(bǔ)一半(130-Na+)*KG*0.6÷17÷2*10=10%NaClml數(shù)。(130-Na+)*Kg*0.6*6.5÷2=0.9%NaClml數(shù)。,6.5？(130-Na+)*KG*0.6÷17*10*11÷2=0.9%NaClml數(shù)。

13、 10*11÷17=6.5,代謝性酸中毒,酸中毒 表現(xiàn)精神萎靡，唇櫻桃紅色，呼吸增快或深長(zhǎng)。根據(jù)血[HCO3] 可將酸中毒分為： 輕度（18~13mmol/L） 中度（13~9mmol/L） 重度（<9mmol/L）表現(xiàn)為呼吸深而有力，口唇蒼白或紫紺，惡心，嘔吐，心率增快，煩躁不安進(jìn)而昏睡、昏迷。,補(bǔ)堿--pH<7.30時(shí),無(wú)血?dú)夥治鼋Y(jié)果時(shí)，按1.

14、4%碳酸氫鈉3ml/kg可提高HCO3-1mmol/l計(jì)算，先提高血漿HCO3-5mmol/l(5%SB1ml/kg可提高HCO3-1mmol/l)所需補(bǔ)堿mmol數(shù)=BE負(fù)值x0.3xKg5%NaHCO31ml=0.6mmol5%NaHCO3的ml數(shù)=(-BE)*KG*0.5*1/21/2為何？碳酸氫鈉實(shí)際補(bǔ)液方法？,,5%NaHCO3需配成等張液補(bǔ)充快速計(jì)算方法：GS的量為5%SB的2.5倍,1張=等張液ml/總液體量，則

15、等張液ml=總液體量，已知5%SB為3.5張，設(shè)其液體量為X，GS量為Y，則3.5X=X+Y，所以Y=2.5X，即GSml=2.5倍5%SB的ml數(shù)。,選擇題二,PH=7.3，BE-B -9mmol/l，體重8kg，如何補(bǔ)堿？A：5%碳酸氫鈉18ml直接靜滴B：葡萄糖液100ml+ 5%碳酸氫鈉18mlC：葡萄糖液45ml+ 5%碳酸氫鈉18mlD：葡萄糖液90ml+ 5%碳酸氫鈉36ml,,,√,低鉀血癥,低血鉀 ：K+＜3.

16、5mmol/l，表現(xiàn)肌張力減低，心音低鈍，腹脹，腸鳴音減少或消失，膝反射低鈍或消失，心電圖見(jiàn)U波。 注意：酸中毒時(shí)，由于細(xì)胞膜內(nèi)外H+與K +的交換，可使血?dú)庵锈涬x子濃度在正常范圍，故若過(guò)度補(bǔ)堿，而同時(shí)未補(bǔ)充氯化鉀時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重的低鉀血癥。,低鉀血癥，有尿或來(lái)院前6h內(nèi)有尿即應(yīng)補(bǔ)充,每日生理需要量：1-2ml/kg的10%KCL輕度低鉀：補(bǔ)2ml/kg的10%KCL 中度低鉀：補(bǔ)2-3ml/kg的10%KCL 重度低鉀：補(bǔ)3-4m

17、l/kg的10%KCL原則：能口服則口服，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀濃度≤0.3%，中心靜脈補(bǔ)充可≤ 0.6%，每小時(shí)<0.3mmol/kg.h，補(bǔ)鉀時(shí)間不宜短于8小時(shí)，(成人每日補(bǔ)鉀總量﹤8g,補(bǔ)鉀速度﹤80滴/min,)兒童按10%KCL0.15ml/kg.h速度補(bǔ)充，即K+0.2mmol/kg.h,最大10%KCL0.22ml/kg.h補(bǔ)鉀一般持續(xù)4～6日，嚴(yán)重缺鉀者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。,選擇題三,患兒大便稀爛3天，病初有嘔吐，現(xiàn)嘔吐緩解，

18、入院前6小時(shí)未解小便，查PH3.0, BE-B -10mmol/l, K+3.1mmol/l，10kg如何補(bǔ)鉀？A：10%KCL總量1-2ml/kg.dB：能口服，則口服C：補(bǔ)充2:3:1液250ml時(shí)加入10%kcl7.5mlD：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,特殊情況的補(bǔ)液,靜脈補(bǔ)液原則是先快后慢，先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，先晶后膠。肺炎合并腹瀉宜減少1/3補(bǔ)液量，張力宜稍低，速度宜稍慢；心功能不全更應(yīng)注意重度營(yíng)養(yǎng)不良合并腹瀉減少1/3量，張力宜稍

19、高，因易低血糖，可以用10%GS，及時(shí)補(bǔ)充或復(fù)查K、Mg、Ca,補(bǔ)液后的觀察,補(bǔ)液后3-4h應(yīng)有尿，6h脫水征應(yīng)有所改善尿量多仍失水→液體張力低尿量少雙眼浮腫→液體張力高煩躁、脈搏快、呼吸困難→心衰軟弱無(wú)力、腹脹→低血鉀高滲性脫水每24小時(shí)血鈉下降小于10mmol/L,以免腦水腫,實(shí)例,1歲，解水樣便3天。查體：HR156bpm，R32bpm，wt10kg，嗜睡，刺痛睜眼，眼窩、前囟明顯凹陷，皮膚大理石花紋，手足冰涼，毛細(xì)血管

20、再充盈時(shí)間4秒。脈搏細(xì)弱。心律齊。肺部無(wú)啰音。腹部稍凹陷，腸鳴音3次/分。,首先應(yīng)該怎么處理？,失水程度？----重度：200ml 2:1液 30min內(nèi)快速滴完，然后評(píng)價(jià)循環(huán)狀況（心率、脈搏、花紋、神志、CRT），必要時(shí)再擴(kuò)容一次,5%GS 200ml10%NaCl 12ml5%SB 18ml,,ivdrip 30-60min內(nèi)完成,快速評(píng)估，簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)病史，口頭下達(dá)醫(yī)囑（或小紙條）,搶救同時(shí)不忘交

21、待病情，注意技巧,,擴(kuò)容后心率140bpm,花紋消失，CRT2秒，脈搏有力，開(kāi)始哭鬧,接下來(lái)怎么補(bǔ)液？如何補(bǔ)？,定量：100x10-200=800ml定性：2:3:1液 定速：8-12h,800/10=80ml/h,,5%GS 250ml10%NaCl 8ml5%SB 12ml,,ivdrip 20-30gtt/min,觀察尿量，注意結(jié)果追蹤回報(bào)，隨時(shí)調(diào)整治療措施：補(bǔ)鉀？補(bǔ)堿？張力？...,,血?dú)夥?/p>

22、析、電解質(zhì)回報(bào)--如何調(diào)整？,pH7.20,AB8mmol/L,BE- 23.5mmol/L, SB8mmol/L,PaO292mmHg,PaCO332mmHgK+2.7mmol/L ，Na+ 123mmol/L,,GS 500ml10%NaCl 20ml10% KCl 15ml 5% SB 35ml,,ivdrip 80ml/h=27gtt/min,隨