監(jiān)護儀、除顫儀

1、心電監(jiān)護儀、除顫儀和起搏器的使用 2009年8月25日,內(nèi)科現(xiàn)有儀器的列表：心電監(jiān)護儀（12）：飛利浦、邁瑞、理邦除 顫 儀（ 4）：飛利浦、普美康呼 吸 機 （5）：偉康、誼安580、美國PB、 寶馬、等微 量 泵 （8）：心 電 圖 機（1）：亞低溫治療儀（1）： 床旁X光機（1）：血氣分析儀（1）：食道調(diào)博

2、儀（1）：胰 島 素 泵（1）：纖維支氣管鏡（1）：,在這些儀器的使用和維護過程中，我們會遇到很多的問題。比如：由于電極的放置位置不正確，而影響我們正確觀察心電的變化；由于儀器設(shè)置參數(shù)不合理，導(dǎo)致病人出現(xiàn)病情的變化等等。 那么，如何避免和減少這些問題的發(fā)生？就需要我們掌握儀器的使用方法，報警的原因并解除報警，維護和保養(yǎng)儀器。,心電監(jiān)護儀的使用,一、目的1．監(jiān)測病人的生命體征。2．為評估病情及治療、護理提供依據(jù)。 二、評估

3、：1．病人的年齡、病情、生命體征、皮膚情 況。2．病人的心理狀態(tài)及合作程度，并解釋目 的、注意事項。3．是否有使用監(jiān)護儀的指征和適應(yīng)征；所 需監(jiān)測的項目。4．監(jiān)護儀的性能。,三、準(zhǔn)備 1．護士：洗手、戴口罩。2．病人：皮膚準(zhǔn)備，體位舒適。3．環(huán)境：整潔，有電源及插座。4．用物：心電監(jiān)護儀及模塊、導(dǎo)聯(lián)線、配套 血壓計袖帶、SpO2傳感器、電源轉(zhuǎn)換器、 電極片、75%乙醇棉球、監(jiān)護記錄單等。四

4、、流程 1．核對病人，解釋目的。2．安置舒適體位。3．連接監(jiān)護儀電源，打開主機開關(guān)。,4．無創(chuàng)血壓監(jiān)測：·選擇合適的部位，綁血壓計袖帶；有標(biāo)志的箭頭指向肱動脈搏動處。·按測量鍵（NIBP—start）；·設(shè)定測量間隔時間（time intervel）。5．心電監(jiān)測：·連接心電導(dǎo)聯(lián)線 暴露胸部，正確定位（必要時放置電極片處用 5%乙醇清潔），粘貼電極片；·選擇P、Q

5、RS、T波顯示較清晰的導(dǎo)聯(lián)；·調(diào)節(jié)振幅。,6．監(jiān)測SpO2：將SpO2傳感器安放在病人身體的 合適部位。紅點照指甲，與血壓計袖帶相反。7．其它監(jiān)測：呼吸、體溫等。8．根據(jù)病人情況，設(shè)定各報警限（ALARM）， 打開報警系統(tǒng)。9．調(diào)至主屏。監(jiān)測異常心電圖并記錄。10．停止監(jiān)護： ·向病人解釋； ·關(guān)閉監(jiān)護儀； ·撤除導(dǎo)聯(lián)線及電極、血壓計袖帶等； ·清潔皮膚，

6、安置病人。,11、終末處理。用75%的酒精、清水、8-4液或0.2%戊二醛蘸棉布擦拭儀器表面，袖帶清洗晾干；將儀器充電，各導(dǎo)線纏好，并備用狀態(tài)。,五、注意事項1、正確安放電極位置：（1）三電極（綜合Ⅱ?qū)?lián)） ·負(fù)極（紅）：右鎖骨中點下緣或靠右肩； ·正極（黃）：左鎖骨中點下緣或靠左肩； ·接地電極（黑）：劍突下偏左或在左小腹上。（2）五電極 ·右上（RL）：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間

7、或靠右肩； ·左上（LA）：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間或靠左肩； ·右下（RL）：右鎖骨中線與劍突水平交叉處或右小腹 ·左下（LL）：左鎖骨中線與劍突水平交叉處或左小腹 ·胸導(dǎo)（C或v）：胸骨左緣第四肋間。,2．定期更換電極片安放位置，防止皮 膚過敏和破潰。1~2天3．報警系統(tǒng)應(yīng)始終保持打開，出現(xiàn)報 警應(yīng)及時正確處理。4．安放監(jiān)護電極時，必須留出一定范 圍的心前區(qū)，以

8、不影響在除顫時放 置電極板。5．對需要頻繁測量血壓的病人應(yīng)定時 可松解袖帶片刻，以減少因頻繁充 氣對肢體血液循環(huán)造成的影響和不 適感。必要時應(yīng)更換測量部位。4h6. 定時更換血氧飽和監(jiān)測夾，并觀察 指端狀況。2h,一、心電監(jiān)護時的注意事項：1. 取出心電導(dǎo)聯(lián)線，將導(dǎo)聯(lián)線的插頭凸面對準(zhǔn)主機前面 板上的“心電”插孔的凹槽，插入即可2．心電導(dǎo)聯(lián)線帶有5個電極頭的另一端與被測人體進行連 接，正

9、確連接的步驟有： a．將人體的5個具體位置用電極片上的砂片擦試，然后 用75%的乙醇進行測量部位表面清潔，目的清除人體皮 膚上的角質(zhì)層和汗?jié)n，防止電極片接觸不良。 b．將心電導(dǎo)聯(lián)線的電極頭與5個電極片上電極扣扣好。 c．乙醇揮發(fā)干凈后，將5個電極片貼到清潔后的具體位 置上使其接觸可靠，不致脫落。 d．將導(dǎo)聯(lián)線上的衣襟夾夾在病床固定好。并叮囑病人和 醫(yī)護人員不要扯拉電極線和導(dǎo)聯(lián)線。3、請務(wù)必連接好地線，這

10、將對波形的正常顯示起到非常 重要的作用。,二、血氧監(jiān)護時的注意事項：1．經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測儀紅外線探頭，監(jiān)測到患兒指 ( 趾 ) 端小動脈搏動時的氧合血紅蛋白占血紅蛋白的百分比。2.血氧探頭的插頭和主機面板“血氧”插孔一定要插接到位。否 則有可能造成無法采集血氧信息，不能顯示血氧值及脈搏值3.要求病人指甲不能過長，不能有任何染色物、污垢或是灰指 甲。如果血氧監(jiān)測很長一段時間后，病人手指會感到不適， 應(yīng)更

11、換另一個手指進行監(jiān)護。4．病人和醫(yī)護人員也不應(yīng)碰撞及拉扯探頭和導(dǎo)線，以防損壞而 影響使用。5．血氧探頭放置位置應(yīng)與測血壓手臂分開，因為在測血壓時， 阻斷血流，而此時測不出血氧，且屏幕顯示“血氧探頭脫落” 字樣6.因為探頭為紅外線或紅射線，所以照藍光的患兒應(yīng)將探頭覆 蓋，避免直接照射，損傷探頭。7.嚴(yán)重低血壓、休克等末梢循環(huán)灌注不良和皮膚角質(zhì)過厚、指 甲過長時，可影響其結(jié)果的準(zhǔn)確性。,三、血壓監(jiān)護時的注意

12、事項 血壓袖帶與病人的連接，對成人、兒童和新生兒是有區(qū)別的，必 須使用不同規(guī)格的袖帶，這里僅以成人為例。1．袖帶展開后應(yīng)纏繞在病人肘關(guān)節(jié)上1～2cm處，松緊程度應(yīng)以能 夠插入1～2指為宜。過松可能會導(dǎo)致測壓偏高；過緊可能會導(dǎo) 致測壓偏低，同時會使病人不舒適，影響病人手臂血壓恢復(fù)。 袖帶的導(dǎo)管應(yīng)放在肱動脈處，且導(dǎo)管應(yīng)在中指的延長線上。2．手臂應(yīng)和人的心臟保持平齊，血壓袖帶充氣時應(yīng)囑病人不要講 話或亂

13、動。3. 測壓手臂不宜同時用來測量血氧，會影響血氧數(shù)值的準(zhǔn)確。4．不應(yīng)打點滴或有惡性創(chuàng)傷，否則會造成血液回流或傷口出血。5．一般而言，第一次測壓值只做為參考6.應(yīng)注意每次測量時應(yīng)將袖帶內(nèi)殘余氣體排盡，以免影響測量結(jié) 果。,四、體溫監(jiān)護時的注意事項：1、體溫探頭正常情況是夾緊于病人腋下，若是 昏迷危重者，則可用膠布將探頭粘貼牢實。 夾的過松，會使測得數(shù)值偏低。 2．因為體溫傳感器通過金屬表面的熱傳導(dǎo)實現(xiàn)

14、體表溫度測量，所以一定要使探頭的金屬面 與皮膚接觸良好，且在五分鐘之后可得到穩(wěn) 定的體表溫度。,五、外接電源的注意事項：1．配電盒質(zhì)地應(yīng)優(yōu)良可靠，插接應(yīng)牢靠。以 免會出現(xiàn)插頭接觸不良，使主機不能正常 工作，甚至造成主機電源損壞。2．供電線路要求：交流電220V±10%(不能把 380V接入配電盒)。以電源供應(yīng)不間斷、穩(wěn) 定為原則。,六、地線連接的注意事項：地線連接時應(yīng)把帶有銅片套的一端

15、，接在主機后面板的接地端子上。（方法是旋開接地端子旋鈕帽，把銅片套套上，然后旋緊鈕帽）。地線另一端帶有夾子，請夾在建筑設(shè)施的公共接地端（自來水管、暖氣片上等與大地直接相通的地方）。切不可隨隨便便地把地線夾在與接地?zé)o關(guān)的病床或其他金屬上，那樣如同沒有連接地線。如果不接地線或地線連接不好可能會造成心電波形干擾較大，同時可能對儀器操作人的人身安全帶來傷害,綜合：1.在使用監(jiān)護儀的過程中，應(yīng)避免或減少對儀器的搬運，以免摔壞及磕碰。2.心電監(jiān)

16、護儀報警時，醫(yī)護人員應(yīng)立即檢查報警原因，同時嚴(yán)密觀察病人的神志、心率、脈搏、呼吸、血壓、血氧等是否有變化。并解除報警原因。如遇病情有變化，應(yīng)該立即通知醫(yī)生采取緊急措施。3.心電監(jiān)護儀的使用便于醫(yī)護人員的工作，減少了一定的工作量。但我們不可以過于相信儀器上的數(shù)值，而掉以輕心。而是要排除其影響因素。4.每次使用完心電監(jiān)護儀后，應(yīng)對儀器進行清潔和整理，并充電備用。,我科室現(xiàn)有的心電監(jiān)護儀主要是以下3個品牌：飛利浦、邁瑞、立邦。共9

17、臺。主要由監(jiān)護室和內(nèi)三科統(tǒng)一管理。,心臟電擊除顫及除顫儀的使用,概 念,心臟電復(fù)律（cardioversion）亦稱心臟電除顫（electric defibrillation）是利用高能脈沖電流經(jīng)胸壁或直接作用于心臟，治療多種快速性心律失常使之恢復(fù)竇性心律的方法。,電復(fù)律分類,1.同步直流電復(fù)律非同步直流電復(fù)律2.直流電復(fù)律和交流電復(fù)律3.緊急電復(fù)律和擇期電復(fù)律,適應(yīng)癥電復(fù)律的一般原則是，1.凡快速型心律失常導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙

18、或誘發(fā)和加重心絞痛而對抗心律失常藥物無效者均宜考慮電復(fù)律2.電復(fù)律除顫公認(rèn)的適應(yīng)證共五類：心房纖顫（簡稱房顫）、心房撲動（房撲）、室上性心動過速（室上速）、室性心動過速（室速）以及心室顫動/心室撲動（室顫/室撲）。按傳統(tǒng)觀點，室顫/室撲為其絕對適應(yīng)證，其余為相對適應(yīng)證。3.若為威脅生命的嚴(yán)重心律失常，如心室顫動應(yīng)立即電擊除顫，稱為緊急電復(fù)律。而慢性快速型心律失常則應(yīng)在作好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上擇期進行電復(fù)律，稱為選擇性電復(fù)律。,室顫、室撲

19、絕對適應(yīng)癥緊急電復(fù)律盲目電除顫——心臟驟停不外乎室顫、心搏停止、心肌無效電活動3種類型，其中室顫占80%以上時間就是生命?。r間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低7%—10%！,早期除顫是增加搶救存活的關(guān)鍵 除顫是治療心臟性猝死的唯一有效的療法。 1. 在心臟性猝死發(fā)生后前幾分鐘除顫通?？沙晒D(zhuǎn)復(fù)，即電擊越早療效越好。每延遲除顫時間1分鐘，復(fù)蘇的成功率將下降7～10%。 2. 在心臟驟停發(fā)生1分鐘內(nèi)行電除顫

20、，患者存活率可達90%，而5分鐘后則下降到50%左右，第7分鐘約30%，9到11分鐘后約10%，而超過12分鐘則只有2～5%。心臟停搏后前4～6分鐘心臟未能復(fù)跳，病人將會出現(xiàn)不可逆性腦損害。 幾乎所有醫(yī)院賦予急診及ICU護士除顫權(quán)，一些醫(yī)院甚至賦予急診和ICU護士部分抗心律失常藥物的使用權(quán)。護士實施緊急電除顫，為搶救生命爭取了時間，為醫(yī)生進行后續(xù)處理創(chuàng)造了條件。在緊急情況下，值班護士單獨完成電除顫是必要的。,禁忌癥,1、

21、0;洋地黃中毒引起的心律失常。2、 室上性心律失常合并高度或完全性房室傳 導(dǎo)阻滯。3、 復(fù)律后在藥物的維持下又復(fù)發(fā)房顫或不能 耐受藥物維持治療者。4、 病態(tài)竇房結(jié)合征伴有快-慢綜合征者。5、 陣發(fā)性心動過速反復(fù)頻繁發(fā)作者。6、近期有動脈栓塞或經(jīng)超聲心動檢查心房內(nèi) 存在血栓而未接受抗凝治療,二、除顫儀除顫器也成為電復(fù)律機，是實施電復(fù)律術(shù)的主體設(shè)備。（一）注意事項：

22、1.除顫器作為急救設(shè)備，應(yīng)始終保持良好性能，蓄電池充電充足，方能在緊急狀態(tài)下隨時能實施緊急電擊除顫。所以在使用前應(yīng)檢查除顫器各項功能是否完好，電源有無故障，充電是否充足，各種導(dǎo)線有無斷裂和接觸不良，同步性能是否正常。2.對選擇性電復(fù)律術(shù)前要特別檢查同步性能，即放電時電脈沖是否落在R波下降支，同時選擇R波較高的導(dǎo)程來觸發(fā)同步放電。3.電復(fù)律術(shù)時尚需配備各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測

23、設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。,（二）電極放置的位置電極板的放置部位有2種：1.前側(cè)位即一個電極板放在心尖部，另一個放在胸骨右緣第2～ 3肋間，該部位操作方便多用于急診2.前后位，即一個電極板放在患者背部左肩胛下區(qū)，另一個放 在胸骨左緣第3～4肋間，用于擇期復(fù)律（三）除顫時的注意事項：1.電極板應(yīng)該緊貼病人皮膚并稍為加壓（5kg），不能留有空隙，邊緣不能翹起。2.安放電極處的皮膚應(yīng)涂導(dǎo)電糊，也可用鹽水

24、紗布，緊急時甚至可用清水，但絕對禁用酒精，否則可引起皮膚灼傷。消瘦而肋間隙明顯凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，并可多用幾層，可改善皮膚與電極的接觸。,（三）除顫時的注意事項：3.兩個電極板之間要保持干燥，避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。也應(yīng)保持電極板把手的干燥，不能被導(dǎo)電糊或鹽水污染，以免傷及操作者。4.操作者在進行放電前，應(yīng)告知周圍的的人員離開病床，以免發(fā)生電擊傷。,（四）電極能量的選擇1.電復(fù)律所用電能用J表示。

25、2.電復(fù)律時電能的選擇很重要。能量大復(fù)律效果好，但易造成 心臟損害；能量小則療效欠佳，而且還可能誘發(fā)室顫。故電 復(fù)律電能量的選擇應(yīng)以有效低限為原則。3.電復(fù)律電能選擇的有關(guān)因素包括心律失常類型，病人的年齡 、體重和體質(zhì)，心臟大小，心功能狀態(tài)，病程長短，心臟病 的種類和心肌狀態(tài)。4.室顫一般主張用較大能量，以爭取一次電擊復(fù)律成功，若第 一次電擊選用能量太小而需作兩次甚至多次電擊時，反而延 誤搶救時機。5.體

26、外除顫時主張用200～400j。如果首次電擊復(fù)律未奏效， 可加大能量再行電擊。但也有人主張不提高電能進行第二次 電擊。因為一次電擊后室顫閥值下降，胸壁阻抗減少，這時 不提高電能也有望復(fù)律成功。6.頑固性室顫在反復(fù)電擊除顫的同時應(yīng)立即開放氣道、進行人 工呼吸、心臟按壓、合理應(yīng)用腎上腺素等復(fù)蘇措施，以提高 除顫成功率。,經(jīng)胸壁體外電復(fù)律常用能量選擇 心律失常 能量 心房顫動 100

27、～150 J 心房撲動 50 ～100 J 室上性心動過速 100～150 J 室性心動過速 100～200 J 心室顫動 200～360 J注： 能量（焦耳 J）＝功率（瓦）×時間（秒）,（五）并發(fā)癥及其處理1.心律失常。如除顫后效果不佳，應(yīng)使用抗心律失常藥物治療。若產(chǎn)生室速、室顫，可再行電擊復(fù)律。必要時可使用阿托品、異丙腎上腺素，

28、以提高心率，個別病人可能需要安裝臨時心臟起搏器。2.低血壓、急性肺水腫、栓塞 血壓下降多見于高能量電擊后，若僅為低血壓傾向，大多可在數(shù)小時內(nèi)自行恢復(fù)；若導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭者，應(yīng)及時使用升壓藥。　急性肺水腫發(fā)生率不高，老年人和心功能差者容易發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)按急性肺水腫搶救?！∷ㄈ蔀轶w循環(huán)栓塞，如腦栓塞等，也可為肺栓塞?？鼓腿芩ㄖ委?3.心肌損傷　　電擊，尤其是高能量電擊可引起心肌損傷，心電圖上出現(xiàn)ST－T波改變，血心肌酶升高

29、，約持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天。個別患者出現(xiàn)心肌梗死心電圖，持續(xù)時間也較長。4.其他　　電極與皮膚接觸不良、連續(xù)電擊、高能量電擊有可能引起皮膚灼傷。（六）對除顫波形的評價1.評價一種除顫電擊波形是否有效，要求采集標(biāo)準(zhǔn)的除顫當(dāng)時和放電后的的心律描記圖形。2.除顫的含義是終止室顫。近年來的一些研究表明，成功的電除顫是指電擊后5秒鐘內(nèi)無室顫，這一定義被認(rèn)為是除顫成功的標(biāo)準(zhǔn)之一。電擊后瞬間心搏停止或無室顫電活動均可稱為除顫成功，因為室顫已被

30、終止。,熟練掌握除顫器,千萬不能在面對患者，您才首次接觸這一除顫器您的職責(zé)是保證一臺可有效工作的除顫器一臺無法工作的除顫器，將置病人于死地！,德國普美康便攜式除顫監(jiān)護儀的使用,一、面板的設(shè)置及各按鍵的用途1.帶有操作按鍵和監(jiān)護器的心電圖單元2.帶操作按鍵和指示燈的除顫單元3.帶有插座和指示燈的充電器4.起搏模塊5.蓄電池,二、蓄電池的充電1.使用前要對儀器進行充電。首次，24小時。以后至少，30分鐘。2.充電過程中，

31、黃色指示燈會閃爍。充電結(jié)束后，黃色的指示燈就會熄滅。3.在使用該儀器時，蓄電池必須安裝在除顫監(jiān)護儀上，以防在緊急狀況下，將除顫監(jiān)護儀從充電器上取下時沒電。4.（除顫監(jiān)護儀可以在充電器上使用，也可用蓄電池使用）,三、啟動菜單1.調(diào)節(jié)參數(shù)值。2.退出菜單界面：確認(rèn)鍵和能量鍵,四、心臟除顫儀的使用1.啟動和關(guān)閉：2.同步和異步驅(qū)動：1）心臟電復(fù)律過程中，為了使電刺激不落入心室易損期（相當(dāng)于心電圖T波頂點前20~30ms之間），

32、脈沖電流的發(fā)放多利用心電圖R波觸發(fā)同步裝置。在R波降支或R波起始后30ms左右處（心室的絕對不應(yīng)期中）觸發(fā)放電。具有寬幅、清晰、無干擾的每個QRS復(fù)合波的R波時驅(qū)動安全的同步驅(qū)動方式。（調(diào)節(jié)振幅和選用信號好的導(dǎo)聯(lián)）2）在判定QRS復(fù)合波和放電之間的延遲時間小于60毫秒3.能量的選擇及充入。如果出現(xiàn)“蓄電池充電”提示后，至少還可以做5次最大能量放電的電能。應(yīng)立即充電。插上充電器后不可以馬上使用。這點稍遜與飛利浦機型。,*此機型為單相電

33、除顫，飛利浦機型為雙相電除顫*在時間上，兩機型也有區(qū)別。4.電極的放置：極點把手電極（APEX)應(yīng)放在左胸部分，心尖上的腋線上。胸骨把手電極（STERNUM)應(yīng)放置在右胸部分，鎖骨的下方。5.能量的釋放：異步除顫：同步除顫：必須同時按住兩個開關(guān)鍵一直到直流電除顫時刻的到來，即R波形的降支或R波起始后的30MS。如果放開，就不可以進行直流電除顫,五、心電監(jiān)護器的操作1.電極的選擇。有兩種（把手和外接導(dǎo)線）2.強度信號的調(diào)

34、節(jié)。3.心收縮音的音量選擇。4.心律報警的啟動。5.濾波器的選擇。6.心電圖電極的放置：紅（R)—右鎖骨中線的正下方 黃（L）--左鎖骨中線的正下方 綠（F）--左面胸大肌正下方與鎖骨中線交叉處 *黑（N）--身體右側(cè)，鎖骨中線上的最下一根肋骨 如果除顫病人，電極會因情況而變化。7.打印機操作：*選