監(jiān)護儀工程師培訓(xùn)

1、監(jiān)護儀的基本原理和維修,,,第一部分 監(jiān)護儀的基本結(jié)構(gòu)和臨床應(yīng)用第二部分 監(jiān)護儀的監(jiān)測原理和方法第三部分 監(jiān)護儀的常見故障及維修方法,第一部分,監(jiān)護儀的基本結(jié)構(gòu)和臨床應(yīng)用,1 監(jiān)護儀的基本結(jié)構(gòu),,,,1.1 電源板電源板基本功能: 開關(guān)機控制、充電電壓、記錄儀供電、風(fēng)扇和背光管供電。220V 交流電在經(jīng)過濾波、整流、高頻功率轉(zhuǎn)換后, 輸出17. 6V 直流電壓。該電壓供給電池充電電路、12V 升降壓變換器、5V 降壓變

2、換器電壓,及記錄儀用的DC/ DC 電源模塊。17. 6V 輸出供電優(yōu)先于電池供電。電池充電基本功能是在輸入電壓10～17V 范圍內(nèi)變化時提供12V 輸出的穩(wěn)定直流輸出。該輸出同時提供給電風(fēng)扇和背光板。具有過壓、過流保護功能。,1.2 主控板包括CPU/ 存貯器、顯示電路、網(wǎng)絡(luò)電路和I/ O 接口幾個部分。CPU 工作時鐘32MHz Flash 存貯器DRAM 動態(tài)存貯器I/ O 接口：心電/ 呼吸/

3、體溫板、N IB P Spo2、按鍵板、記錄儀模塊蜂鳴器 VGA 顯示器： 800 ×600 的分辯率,,1.3 按鍵板按鍵板具有按鍵輸入、旋鈕輸入、聲音輸出、報警燈輸出、以及電源控制與請求等功能。CPU 單片機 聲音及報警控制聲音包括心跳/ 脈膊聲、按鍵/ 旋鈕聲、導(dǎo)聯(lián)脫落提示聲和報警聲。報警燈用紅色、黃色燈分別表示一、二、三級報警。,,1.4 記錄儀模塊記錄儀模塊包括熱敏頭、電路板兩部分, 實

4、現(xiàn)熱敏頭的控制、狀態(tài)查詢以及主CPU 的數(shù)據(jù)通訊?？刂瓢ㄋ阶呒埡拓Q直方向打印,所查詢的狀態(tài)包括紙的有無、熱敏頭的抬起落下、熱敏頭溫度過熱與否等。,,1.5 心電/ 呼吸/ 體溫模塊1.6 無創(chuàng)血壓(NIBP) 模塊1.7 血氧飽和度(SpO2) 模塊 血氧板包含CPU/ 存儲器、光電驅(qū)動、A/ D 轉(zhuǎn)換、信號處理電路和電源電路等部分。,,1.8接口電路接口電路提供了病人和前置放大器的物理連接，其他信號采集電路在隔

5、離電路的前端。它也包括了ESD,除顫防護和電刀防護。所有導(dǎo)聯(lián)都被電流限制器所保護。D27，D25,D24，被用用在限制除顫電壓及電壓在160V左右，標(biāo)定電流2.5A，1K歐姆，1W，標(biāo)準(zhǔn)心電電纜。RC網(wǎng)絡(luò)提供了進一步的電壓和電流限制，多路復(fù)合器有它自己的過壓保護電路。呼吸電路具有電流抑制保護功能溫度傳感器也具有電流抑制保護功能血氧傳感器具有獨立的接口,2. 監(jiān)護儀的臨床應(yīng)用,監(jiān)護儀是能夠?qū)θ梭w重要的生理參數(shù)、生化指標(biāo)有選擇地進行

6、提取或連續(xù)的監(jiān)測，并且具有存儲、顯示、分析和控制功能，對超出設(shè)定范圍的參數(shù)發(fā)出報警的系統(tǒng)。 監(jiān)護儀是經(jīng)典的醫(yī)療設(shè)備, 它可實時了解患者的生命狀態(tài), 是危重患者救治所必須的儀器.,監(jiān)護器應(yīng)用范圍廣：各類監(jiān)護室、急診室、手術(shù)室、術(shù)后觀察室、 導(dǎo)管室、CT室、內(nèi)鏡檢查室等，任何有危重患者的地方都需要監(jiān)護設(shè)備。,OR,ICU,NICU,ECG\RESP\TEMP測量（心電\呼吸\體溫）血氧飽和度測量（SpO2）無創(chuàng)血壓測量（NIBP）

7、有創(chuàng)血壓測量（IBP）心排量測量（CO）呼末二氧化碳測量（CO2）麻醉氣體濃度測量（AG）,,血氧飽和度的定義： 臨床醫(yī)學(xué)認為血氧飽和度(SaO2)是指血液與氧結(jié)合的程度。從分級的概念出發(fā), 血氧飽和度(SaO2)是指氧化血紅蛋白(HbO2) 占血紅蛋白總量[包括血紅蛋白(Hb)，一氧化碳血紅蛋白(COHb)，高鐵血紅蛋白(MetHb)和HbO2]的百分比通常情況下,人體血液中COHb 和MetHb 的含量極少, 血氧

8、飽和度(SaO2)可以近似為HbO2 占(Hb+HbO2)總量的百分比 SaO2=HbO2/(Hb+HbO2)×100%,第二部分,監(jiān)護儀的檢測原理和方法,1.ECG1.1 心電圖ECG定義：心臟的竇房結(jié)發(fā)出的一次興奮，按一定的途徑和時程，依次傳向心房和心室，引起整個心臟的興奮。因此，每個心功周期中，心臟各部分興奮過程中出現(xiàn)的電變化的方向、途徑、次序和時間都有一定的規(guī)律。這種生物電變化通過心

9、臟周圍的導(dǎo)電組織和體液反映到身體表面上來，使身體各部位在每一心動周期中也都發(fā)生著有規(guī)律的電位變化。把測量電極放置在人體表面的一定部位，記錄出來的心臟電變化曲線即為臨床常規(guī)心電圖(ECG)。心電圖反映心臟興奮的產(chǎn)：生、傳導(dǎo)和恢復(fù)過程“的生物電變化。,,,,,,,,心率計算方法R波檢測采樣率心率計算公式,,為采樣頻率，其中，index1,index2,分別為第一和第二個R波對應(yīng)數(shù)據(jù)點,1.2 ECG導(dǎo)聯(lián)定義：對描記的心

10、電圖的電極位置和引線與放大器的連接方式有嚴格的統(tǒng)一規(guī)定，這種電極組和其聯(lián)接到放大器的方式稱為心電導(dǎo)聯(lián)。標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)：I、II、III加壓標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR、aVL、aVF胸部導(dǎo)聯(lián)：V1-V6標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)特點是能比較廣泛地反映出心臟的大概情況，如后壁心肌梗塞、心律失常等，符合臨床診斷習(xí)慣。,心電各導(dǎo)聯(lián)的形成,,各肢體導(dǎo)聯(lián)位置,美標(biāo)接法,歐標(biāo)接法,,監(jiān)護儀導(dǎo)聯(lián)線電極的顏色標(biāo)識有AHA（美國心臟協(xié)會）和IEC（國際電工委員會）

11、兩個標(biāo)準(zhǔn)。,,胸前導(dǎo)聯(lián),V1：胸骨右緣第四肋間V2：胸骨左緣第四肋間V3：V2及V4之中點V4：左鎖骨中線與第五肋間相交處V5：左腋前線與V4同一水平線相交處V6：左腋中線與V4同一水平線,監(jiān)護儀常用導(dǎo)聯(lián),監(jiān)護12導(dǎo)聯(lián)心電圖,標(biāo)準(zhǔn)5導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護,特點：與傳統(tǒng)12導(dǎo)心電圖相符要求：各導(dǎo)聯(lián)位置放置準(zhǔn)確,只能得到7導(dǎo)心電圖患者感覺較為舒適較少干擾其他臨床檢查減少運動干擾，但臨近關(guān)節(jié)的電極干擾仍不可避免,T,P,基點ISOR

12、-78 ms,ST測量點R+109 ms,S,Q,ST段監(jiān)護,,心電檢查注意事項 1）心電電纜與主機連接時，必須對應(yīng)電纜接口與設(shè)備面板接口吻合，防止接口損壞（注：一些設(shè)備的接口比較脆弱，容易損壞）。 2）根據(jù)需要，打開濾波功能。 3）注意地線的連接。 4）使用過期的或重復(fù)使用一次性電極片 5）安置電極片部位皮膚要清潔，電極與皮膚接觸良好。。,,6）檢測心電時，盡量避開病人所佩戴的手表、手鏈等首飾，避免電極接觸金屬引起干擾。

13、 7）心電監(jiān)護期間向患者交代注意事項, 手臂不要活動太多。部分患者可出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢,應(yīng)及時更換電有安放部位,囑患者不要抓撓,以免對心電示波產(chǎn)生干擾。 8) 不同的監(jiān)護設(shè)備抗干擾能力不同，應(yīng)盡量避開電刀、電凝器、吸引器等設(shè)備對心電的干擾,,ECG電路前置放大器；放大器；濾波；R波檢測起搏器檢測,,心電放大電路又分為心電前置放大級、心電主放通道一和心電主放通道二。心電前置放大級包括信號緩沖電路、導(dǎo)聯(lián)脫落檢測電路。來自人

14、體的心電信號經(jīng)信號緩沖電路的緩沖一路去導(dǎo)聯(lián)脫落檢測電路進行導(dǎo)聯(lián)脫落判斷, 一路送入心電主放通道一和二, 在單片機控制下放大、濾波后得到兩通道心電信號, 心電主放通道一中還包括起搏脈沖檢測電路, 檢測心電信號中疊加的起搏脈沖信號。,方法：導(dǎo)聯(lián)——電位差的變化——電信號放大——光藕——處理器(算法)電路功能： 導(dǎo)聯(lián)脫落電路； 起搏器檢測電路；,,2.1 無創(chuàng)血壓測量方法2.2.1 血壓測量技術(shù)發(fā)展簡歷有

15、創(chuàng)血壓1628 年生理學(xué)家W·Harrey 創(chuàng)立了血液循環(huán)理論1733 年英國牧師Reverend Stephen Hales 玻璃導(dǎo)管術(shù)1856 年Farivce人體動脈血壓的直接測量研究1950年血壓測量技術(shù)應(yīng)用于臨床無創(chuàng)血壓1875年開始無創(chuàng)血壓測量研究1896年VonRecklinghausen示波法測量技術(shù)1905年Korotkof柯氏音,,2.2.2 無創(chuàng)血壓測量技術(shù)柯氏音聽診法

16、---例如：水銀血壓計測量收縮壓和舒張壓,進 而計算平均壓振蕩示波法---監(jiān)護儀（電子血壓計） 通過肢體動脈血管壁振動引起袖帶壓力微小 變化，測得脈動振動波形，振幅最大處測量 出平均壓，進而計算出收縮壓和舒張壓,,振蕩示波法分類：波形特征法:通過識別血壓波形在收縮壓和舒張壓處的波形變化特征來判別血壓值。幅度系數(shù)法：通過識別與確定收縮壓、舒張壓與平均壓之間的內(nèi)在關(guān)系來判定血

17、壓值。波形特征法 二階導(dǎo)數(shù) 拐點,,,幅度系數(shù)法也分為比例系數(shù)法和S判別法。 S判別法是：首先確定血壓波幅的最大值A(chǔ)(MP),然后對最大值所在的脈搏波進行積分并除以波動周期得到B(SP) ,波動幅度A(SP)時的袖套壓力值被判定為收縮壓。而舒張壓對應(yīng)波動幅度C(DP)是由最大值A(chǔ)(MP)與A(SP)的差值得到。幅度系數(shù)法：是用壓力波幅的最大值與收縮壓和舒張壓的比例關(guān)系來

18、判定的,即(SP)/(MP) =λ1 ,(DP)/(MP)=λ2，λ1取值在0.3～0.75之間, λ2 取值在0.45 ～ 0.90之間。,,雙管路和單管路的區(qū)別單管路：一根管路既充放氣又測量脈動，測量時容易受氣體湍流和紊流的影響。雙管路：一根管路充放氣，另一根管路專用來測脈動，測量時避免氣體湍流和紊流的影響。,,NIPB電路PWM脈寬調(diào)制電路當(dāng)電磁閥完全關(guān)閉時時，無電壓產(chǎn)生。當(dāng)PWM的占空比由0至100時，電磁閥平穩(wěn)地由完

19、全閉合至完全打開。,過壓保護 泵和閥由NPPVEN控制，泵和閥的開關(guān)信號由壓力水平檢測放大電路產(chǎn)生；成人模式330mmHg，新生兒模式165mmHg；,,NIBP檢測的原理框圖NIBP測量系統(tǒng)由CPU、充氣泵、電磁氣閥、充氣袖袋、壓力傳感器、放大電路、過壓保護電路、數(shù)據(jù)采集電路等構(gòu)成。,,控制閥V2,三通閥V1,壓力傳感器壓力傳感器PS1和PS2轉(zhuǎn)換氣體壓力水平： 0.33 volts at 0 mmHg to 4 vol

20、ts at 300 mmHg.傳感器PS1用作第一袖帶壓力測量，傳感器PS2被用作后備壓力測量。當(dāng)過壓報警顯示時，兩個傳感器一起工作，當(dāng)壓力信號一致時，控制安全閥打開，同時停止打氣。,,無創(chuàng)血壓(NIBP)檢測注意事項 1)無創(chuàng)血壓的監(jiān)護過程中，應(yīng)盡量保證一個良好的測試條件，同時還要注意袖帶尺寸的選擇、安放的位置（袖帶于心臟水平）及捆綁的松緊程度。 2) 無創(chuàng)血壓檢測的影響因素要選擇合適的測量袖帶和測量模式；袖

21、帶不能綁在太厚的衣服上（尤其是棉毛衣服）進行測量；測量部位應(yīng)該于心臟保持水平；袖套松緊應(yīng)合適；測量過程中手臂不可有擠壓、放松袖套的動作； 3)  心率低于40bpm(心搏/分)和高于240bpm(心搏/分)時不能測量。 4) 嚴重高血壓：收縮壓超過270mmHg,不能完全阻斷血流，袖帶可能持續(xù)充氣，量不出血壓。 5) 心律失常：如病人顯示為心律失常而導(dǎo)致不規(guī)則的心搏，測量將不可靠甚至

22、不能進行，測壓時間也會延長。,3.1 血氧飽和度測量方法3.1.1 血氧飽和度測量方法發(fā)展簡歷1932年，Nicolai和Kramer 脈搏血氧飽和度測量儀。1935年，Matthes 第一個雙波長的耳部血氧測量探頭1942年，MilliKan 加溫的耳部探頭的脈搏血氧飽和度1949年，Wood 將耳部的血液擠走以獲得絕對零點 精度1964年，Shaw 八波長的自身調(diào)整的耳部血氧計 體積1972年，日本

23、人Aoyagi 紅光和紅外光 商業(yè)應(yīng)用 1974年，日本人青柳卓雄 第一臺脈搏血氧飽和度1982年， Nellcor公司的 N-100 90年代后，雙波長的各種血氧計,3.1.2 血氧飽和度的無損測量方法泰勒級數(shù)法模型基于蒙特卡羅的多元回歸法近紅外光譜法氧指數(shù)法,雙波長的血氧飽和度測量原理無損傷血氧飽和度測量是基于動脈血液對光的吸收隨動脈搏動而變化的原理來進行測量的。氧合血紅蛋白和非氧合血紅蛋白對不同波長的入

24、射光有著不同的吸收率。當(dāng)用兩種特定波長的恒定光λ1、λ2照手指時,運用Lambert-Bear法則并根據(jù)氧飽和度的定義可推出動脈血氧飽和度的近似公式為： SPO2＝ａ＋ｂＱ 式中：Ｑ為兩種波長的吸光度變化之比；ａ、ｂ為常數(shù)，與儀器傳感器結(jié)構(gòu)、測量條件有關(guān)。一般選擇入射光波長為660ｎｍ和940ｎｍ,Hb和HbO2的吸光系數(shù)曲線,三、血氧飽和度的算法Lambert-Beer定律,通過組織

25、透射光強度為: (1)E1,C1分別是動脈血液中HbO2的吸光系數(shù)和濃度E2,C2分別是HbR的吸光系數(shù)和濃度.L是動脈血液的光路長度F是皮膚,肌肉、指角和靜脈血液等其它組織的吸光率,,動脈血液吸光度的變化:,當(dāng)波長

26、λ=805nm時,E2=E1=E,(6)式簡化為:,Hb和HbO2的吸光系數(shù)曲線,只要測定兩路透射光最大光強Imax和I’max以及由于脈搏搏動而引起透射光強最大變化量ΔImax和ΔI’max,代入上式就可計算出動脈血液的血氧飽和度。為了增大檢測靈敏度,要求B盡可能小,可λ′=650nm,此時E’1,E’2的差值最大,,光電驅(qū)動電路在單片機的控制下產(chǎn)生驅(qū)動電流, 用于驅(qū)動血氧傳感器中的發(fā)生的光電信號,經(jīng)差分放大電路放大、程控增益放大,后

27、經(jīng)過偏置放大電路將交流部分放大得到采樣信號, 經(jīng)A/D 轉(zhuǎn)換電路轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號,送給CPU。,,血氧飽和度檢測注意事項 1)  在測量過程中，病人肢體被測部位出現(xiàn)劇烈運動時，將會影響信號的提取。 2)    傳感器安置時，探頭線應(yīng)該置于手背。 3)  不能連續(xù)長時間監(jiān)測同一部位。長時間監(jiān)護同一部位，會導(dǎo)致這一部位末稍循環(huán)差，從而影像測量的準(zhǔn)確度。 4

28、)    指甲過長，涂抹指甲油影響信號檢測。 5)    強光環(huán)境對信號的干擾。 6)    休克病人，皮膚溫度過低。 7) 在同側(cè)手臂測量血壓時，影響脈沖,導(dǎo)致測量困難。 8) 注意一些血氧電纜接口精細，安裝時需小心謹慎。 9) 檢測時應(yīng)根據(jù)被檢設(shè)備的血氧模塊選擇相應(yīng)的血氧檢測曲線,,SpO2 探頭為測量傳

29、感器,內(nèi)置二個發(fā)光二極管和一個光電池元件。二個發(fā)光二極管用一定波長的紅光(660nm) 和紅外光(940nm) 二極管。它們按一定的時序交替點亮。當(dāng)指尖的毛細血管隨著心臟的泵血反復(fù)充血時, 發(fā)光二極管的光線經(jīng)血管和組織吸收后而投射到光電池上, 光電池可感應(yīng)到隨脈膊血變化的光強, 其形式為變化的電信號。兩種光線信號的直流和交流成分之比對應(yīng)血液中氧含量。通過測量脈搏波的波峰和波谷的吸光度來計算SpO2 得出正確的血氧值。,4.

30、1 呼吸檢測的原理和方法定義：呼吸指機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程，稱為呼吸。從大氣攝取新陳代謝所需要的O2，排出CO2，是維持機體新陳代謝和其它功能活動所必須的基本生理過程之一。 呼吸頻率即呼吸率。是病人在單位時間內(nèi)呼吸的次數(shù),,呼吸的測量方法阻抗法（監(jiān)護儀常用方法）：原理：根據(jù)人體呼吸時肺阻抗的變化而設(shè)計的。在監(jiān)護中呼吸阻抗電極與心電電極合用，檢測導(dǎo)聯(lián)為I或II導(dǎo)聯(lián)氣體法：原理：根據(jù)人體呼吸時CO2

31、的變化來設(shè)計，一般集成在氣體檢測模塊中溫度法：原理：根據(jù)人體呼吸時鼻孔氣體溫度的變化來設(shè)計，使用較少,呼吸測量的阻抗法胸腔內(nèi)部的肺由一層潮濕的胸內(nèi)膜所包裹，這層胸內(nèi)膜在呼吸過程中使肺部容易運動而起到潤滑的作用。當(dāng)肺膨脹或收縮時，根據(jù)胸腔內(nèi)空氣的流動或改變，測出胸部電阻抗的變化。當(dāng)病人吸氣和呼氣時呼吸波形顯示出了放置在人體皮膚上的兩個電極間的電阻抗的改變。,呼吸測量基于阻抗法原理,當(dāng)人體呼吸時胸發(fā)生起伏變化, 相當(dāng)于

32、RL 和LL 間的阻抗變化, 把通過心電電極RL 和LL 的高頻信號變成調(diào)制高頻信號。來自人體的胸阻抗變化信號經(jīng)呼吸電路前級調(diào)制, 送入后級解調(diào)、放大、濾波,得到呼吸波信號。,,呼吸模式：腹式呼吸、胸式呼吸腹式呼吸：膈肌收縮下移時，腹腔內(nèi)的器官因受壓迫而使腹辟突出，膈肌舒張時，腹腔內(nèi)臟恢復(fù)原位。膈肌收縮引起的呼吸運動伴以腹壁的起伏，這種呼吸稱腹式呼吸。胸式呼吸：由肋間肌舒縮使肋骨和胸骨運動所產(chǎn)生的呼吸運動，稱為胸式呼吸。,,原

33、理通過選擇心電導(dǎo)聯(lián) I 或?qū)?lián) II 識別胸電阻抗值的變化，當(dāng)監(jiān)測呼吸時，所選的心電導(dǎo)聯(lián)處出現(xiàn)小的交流信號,臨床應(yīng)用顯示呼吸波形識別呼吸率窒息報警,,呼吸檢測注意事項 1) 正確放置電極，使阻抗變化的檢測達到最優(yōu)化。 2) 電極和皮膚接觸良好可保證好的信號采集消除外界干擾。病人的移動、骨骼、器官、起博器的活動以及ESU的電磁干擾都會影響呼吸信號。對于活動的病人不推薦進行呼吸監(jiān)護，因為會產(chǎn)生錯誤報警。 運動干擾?；颊呱眢w

34、的運動會導(dǎo)致電極接觸不良。 3) 如出現(xiàn)窒息報警時，檢查心電導(dǎo)聯(lián)有無脫落，若無脫落，請工程部門來檢查。,RESP電路高頻的交流信號注入人體。100KHz，4V的峰值方波信號由振蕩器產(chǎn)生。這個信號經(jīng)過電阻分壓，產(chǎn)生了42微安的峰值電流，通過導(dǎo)聯(lián)RA和LA注入人體。AC交流電壓通過這些導(dǎo)聯(lián)及人體呼吸后得到的信號被調(diào)制，并反饋至多路復(fù)合器。多路復(fù)合器同步進行同步檢測。直流部分濾除0.1Hz的信號，并保持低頻呼吸信號，進一步放大。

35、信號被送至線性光耦多路復(fù)合器。,,,,,,5.1 有創(chuàng)壓檢測的原理和方法有創(chuàng)血壓測量是使血液壓力直接作用于測量儀器的傳感器，測其血流的壓力。這種方法要借助外科手術(shù)進行局部切割把傳感器送入體內(nèi)或者利用導(dǎo)管將血流的壓力引入外部傳感器。這種方法的優(yōu)點是能夠連續(xù)、準(zhǔn)確地測量任意部位（動脈、靜脈、毛細血管）的血壓的變化波形。但其缺點也很明顯：對人體有損，有賴于無菌處理，安全可靠性要求高。目前有創(chuàng)血壓測量主要應(yīng)用于手術(shù)室、SICU及

36、ICU的重癥患者身上，適用條件為各種重癥休克，低血壓病人（低于50mmHg），如嚴重心肌梗死和心力衰竭；體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；低溫麻醉和控制性降壓；呼吸衰竭；重危病人接受復(fù)雜大手術(shù)。,5.2 有創(chuàng)血壓傳感器結(jié)構(gòu)框圖1）流量控制器：2種工作狀態(tài)，在準(zhǔn)備階段，可快速沖刷管內(nèi)氣泡。在正常工作時，它可保持流體低速注入病人血管。2）傳感器芯片：壓力信號測量裝置，通過采集血液壓力，并將壓力信號轉(zhuǎn)換為電信號。3）三通：控制液體的流動方向，

37、和壓力傳感器校零。3個功能：排空氣，校零和血液取樣。,5.3外周動脈血壓監(jiān)測,首選部位：腕動脈嬰幼兒：臍動脈常用：ICU和外科,,5.4 動脈測壓的禁忌癥Allen試驗陽性高凝狀態(tài)出血傾向或抗凝治療期間該動脈是某肢體或部位唯一的血液供應(yīng)來源時，不得在此部位行長時間的動脈內(nèi)插管,,5.5 中心靜脈壓定義：右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的血壓影響因素：心臟射血能力、靜脈回心血量正常范圍：4-12cmH2O臨床意義：代表循環(huán)血量多少

38、及回心途徑的通暢程度臨床應(yīng)用：多用于休克、心衰病人,5.6 正常壓力值,PA(肺動脈)25/9/15,LV左室120/5/10,AO(主動脈）120/80/95,PCW肺毛壓11/12/9,LA10/12/8,RA6/5/3,RV25/0/4,,5.7 主要壓力波形,,5.8 有創(chuàng)血壓的臨床應(yīng)用將傳感器放置在水平于左心房高度；調(diào)整傳感器上的三通閥-關(guān)閉患者端通路；撥至對大氣開通位置；操作監(jiān)護儀進行校零；關(guān)閉

39、三通對大氣打開的一端；打開至患者血液通路。此時，壓力波形會實時描記在屏幕上，數(shù)值顯示于窗口中。,5.9 血壓監(jiān)測時的主注意事項壓力管道連接正確保證管道通暢（管道中無血栓塊或其他異物堵塞；導(dǎo)管尖端不能貼壁；導(dǎo)管不能打折、繞彎；三通閥門方向正確； ）管道系統(tǒng)密閉，不能泄漏（回血）（包括壓力換能器）管道中不能有氣泡壓力換能器及電纜聯(lián)接頭的金屬部位不能沾水（不能用消毒液浸泡的方式消毒）導(dǎo)管測壓孔位置放置正確（到位，不貼壁，不打折，

40、穩(wěn)定）不要忘記校零點,,6.1 心排出量的相關(guān)定義心排出量=心搏量×心率心排出量：4-8L/min心臟指數(shù):2.6—4.0L/min/m2心搏量：60-70ml臨床意義心衰、血容量過多,,6.2 心排量的測量方法有創(chuàng)：CO（漂浮導(dǎo)管）PICCO（脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排測量技術(shù) pulse contour cardiac output, PiCCO) 以心排量與主動脈壓力曲線的收縮面積成正比，而與順

41、應(yīng)性和系統(tǒng)阻力成反比為依據(jù)測量CO，即Vs=As/Z(Vs：每搏量ml，As：主動脈壓力波形收縮面積mmHg，Z為系統(tǒng)血管阻力）相對無創(chuàng)：FICK 無創(chuàng)：阻抗法,,溫度稀釋法：根據(jù)指示劑稀釋原理，一定時間內(nèi)被血液所稀釋的指示劑量（M），等于該時間內(nèi)血管內(nèi)血流量（Q）與指示劑濃度（C）的乘積。即M=Q×C。以冷鹽水為指示劑，通過近端孔注入右心室，隨即流入右心室與其中血液混合，低溫血液流動至肺動脈，經(jīng)導(dǎo)管頂端

42、的熱敏電阻，產(chǎn)生一系列的電位變化，輸至監(jiān)護儀繪制其溫度曲線，計算心排量。,,漂浮導(dǎo)管的構(gòu)造、功能和連接肺動脈腔－測量PAP、PAWP；抽取混合靜脈血右心房腔－測量RAP；注射冰水測量CO氣囊－插送肺動脈導(dǎo)管漂浮到肺動脈；充氣時測量PAWP熱敏電阻－測量CO；監(jiān)測中心體溫,RAP (right atrium pressure) 右房壓PAP (pulmonary artery pressure)

43、 肺動脈壓PAWP (pulmonary artery wedge pressure)肺動脈楔壓ABP (arterial blood pressure)動脈血壓CO (cardiac output) 心排出量CI (cardiac index) 心排指數(shù)SV (stroke volume ) 每搏量SI (stroke index ) 每搏指數(shù)SV

44、R (systemic vascular resistance)體循環(huán)阻力PVR (pulmonary vascular resistance)肺循環(huán)阻力,名稱與縮寫,測量、計算與正常值項目 符號 正常值 單位右房壓 RAP (直接測量) 2－8 mmHg肺動脈壓 PAP (直接測量) 15－30/4－12(9－18)mmHg肺動脈楔壓

45、 PAWP (直接測量)6－12 mmHg動脈血壓 ABP (直接測量)130－100/90－60 mmHg平均動脈 ABPm((SBP－DBP)/3＋DBP) mmHg 心排出量 CO (直接測量)3.0－7.0L/min,,漂浮導(dǎo)管的插送途徑頸內(nèi)靜脈股靜脈鎖骨下靜脈鎖骨上靜脈腋靜脈,,漂浮導(dǎo)管有創(chuàng)頸部切口鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管置入心臟

46、導(dǎo)管置入肺動脈,,,0-4°C,影響因素：溫度、劑量、時間、呼吸周期,,CO 傳感器連接,操作方法插入漂浮導(dǎo)管——右心房——肺動脈——導(dǎo)管前端有溫度傳感器——經(jīng)導(dǎo)管向右心房注入冷生理鹽水——溶液和血液混合后發(fā)生溫度變化——分別測出指示劑在右心房和肺動脈的溫差和傳導(dǎo)時間心排血量計算描記——時間溫度線的面積——計算心排血量及其他血液動力學(xué)指標(biāo)連續(xù)測量3次，取平均值,出血胸腔積液氣胸導(dǎo)管打結(jié)氣囊破裂感染肺梗塞肺

47、動脈穿孔肺血栓形成心律失常心臟內(nèi)損傷……,漂浮導(dǎo)管并發(fā)癥,心排量測量的阻抗法生物阻抗法測定CO 的基本原理是生物體容積變化時引起的電阻抗變化。心臟射血時血管容積變化相應(yīng)地引起阻抗變化,容積增大時阻抗變小,反之亦然。因此,可利用阻抗改變反映血管容積的變化,再根據(jù)血管容積的變化計算出每搏輸出量(SV) ,SV 與心率的乘積即為CO。,4對電極貼在病人身上以高頻電流作用于胸部,然后檢出心動周期中微小阻抗變化,經(jīng)微積分處理

48、得到dz/dt波, 即為心室射血速率測量基礎(chǔ)阻抗 血液流量的變化導(dǎo)致阻抗的變化技術(shù)關(guān)鍵點數(shù)字信號處理DISQ 數(shù)字阻抗信號計量技術(shù)Z-Marc 阻抗調(diào)節(jié)主動脈順應(yīng)性算法, 計算每搏輸出量臨床驗證－同有創(chuàng)心排的相關(guān)性要好,,阻抗法血流動力血參數(shù),流量,左室搏出功 /指數(shù)(SV / SI)心排量 /心臟指數(shù)(CO / CI)外周循環(huán)阻力/指數(shù)(SVR / SVRI)收縮速率(STR)射血前期(PEP)左

49、室射血時間(LVET)速率指數(shù)(VI)加速指數(shù)(ACI)胸部體液容量(TFC),阻力,胸液量,心率平均動脈壓加速指數(shù)速率指數(shù)胸部體液容量射血前期左室射血期,射血容量 /指數(shù)心排量 /心臟指數(shù)外周循環(huán)阻力/指數(shù)左室搏出功 /指數(shù)收縮速率輸氧指數(shù),阻抗法測心排參數(shù),,影響CO測量的因素病人本身CO太低測量技術(shù)有問題　　位置不到位：如心臟擴大的病人，漂浮導(dǎo)管　

50、 在右心室內(nèi)打圈　　注射速度太慢：從肺血流到肺動脈時間延長　 溫差減小，會測不到CO　　鹽水和血流溫差太小：測不到CO解決：調(diào)整位置；加大注射鹽水的容量；　　 降低鹽水的溫度；注射速度加快,,7.體溫定義：人和高等動物集體都具有一定的溫度，這就是體溫體溫是機體進行新陳代謝和正常生命活動的必要條件表層體溫是人體的外周組織即表層,包括皮膚、皮下組織和肌肉

51、等的溫度稱為表層溫度皮溫與局部血流量有密切關(guān)系凡是影響皮膚血管舒縮的因素（如環(huán)境溫度變化或精神緊張等）都能改變皮溫寒冷皮膚血管收縮，血流量減少，皮溫隨之降低，體熱散失減少；反之，炎熱皮膚血管舒張，血流量增加，皮溫上升，體熱散失增加。,,正常中心體溫在37±0.4攝氏度左右體溫是重要的生命指征之一。通常機體的產(chǎn)熱和散熱是動態(tài)平衡的。產(chǎn)熱：通過細胞代謝的方式進行基礎(chǔ)代謝率肌肉活動交感神經(jīng)張力升高激素分泌增多

52、接受外來的熱量,散熱可表現(xiàn)為以下四個生理現(xiàn)象輻射傳導(dǎo)對流蒸發(fā),,體溫監(jiān)測臨床應(yīng)用在圍術(shù)期特別在麻醉狀態(tài)下，某些患者應(yīng)考慮進行體溫監(jiān)測，以便根據(jù)情況及時采取措施 在低溫麻醉和體外循環(huán)下手術(shù)時，則體溫監(jiān)測更是不可缺少的監(jiān)測項目 連續(xù)、無創(chuàng)性測量體溫，無波形顯示 多個部位的體溫同時測量,,體溫監(jiān)測體溫是指機體深部的平均溫度血液的溫度可以代表重要器官溫度的平均值。測量方式：口腔溫度、直腸溫度和體表溫度測量原理：

53、熱敏電阻法（監(jiān)護儀常用）采用負溫度系數(shù)的熱敏電阻（溫度傳感器），熱敏電阻的阻抗值隨溫度的變化而變化從而獲得體溫測量紅外測溫（專用體溫計）,,影響體溫測量的因素環(huán)境溫度的影響：最佳24—25度，相對濕度40-50%用藥的影響：強鎮(zhèn)靜藥、興奮劑手術(shù)中操作的影響 　　皮膚裸露，酒精消毒 　　胸腹大手術(shù)和體腔大面積暴露 　　 靜脈輸血或大量輸液 　　腹腔沖洗液溫度低其他因素：　　 如本身疾病

54、：敗血癥、甲亢、破傷風(fēng)、輸血反應(yīng)等。,,體溫測量的種類體表溫度（體表探頭）：　表層的溫度，它直接受外界溫度的影響深層溫度（中心溫度，腔內(nèi)探頭）　機體深部的溫度，它相對穩(wěn)定而均勻，受外界　溫度影響較小溫差：　中心溫度和體表溫度的差值　用于低溫麻醉手術(shù)監(jiān)測，重癥休克病人病情監(jiān)護　小兒溫箱保溫控制，體外循環(huán)心臟手術(shù),,體溫溫度監(jiān)測部位和優(yōu)缺點口腔溫度：簡便易行，受進食和過度通氣影響，不適于麻醉、昏迷

55、 病人鼻腔溫度：測溫好，可反應(yīng)腦溫，迅速反應(yīng)體溫易受氣流影響，有鼻腔損傷的可能食道溫度：近似中心溫度，體外循環(huán)期間，能迅速反應(yīng)心臟大血管 血溫變化，反應(yīng)中心血流和心肌溫度，易受探頭位置深淺、氣流溫度影響腋窩溫度：傳統(tǒng)部位，也可適用不合作和昏迷病人腋溫+0.55度，相當(dāng)于直腸溫度，測量部位要保持干燥，要壓緊10分鐘,,5 直腸溫度：和中心體溫相差1℃，受糞便，腹腔沖洗，膀胱沖洗影響，但低溫或

56、體外循環(huán)體溫變化，肛溫反應(yīng)慢深度：成人6cm 小兒 2—3cm6 鼓膜溫度：需要特殊設(shè)備，有損傷的可能7 肌肉溫度：少用，適用于監(jiān)測惡性高熱8 中心血流溫度：中心體溫用肺動脈漂浮導(dǎo)管9 心肌溫度：針形探頭置入右心室心肌內(nèi)，連續(xù)監(jiān)測，是體外循環(huán)心 肌保護的重要指標(biāo),,,第三部分,監(jiān)護儀的常見故障及維修,,故障分類臨床類故障工程類故障日常維護檢測和校準(zhǔn),,3.1

57、臨床類故障案例1： ECG 有基線, 沒有波形, 也沒有數(shù)值檢查方法：1）導(dǎo)聯(lián)設(shè)置 2）導(dǎo)聯(lián)線和電極片案例2：ECG 有波形，但無數(shù)值檢查方法：心率設(shè)置案例3：測不出血壓值,在NIBP參數(shù)區(qū)提示“壓力超范圍”檢查方法：監(jiān)護儀工作模式設(shè)置,,案例4： 心電波形干擾大， 波形不規(guī)格， 不標(biāo)準(zhǔn)。檢查方法：1） 自信號輸入端的干擾 2） 工作模式案例5：提示血壓泵漏氣或“空氣壓力錯”報警檢查

58、方法：1） 袖帶和管路漏氣 2） 泵是否工作 3） 管路中斷,,案例6 呼吸信號太弱 故障現(xiàn)象： 屏幕顯示的呼吸波形太弱， 觀察不便。 檢查方法： 檢查心電電極片是否放置正確， 電極片質(zhì)量如何以及人體接觸電極片的部位是否清洗干凈。 排除方法： 清洗干凈人體接觸電極片的部位， 正確貼放質(zhì)量良好的電極片。,3.2 工程類故障案例1：開機時CHARGE 燈亮, 但屏幕無顯示 故障

59、分析：開機觀察無自檢聲, 風(fēng)扇轉(zhuǎn),說明有12V 電壓；測量背光管12V電壓，若有，則多為背光管老化，若無，則進一步測量：逆變器。監(jiān)護儀電源故障：電源管理芯片uc3845、功率管TOP223、AC-DC模塊、DC-DC模塊,,案例2：NIBP 無法充氣故障分析：1)泵2）檢查血壓模塊信號線, 血壓模塊通過一根6 芯信號線與轉(zhuǎn)接板相連, 其中兩根為連通的信號線, 兩根為串口通信信號線( TX 和RX) , 通過轉(zhuǎn)接板連到主

60、控板, 剩下兩根為兩路+12V一路電源通過電路板上的集成穩(wěn)壓器LM2940 ( U6) 產(chǎn)生+5V 電源, 作為整個系統(tǒng)的工作電源, 另一路電源供給充氣電動機和放氣閥, 測量充氣電動機無12V 供給。3）按鈕開關(guān),,案例3：NIBP 測量時間長故障分析：1)漏氣2）電磁閥控制,,案例4：“鍵盤初始化錯誤”, 鍵盤各按鍵均不能正常使用。,故障分析本鍵盤采用單片機AT89C2051 控制,在上電過程中, 其復(fù)位端RST引腳被加

61、上2 個機器周期以上的高電平復(fù)位信號, 以使單片機內(nèi)部各個寄存器進入一個初始化狀態(tài), 隨即此復(fù)位信號通過RC 電路得以釋放, 轉(zhuǎn)為低電平, 以保證單片機能正常運行。復(fù)位信號是由復(fù)位芯片ADM705 產(chǎn)生的RESET信號控制三極管的導(dǎo)通來實現(xiàn)的,,3.3 日常維護故障現(xiàn)象：機器重啟。解決方法：打開機器，設(shè)備內(nèi)部灰塵太厚，進行清理后，烤機，設(shè)備不再重啟，可以確定重啟是由于內(nèi)部散熱問題所引起。,1）清潔、除塵 2）外觀檢查；檢查設(shè)備