危重病人的氣道處理講課

1、危重病人的氣道處理,上海中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱,交流內(nèi)容,呼吸道的解剖和評估常用氣道保護和處理的方法特殊的氣道保護方法常見危重病人的氣道處理,呼吸道的解剖和評估,上呼吸道的組成,咽部鼻咽部口咽部喉部,氣道評估的依據(jù),張口度頭頸部活動度牙齒和上、下頜骨甲—頦間距離口腔和咽喉部是否有新生物實驗室檢查,常用氣道處理的方法,常用氣道處理方法,面罩通氣口咽或鼻咽通氣道喉罩通氣道經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管氣管造口,氣管插

2、管,經(jīng)口氣管插管明視經(jīng)口氣管插管（常用）盲目經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管明視經(jīng)鼻氣管插管盲目經(jīng)鼻氣管插管,兩種氣管插管方法的比較,經(jīng)口氣管插管的步驟,氣道評估主要目的是了解是否存在困難氣道麻醉處理氣管插管及固定,氣道評估的依據(jù),張口度頭頸部活動度牙齒和上、下頜骨甲—頦間距離口腔和咽喉部是否有新生物實驗室檢查,解剖結(jié)構(gòu)和插管難度的關(guān)系,Mallampati張口度評估法,經(jīng)口氣管插管的麻醉,局部麻醉局部浸潤表面麻

3、醉全身麻醉靜脈快速誘導吸入麻醉,口腔和咽喉部的3線,口腔軸線,喉腔軸線,咽腔軸線,頭下墊一薄枕，使咽腔和喉腔軸線成1線,頭后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3線成1線,選擇合適的氣管導管,經(jīng)口氣管插管男性病人 7.5 ~ 8.5 mm女性病人 6.5 ~ 7.5 mm經(jīng)鼻氣管插管男性病人 7.0 ~ 8.0 mm女性病人 6.0 ~ 7.0 mm,氣 管 造 口,在危重病人處理時十分有效主要優(yōu)點護理方便可進

4、食，有利于營養(yǎng)支持病人比較舒適可以長期保存,特殊情況的氣道處理,昏迷病人的氣道處理,是否有反流和誤吸的危險是否存在上呼吸道梗阻是否呼吸中樞損傷造成通氣障礙呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通氣,昏迷病人飽胃,應(yīng)盡快采取措施保護氣道最快速、有效的手段：氣管插管氣管插管的方法降低胃內(nèi)酸度放置胃管吸引后拔除胃管快速誘導和sellic 手法清醒氣管插管,上呼吸道梗阻,原因舌根后墜咽、喉水腫新生物異物肥胖,上呼吸道梗阻

5、的處理,頭后仰，托下頜手法去除異物放置口咽或鼻咽通氣道放置喉罩氣管插管氣管造口,頭、面部創(chuàng)傷病人的氣道保護,危險來源骨折出血上呼吸道梗阻氣管插管有很大困難處理原則防止血液侵入氣道立即放置口咽或鼻咽通氣道尋求麻醉和五官科醫(yī)生幫助,小 結(jié),在危重病人，氣道保護至關(guān)重要在給氧的基礎(chǔ)上，應(yīng)維持上呼吸道通暢氣道保護的策略有非侵入性 面罩、通氣道和喉罩等侵入性 氣管插管和氣管造口等,小 結(jié)

6、,各種氣道處理方法各有其優(yōu)缺點，應(yīng)當合理選用遇到特殊情況時應(yīng)沉著、冷靜，積極處理尋求幫助,危重病人的容量治療,危重病人的容量治療,低血容量 和 休克 是危重醫(yī)學工作者每天面臨的問題,在術(shù)中的不同階段如何合理使用各種容量治療液體？,危重病人的容量治療,輸入2050ml LR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，輸入10250ml LR方能滿足需要,,1000ml乳酸林格氏液20％血管內(nèi)80％組織間隙,2050ml,,機體細

7、胞的新陳代謝 呼吸 皮膚蒸發(fā) 尿量 術(shù)前禁食禁飲的體液丟失生理需要量提倡采用晶體溶液,生理需要液體量滿足以下需要,每日生理需要量計算方法,晶體液的補充方法,每天生理需要量補充，補充時機分為12/12小時，即手術(shù)麻醉期間和手術(shù)后。故手術(shù)麻醉期間1000 - 1500ml并根據(jù)術(shù)中的情況而調(diào)整，手術(shù)后1500ml,失血和血管擴張,失血和血管擴張包括以下幾部分 出血 術(shù)后滲血、滲出液 可能存在的圍術(shù)期溶血,圍術(shù)期

8、失血和血管擴張,圍術(shù)期血管擴張可能由以下方面引起 麻醉方法 麻醉藥物 體溫增高 血管活性藥物的使用圍術(shù)期失血和血管擴張量，提倡采用膠體溶液,Vogt N, et al: Comparison of human albumin 5% and 6% HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth Intensivmed. Notfallme

9、d. Schmerzth. 1994, 5: 150-156,標準Bern成分容量治療計劃,各血液成分的主要功能,人體容量指標的耐受限度,指標耐受下限相應(yīng)失血比例及量 適用的制劑血容量 100%基礎(chǔ)值 0%/0ml 晶體、膠體紅細胞壓積80%基礎(chǔ)值 20%/1000ml 濃縮紅細胞總血清蛋白50%基礎(chǔ)值 50%/2500ml 白蛋白溶

10、液 凝血因子10%基礎(chǔ)值 90%/4500ml FFP血小板20%基礎(chǔ)值 145%/7500ml濃縮血小板,首先目標：循環(huán)容量的維持第二目標：保持血氧攜帶能力第三目標：恢復正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定*97年美國麻醉年會(ASA)推薦,低血容量治療的一般程序,能用于維持循環(huán)容量的各種溶液,晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液,天然膠體全血新鮮凍干血漿FFP人白蛋白溶

11、液,人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉,,,???,全血的血漿增量效力僅76% ，血液動力學改善并不理想（Ahnefeld 1965）全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,血液制品不可單純用于擴充血容量,???,病原體傳播：HCV,HBV,HIV免疫抑制,多一份血制品，多一份風險早一分鐘輸血，早一分鐘危險健康人失血1000ml以內(nèi), 往往不必要輸注任何血液制品,,Wang P et al. Hemorrhage p

12、roduces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990,晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注,???,輸液量明顯減少水腫更少更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合,膠體液-擴容治療的正確選擇,???,中分子羥乙基淀粉 — 擴容治療的首選,賀斯®

13、 HES 200/0.5-理想的擴容藥物 迅速、有效、平穩(wěn)地恢復血容量 有效改善心輸出量，提高氧供 有效改善微循環(huán) 無免疫抑制和病原體傳染副作用 過敏反應(yīng)發(fā)生率低,???,第二目標：保持血氧攜帶能力,失血約達到1000ml（失血量達20%）以上時，此時必須補充紅細胞制劑，目的是提高Hb濃度（HCT值）第二階段，應(yīng)同時給予1:1容積比例的濃縮紅細胞和擴容效力100%的膠體液（6%HES）,???,不同程度血液稀釋治

14、療時的氧供變化,氧供DO2,CaO2(血氧含量),HR,SaO2,前負荷,心肌收縮力,后負荷,CO (心排血量),×,SI,Hb,×,×,,,,,,,,,HCTCO CaO2 DO230% ? ? 最佳25%? ? 正常20%? ? 下降,???,衛(wèi)生部輸血指南（200

15、0年）,???,Hb > 100 g/L 不必輸血Hb 30%血容量可輸入全血,第三目標：恢復正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,補充FFP的意義是補充凝血因子，糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài)根據(jù)需要補充血小板制劑應(yīng)同時給予1:1容積比例的FFP和濃縮紅細胞,???,Bern容量治療計劃小結(jié),根據(jù)成分輸血觀念制定的是為臨床麻醉中手術(shù)患者節(jié)約用血，減少用血危險性的十分安全有效的治療計劃其特點是采用賀斯、濃縮紅細胞和FFP為主

16、要治療藥物的階梯式治療方案,SARS重癥病人氣管插管呼吸治療標準,嚴重呼吸困難和低氧血癥，吸氧5升/分條件下SaO2<90%或氧合指數(shù)<200 mm Hg，經(jīng)過無創(chuàng)正壓通氣治療后無改善，或不能耐受無創(chuàng)正壓通氣治療者，應(yīng)該及時考慮進行有創(chuàng)的正壓通氣治療。,很高的醫(yī)生感染率,大量的文獻報道和媒體報道，在給SARS病人氣管插管時，隔離和預(yù)防措施有一個逐漸完善的過程，早期完成這一高傳染性操作的醫(yī)生感染率很高。,高醫(yī)生感染率的原因,因

17、為嚴重的缺氧使病人明顯煩躁，插管過程極度不合作，為了配合麻醉師的工作，其他醫(yī)生一起按住病人的頭和四肢，管被插入又脫出，脫出了再插入，這過程中，病人劇烈咳嗽使大量痰液帶著血從插管處噴出，在場的醫(yī)護人員從頭到腳都被污染，病房中剎時充滿病菌。,推薦的氣管插管方法,SARS病人進行氣管插管一般需要靜脈注射鎮(zhèn)靜藥和肌肉松弛藥，即所謂的快速誘導插管，不主張清醒氣管插管。,氣管插管的麻醉,咪達唑侖 0.05 - 0.2 mg/kg I.V，亦可以選

18、用依托咪酯0.1 - 0.3 mg/kg，硫噴妥鈉2 - 5 mg/kg，丙泊酚0.5 - 1.5 mg/kg或氯胺酮0.5 - 1.5mg/kg。血流動力學不穩(wěn)定的病人可以選用對血流動力學影響相對比較小的靜脈麻醉藥物，如依托咪酯或氯胺酮。常用于氣管插管的肌肉松弛藥琥珀膽堿、維庫溴胺非去極化肌松藥等。,臺灣醫(yī)學會氣管插管建議,進入病房插管必須穿著全套的標準防化服，( 包括拋棄式連身隔離衣帽，護目鏡，P100/FFP3或P99/FFP2過

19、濾等級口罩（效率分別為99.97%及99%），雙層手套和鞋套及其他相關(guān)防護用品。,臺灣省醫(yī)學會氣管插管建議,①在插管前首先評估是否有可能困難氣道，若已預(yù)知則通知外科醫(yī)生行氣管切開。②插管2次失敗考慮氣切。③氣切時呼吸以喉罩維持。④氣管插管困難者，不建議使用纖支鏡插管。,插管后處理,適當?shù)墓潭夤軐Ч堋＝由虾粑?，給予適當?shù)暮粑委?。持續(xù)給患者鎮(zhèn)靜治療，建議給予propofol IV 持續(xù)滴注，輔以其他鎮(zhèn)靜藥物。,加拿大多倫多醫(yī)學會