2017靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范解讀

1、靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范解讀,2017年3月,,第一部分靜脈輸液治療,,一、靜脈治療1.定義及縮略語2.基本原則3.液體配置4.輸液器使用5.輸液工具選擇6.穿刺及消毒,沖管和封管,助動(dòng)詞對(duì)程度的解釋,“可”（may） ：表示允許“宜”（should) ：表示推薦“應(yīng)”（shall） ：表示必須,不可（need not）不宜（should not）不應(yīng)（shall not）,可以---建議（如果能做到盡量做到）

2、應(yīng)---必須（不管哪里都必須做到）,1.定義和縮略語,靜脈治療(Infusion Therepy)： 將各種藥物包括血液制品以及血液通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血。CVC: 中心靜脈(Central Venous Catheter)PICC: 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 (Peripherally Inserted Central Catheter)PORT：輸液港(Imp

3、lantable Venous Access Port)PVC：外周靜脈導(dǎo)管(Peripheral Venous Catheter)PN：腸外營養(yǎng)(Perenteral Nutrition ),2.基本原則,所有操作應(yīng)執(zhí)行查對(duì)制度，并對(duì)患者進(jìn)行兩種以上方式的身份識(shí)別，詢問過敏史。 一次性使用的醫(yī)療器械不應(yīng)重復(fù)使用。易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)應(yīng)選用一次性安全型注射 器和輸液裝置。靜脈注射、輸血、輸液及靜脈導(dǎo)管穿刺和

4、維護(hù)應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則。置入外周靜脈導(dǎo)管（PVC）時(shí)宜使用清潔手套，置入PICC時(shí)宜遵守最大無菌屏障原則。,2.基本原則...,PICC穿刺，以及PICC 、靜脈港（PORT）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)時(shí)宜用專用護(hù)理包。穿刺及維護(hù)時(shí)宜選用合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖氯已定乙醇溶液（年齡<2個(gè)月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。消毒時(shí)以穿刺點(diǎn)為中心用力擦拭，至少消毒兩遍，或遵循

5、消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。置管部位不應(yīng)接觸丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。,,PN（腸外營養(yǎng)）宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員在層流室或超凈臺(tái)內(nèi)配置；宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)輸注完畢。抽出的液體、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶酶超過24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。藥物應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)使用或丟棄。,3.液體配置相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),無論何時(shí)，只要有可能，優(yōu)先選擇輸入藥劑師配置或商

6、家預(yù)制好的產(chǎn)品。護(hù)士應(yīng)該用70%的乙醇消毒多劑量小瓶的膠塞部位，并在掰開安瓿之前用70%的乙醇消毒安瓿的頸部。護(hù)士從玻璃安瓿中抽取任何一種無菌藥物時(shí)，應(yīng)先通過一個(gè)5um的過濾針頭或者過濾吸管，將藥物從安瓿中取出來后，應(yīng)該用新的無菌針頭替換濾過針頭。,3.液體配置相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)...,應(yīng)該建立清潔程序，以去除工作臺(tái)表面的熱源和內(nèi)毒素成分。藥品不在中心藥房配置時(shí)，應(yīng)符合無菌技術(shù)原則，并在配置1小時(shí)內(nèi)給藥。單劑量容器（如瓶、袋、小瓶及注射器

7、）開啟或插入針頭后1小時(shí)內(nèi)使用，容器中剩余藥液不能保存至下次使用。含防腐劑的多劑量瓶開啟后28天可以使用。,3.液體配置相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)...,4.輸液器使用相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),輸注脂肪乳劑、化療藥物及中藥制劑時(shí)應(yīng)使用精密過濾輸液器。輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物，應(yīng)用避光輸液器。用于輸注全血、成分血、或生物制劑的輸血器宜4小時(shí)更換一次。所有輸液裝置都應(yīng)使用螺口(Lure-lock)連接,輸入脂質(zhì)溶液的輸液裝置不應(yīng)含有二乙基鄰苯二甲酸（DEHP）

8、。DEHP具有親脂性，能從聚氯乙烯輸液裝置中析出到脂質(zhì)溶液中。DEHP被認(rèn)為是一種毒性物質(zhì)。 ---(INS-2011standards of practice)研究證明：DEHP對(duì)新生兒、兒童患者以及長期家庭護(hù)理的患者而言，脂質(zhì)中DEHP濃度升高是一個(gè)危險(xiǎn)。,4.輸液器使用相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),過濾器用于防止粒等有害物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)。過濾器使用的具體類型和大小由輸入液體性質(zhì)決定，也可以由輸液附加裝置或輸液系

9、統(tǒng)的組成部分決定。0.2um，可以隔絕細(xì)菌、顆粒和自排氣的過濾器用于過濾不含脂類的液體。1.2um，可以隔絕顆粒和自排氣的過濾器用于脂質(zhì)液體輸注或3合1腸外營養(yǎng)的輸注。標(biāo)準(zhǔn)血液過濾器：用于去除血液成分中儲(chǔ)存的雜質(zhì)。型號(hào)：170-260um。白蛋白或免疫球蛋白輸注時(shí)不需要過濾器，除非制造商另有規(guī)定。 ---(INS-2

10、011standards of practice),4.輸液器使用相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),需要避光的藥物,硝普鈉 吡啶類藥物：硝苯地平、尼群地平、尼莫地平維生素類：維生素B、水樂維他噻嗪類藥物：鹽酸異丙嗪、鹽酸氯丙嗪喹諾酮類藥物：氫化可的松、強(qiáng)的松、鹽酸普魯卡因、 黃芩素、呋塞咪、 維生素A等,一、易發(fā)生光化降解的藥物,二、易氧化的藥物,酚類藥物：腎上腺素、異丙腎上腺素、 去甲腎

11、上腺素、多巴胺、嗎啡等芳胺藥物：對(duì)氨基水楊酸鈉（PSA-2Na）含有不飽和碳鍵的藥物：兩性霉素B(AmB)抗腫瘤藥物：順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、尼莫司、 塞替派、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素,5.輸液工具選擇相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),一次性頭皮鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性頭皮鋼針。外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈滴注。PICC使用與中長期靜脈輸液治療，可用于

12、任何藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑。CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，不應(yīng)用于高壓注射泵注射中造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）,5.輸液工具選擇相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),選用外周靜脈短導(dǎo)管指南,靜脈治療時(shí)間小于7天在患者治療過程中，醫(yī)務(wù)人員、患者及其照顧者能對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)根據(jù)治療方案選擇最小型號(hào)導(dǎo)管頭皮鋼針僅限于單劑量給藥,輸液治療時(shí)間預(yù)期持續(xù)1-4

13、周。輸液治療所輸液體包括水化、止痛藥和無刺激的抗生素。以下治療不適宜應(yīng)用外周靜脈-中長導(dǎo)管：輸注藥物及溶液的PH9、滲透壓>600Osm/L或葡萄糖濃度>10%。在治療過程中，醫(yī)務(wù)人員、患者及照顧者能對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)。根據(jù)治療方案選擇最小型號(hào)導(dǎo)管,外周靜脈中長導(dǎo)管選擇指南,中心靜脈導(dǎo)管選擇指南,輸液治療時(shí)間持續(xù)4周以上短期或長期的、持續(xù)或間斷的輸注抗腫瘤藥物、發(fā)泡劑、刺激性藥物、以及PH9、滲透壓>600Osm

14、/L、葡萄糖濃度>10%的液體或藥物在患者治療過程中，醫(yī)務(wù)人員、患者及其照顧者能對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)。根據(jù)治療方案選擇最小型號(hào)的導(dǎo)管?；颊咝璩掷m(xù)影像學(xué)檢查時(shí)可考慮使用耐高壓注射的中心導(dǎo)管。,穿刺及消毒,,,PICC,首選靜脈：貴要靜脈—管徑粗，解結(jié)構(gòu)直，位置較深。次選靜脈：肘正中靜脈 末選靜脈：頭靜脈—表淺，暴露良好，管徑細(xì)，有分支，靜

15、脈瓣相對(duì)較,臨床靜脈治療存在的問題,1.器具的選擇受經(jīng)濟(jì)的影響2.根據(jù)藥物選擇輸液器的習(xí)慣沒有形成3.輸入兩種藥物的的配伍禁忌被忽略4.螺旋接口的選用沒有被廣泛接受。5.輸血器做不到4小時(shí)更換,第二部分 靜脈治療并發(fā)癥,靜脈炎液體滲出和外滲導(dǎo)管堵塞,一、靜脈炎,1.發(fā)生原因,藥物過酸或過堿，引起血漿PH值改變，干擾血管內(nèi)膜的正常功能發(fā)生靜脈炎。輸入高滲性藥物和液體，使血漿滲透壓升高，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生萎縮壞死，進(jìn)而局部

16、血小板凝集，形成血栓并釋放前列腺素，是靜脈壁通透性增高，靜脈中膜層出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤的炎癥改變。刺激性較大的藥液如短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入血管內(nèi)，超出緩沖和應(yīng)激能力，或在血管手順處堆積均可使血管內(nèi)膜受刺激而發(fā)生靜脈炎，如抗腫瘤藥等。導(dǎo)管的規(guī)格、長度和材料選擇不當(dāng)，靜脈留置針放置時(shí)間過長，引起機(jī)械性刺激和損傷。,美國INS和疾控中心：院內(nèi)靜脈炎發(fā)生率應(yīng)控制在5%以內(nèi)。,酸堿度（PH值）,正常血清PH值：7.35-7.45，PH值低于7.35為酸

17、性，小于5.0為強(qiáng)酸性，隨著溶液酸性的增加，對(duì)靜脈的刺激也增加。PH值高于7.35為酸性，大于9.0為強(qiáng)堿。PH在6-8之間為中性，對(duì)血管內(nèi)壁的刺激最小。當(dāng)一種化合物與另一種化合物酸堿度不相容時(shí)藥物產(chǎn)生沉淀堵塞導(dǎo)管。,,滲透壓,滲透壓越高，對(duì)靜脈刺激越大藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值。滲透壓>600 mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎INS標(biāo)準(zhǔn)：滲透壓超過600 mOsm/L的均需經(jīng)過中心

18、靜脈輸注,,滲透壓 10%葡萄糖：>340mOsm/L 氨基酸滲透壓：800mOsm/L 20%甘露醇：1100mOsm/L 白蛋白：1000mOsm/L,滲透壓對(duì)靜脈的刺激越大 高度危險(xiǎn)：>600mOsm/L 中度危險(xiǎn)：400-600mOsm/L 低度危險(xiǎn)：600mOsm/L的藥物可在24INS標(biāo)準(zhǔn)：滲透壓超過600mOsm/L的均需經(jīng)過中心靜脈輸注。,輸

19、液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛，局部腫脹，沿穿刺走向出現(xiàn)紅、熱、痛、水腫，或條索狀改變，有明顯的束縛感。使用量化的靜脈炎量表，有助于判斷靜脈炎的嚴(yán)重程度，有助于區(qū)分、記錄、管理、追蹤靜脈炎的和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。,2.靜脈炎臨床表現(xiàn),靜脈炎量表,,3.靜脈炎的預(yù)防,腐蝕性藥物輸注時(shí)，不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針，外周留置針不應(yīng)用于腐蝕性藥物持續(xù)性滴注。評(píng)估穿刺部位的皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療的條件下，盡量選擇較細(xì)短導(dǎo)管。成人不宜選擇下肢靜

20、脈進(jìn)行穿刺。有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行外周留置針置管。宜選上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈。,外周留置針應(yīng)留置72-96小時(shí)更換一次（我院規(guī)定不超過72小時(shí)）監(jiān)測穿刺部位根據(jù)病情、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評(píng)估，盡早拔除。告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹疼痛等異常不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。嚴(yán)格無菌操作原則和手衛(wèi)生原則。,3.靜脈炎的預(yù)防,應(yīng)拔除PVC，通知醫(yī)生，對(duì)癥處理。將患肢抬高、

21、制動(dòng)，避免受壓，必要時(shí)停止在患肢靜脈輸液。觀察局部及全身的變化并記錄。,4.處理方法,二、液體滲出和外滲,1.定義,液體滲出：脈輸液過程中非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。液體外滲： 指在靜脈輸液過程腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。,,2.液體滲出發(fā)生原因,導(dǎo)管脫出： 導(dǎo)管固定不良或在關(guān)節(jié)部位穿刺，患者活動(dòng)過度。局部靜脈內(nèi)壓增高：,靜脈痙攣：藥物輸入后局部刺激損傷血管內(nèi)膜所致。血管硬化：老年人、糖尿病、

22、動(dòng)脈硬化、雷諾綜合征、肝硬化等是血管硬化、管腔變窄、血流遲緩、靜脈回流不暢，造成靜脈內(nèi)壓增高。長期輸注高滲液或堿性液引起局部靜脈炎或靜脈血栓。,藥物因素：其他因素：如栓塞形成、穿刺點(diǎn)上段有原穿刺點(diǎn)等,,高滲性溶液：50%GS、甘露醇、腸外營養(yǎng)；陽離子藥物：氯化鈣，葡萄糖酸鈣、氯化鉀等；堿性藥物：碳酸氫鈉、20%磺胺嘧啶鈉、硫噴妥鈉等；縮血管藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、間羥胺、垂體后葉素等；腐蝕性藥物：長春新

23、堿、多柔比星、柔紅霉素等。,2.液體滲出發(fā)生原因,按INS標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí),3.滲出的臨床表現(xiàn)與分級(jí),評(píng)估滲出的風(fēng)險(xiǎn)因素：年齡、健康狀況、治療方案、輸入藥液的性質(zhì)、留置導(dǎo)管的型號(hào)。輸注腐蝕性藥物宜使用中心靜脈導(dǎo)管。正確評(píng)估穿刺部位：避開關(guān)節(jié)部位，盡量避免在下肢及癱瘓側(cè)肢體留置導(dǎo)管，避免相同部位反復(fù)穿刺。妥善牢固固定導(dǎo)管，囑患者避免留置針側(cè)肢體活動(dòng)過度，尤其是老年、小兒、躁動(dòng)患者，必要時(shí)適當(dāng)約束肢體。,4.滲出的預(yù)防措施,嚴(yán)密觀察，急早判

24、斷，經(jīng)常詢問患者穿刺部位有無不適，交流障礙者更應(yīng)注意觀察。輸液過程中定期巡視，觀察穿刺穿刺部位有無發(fā)紅、水腫、疼痛，皮膚有無緊繃、硬化或冰涼等滲出等表現(xiàn)。輸入刺激性或腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈腔內(nèi)。輸入速度要適當(dāng)，勿使肢體受壓，穿刺側(cè)肢體上方衣物勿過緊，避免靜脈內(nèi)壓力過高。,4.滲出的預(yù)防措施,立即停止輸液，如為發(fā)泡劑及刺激性藥液外滲要盡量自靜脈注射處以空針回抽皮下的藥液，然后拔除PVC.遵醫(yī)囑實(shí)施治療

25、和護(hù)理干預(yù)：,5.滲出的處理方法,藥物外滲時(shí)可在局部組織注射藥物進(jìn)行解毒，用1ml無菌注射器抽吸解毒藥物作局部皮下封閉，封閉范圍大于發(fā)生滲漏去。冷敷如蒽環(huán)類抗癌藥、紫杉醇等，在外滲早期局部用冰袋冷敷6—12小時(shí)，并注意防止凍傷。熱敷：草酸鉑及長春新堿類藥物局部可用33%硫酸鎂濕熱敷。,持續(xù)觀察與評(píng)估外滲部位，包括皮膚顏色、溫度、感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)、肢端血運(yùn)等，并記錄。,三、導(dǎo)管堵塞,1.原因及表現(xiàn),多由于機(jī)械性阻塞或沖封管不當(dāng)所致。表現(xiàn)

26、為滴速減慢或滴注停止，無法沖管或抽回血。,2.預(yù)防措施,檢查患者體位和輸液裝置有無受阻，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理機(jī)械性阻塞。正確固定導(dǎo)管，預(yù)防導(dǎo)管打折、移動(dòng)或滑出。嚴(yán)格遵守沖封管原則，采脈沖式?jīng)_管，正壓封管， 留置針延長管的夾子夾閉位置應(yīng)靠近留置針尾部。,注意藥物配伍禁忌，如輸注兩種藥物之間有配伍禁忌，輸完第一種藥物后用生理鹽水充分沖管或更換輸液器。輸入PN、脂肪乳和中藥制劑時(shí)應(yīng)選擇精密過濾輸液器。避免留置PVC的肢體下垂，以免造成

27、回血堵塞導(dǎo)管。,2.預(yù)防措施,導(dǎo)管堵塞---預(yù)防策略,關(guān)于沖管：,維護(hù)時(shí)刻,輸入脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇、或其他粘滯性液體等，醫(yī)囑要求輸注較慢的液體,如果治療中：,一定要手動(dòng)沖管再接后一組輸液，不能直接接其他液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管??！,第三部分 導(dǎo)管維護(hù),,沖管和封管標(biāo)準(zhǔn)沖封管溶液的選擇沖洗裝置的選擇,PVC附加裝置的使用PVC導(dǎo)管拔除靜脈導(dǎo)管的維護(hù),PICC\CVC\PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及10ml 以

28、上的注射器或一次性專用沖管裝置。給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。輸注完畢后應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。肝素鹽水濃度：PORT可用100u/ml, PICC及CVC可用0-10u/ml,1.沖封管相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),每次輸液之前，應(yīng)該沖洗血管通路裝置，已評(píng)估導(dǎo)管功能。每次輸液后，應(yīng)沖洗血管通路，以便將輸入的藥物從導(dǎo)

29、管內(nèi)清除，防止不相容藥物間接觸。在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封閉通路裝置，以減少血管通路裝置阻塞。一次性裝置、包括單劑量小瓶和預(yù)沖式?jīng)_洗器是沖管和封管的首選。如果必須使用多劑量的容器，則一個(gè)容器只用一個(gè)患者。,1.沖封管相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),用沖洗導(dǎo)管的不含防腐劑的0.9%NS溶液最小劑量取決于導(dǎo)管的類型和大小、患者的年齡、輸液治療的類型。建議最小量為導(dǎo)管內(nèi)部容積的2倍；但是對(duì)于采血和輸血而言，可能需要更大容量。成人和兒童使用一次性外周短導(dǎo)管之后

30、都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%NS溶液封管。由于中心靜脈通路植入的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，建議在每一次間歇使用后，最好使用10u/ml的肝素封管液封管植入式輸液港應(yīng)用100u/ml肝素封管液封管。,1.沖封管相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),2.沖封管溶液,PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10mL及10mL以上注射器或一次性專用沖洗裝置。,3.沖洗裝置的選擇,,A-C-L時(shí)沖封管的金標(biāo)準(zhǔn)：,評(píng)估Assess: 判斷導(dǎo)管是否健全沖洗Clear: 避免藥物間的

31、相互作用封管Lock:正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管。,,SASH或SAS沖管方法可以保證藥物與肝素或其他藥物不相容時(shí)也不會(huì)混合。S=Saline S=生理鹽水A=Administer medication A=輸注藥物S=Saline S=生理鹽水H=Heparin

32、 H=肝素鹽水,,外周留置針附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)隨外周留置針一起更換，（若肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留應(yīng)立即更換）。當(dāng)輸注血制品后、接頭中有血液或殘留物、從導(dǎo)管中抽取培養(yǎng)標(biāo)本之前、疑似被污染時(shí)應(yīng)立即更換附加裝置。,4.PVC附加裝置的使用,血液是有利于細(xì)菌繁殖的液體,,目的： 把由于過渡使用接頭而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低何時(shí)更換？ 1次/W 接頭松動(dòng)、受損、疑似污染,每次經(jīng)由接頭輸血或取過血后,不管什

33、么原因取下接頭后,更換正壓接頭,,使用無菌技術(shù)打開新正壓接頭的包裝，用生理鹽水預(yù)沖接頭取下原有接頭，注意導(dǎo)管連接器最好保持低于心臟水平位置注意：患者留置的導(dǎo)管為雙腔導(dǎo)管時(shí)，須重復(fù)以上步驟，更換另一個(gè)舊的接頭。用棉簽或棉片消毒連接器的路厄氏接口橫截面、外周及連接器，待干后，換上新的接頭并旋緊。用膠布固定好接頭和連接器。,,更換正壓接頭步驟,,用棉簽或棉片消毒連接器的路厄氏接口橫截面及外周15s酒精棉簽禁止伸進(jìn)導(dǎo)管內(nèi)每當(dāng)接頭與路厄

34、氏接口分離時(shí), 導(dǎo)管直接和空氣接觸，形成開放渠道，此時(shí)治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌, 以免病菌從管口侵入更換接頭時(shí)要旋緊；每次使用后及時(shí)觀察接頭是否與導(dǎo)管連接緊,更換正壓接頭注意事項(xiàng),5.PVC導(dǎo)管的拔除,外周留置針應(yīng)72-96h更換一次監(jiān)測靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評(píng)估，盡早拔除。靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性。（PICC、CVC、PORT拔除后應(yīng)保持穿刺點(diǎn)24小時(shí)密閉）。,PICC穿刺以及PI

35、CC、CVC、PORT維護(hù)時(shí)，宜使用專用護(hù)理包。應(yīng)每天觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚完整性。無菌透明敷料應(yīng)至少?zèng)]7天更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少?zèng)]2天更換一次，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料，穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換。,6.靜脈導(dǎo)管的維護(hù)（以PICC維護(hù)為例）,PICC附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7天更換一次，肝素帽或無菌接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后應(yīng)立即更換。應(yīng)監(jiān)測靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患

36、者病情、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評(píng)估，盡早拔除。外周留置針應(yīng)72-96h更換一次。,經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（或接口）的橫斷面及外圍。操作前后不應(yīng)用戴手套取代手衛(wèi)生。穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合適的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液（年齡<2月的嬰兒慎用），0.5%以上有效碘濃度的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。,6.1沖 洗 導(dǎo) 管,目的：,1.保持導(dǎo)管通暢2

37、.把導(dǎo)管內(nèi)殘留藥液沖洗干凈3.防止不相容藥物和液體的混合4.沖干凈導(dǎo)管內(nèi)血液，防止導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌滋生,治療間歇期: 1次/W、2次/W （可配合換膜時(shí)） 咳嗽頻繁需增加沖管次數(shù)治療期間 ：每次靜脈輸液前、給藥后 輸注血液或血制品前后 輸注TPN、脂肪乳、粘滯性液體前后 連續(xù)輸液時(shí), 應(yīng)每8小時(shí)沖洗一次 存在藥物配伍禁忌時(shí)

38、,沖洗頻率,治 療 期 間,輸液后：手消酒精消毒正壓接頭，待干用20毫升注射器抽取10ml肝素鹽水以連續(xù)脈沖方式注入。（即脈沖沖管加正壓封管）,輸液前：手消用酒精消毒正壓接頭，待干用20毫升以上注射器抽取10生理鹽水沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液,注意：根據(jù)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，每次抽輸液前均應(yīng)抽回血來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi),治療間歇期,不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管。一定要手動(dòng)（用大魚際用力，不要用手指用力）脈沖方式?jīng)_

39、管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管。如果經(jīng)由此導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先用手動(dòng)沖管后再接其他液體。,沖洗導(dǎo)管注意事項(xiàng)：,如遇輸液時(shí)疼痛、輸液停滴、緩慢等異情況，應(yīng)及時(shí)察明原因妥善處理。不能用10ml以下的注射器，不能高壓注射造影劑。如果使用的是雙腔導(dǎo)管，必須用兩個(gè)單獨(dú)的注射器，用生理鹽水分別沖洗兩個(gè)內(nèi)腔,沖洗導(dǎo)管注意事項(xiàng)：,脈沖與直沖比較,三向瓣膜,,脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干

40、凈,三向瓣膜,直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管,,導(dǎo)管縱切面,導(dǎo)管橫切面,導(dǎo)管縱切面,導(dǎo)管橫切面,目的：保護(hù)穿刺點(diǎn)、預(yù)防感染，固定導(dǎo)管頻率：置管后24小時(shí)內(nèi) 1次/周、2次/周 貼膜有卷曲、松動(dòng)、潮濕或有血跡、皮膚發(fā)癢出現(xiàn)皮疹時(shí)隨時(shí)更換,6.2 更換貼膜,拆除原有敷料,碘酊酒精消毒,酒精、氯已定消毒手消照片,,固定,,每次換藥測量和記錄上臂周長，如果周長增長2cm以上，則為血栓發(fā)生的早

41、期表現(xiàn)。白色固定翼同樣注意消毒，并在離穿刺點(diǎn)0.5cm處騎導(dǎo)管安放好，不宜離穿刺點(diǎn)太近。若導(dǎo)管移出3CM以上, 應(yīng)重拍X光片來確定導(dǎo)管末端位置,更換貼膜注意事項(xiàng),禁止將導(dǎo)管蘭色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)禁止將外露脫出導(dǎo)管部分人為的移入體內(nèi)不能在導(dǎo)管蘭色部分上貼膠布，避免撕裂導(dǎo)管經(jīng)常觀察穿剌點(diǎn)有無紅腫、硬節(jié)、滲出物，應(yīng)及時(shí)作局部處理,更換貼膜注意事項(xiàng),維護(hù)固定好的導(dǎo)管,維護(hù)固定好的導(dǎo)管,維護(hù)固定好的導(dǎo)管,維護(hù)固定

42、好的照片戴網(wǎng)套的,取 血目的： 取血標(biāo)本用于實(shí)驗(yàn)室檢查 特別需要下確認(rèn)導(dǎo)管位置方式： 分離接頭方式 經(jīng)接頭方式注：由于經(jīng)PICC取血會(huì)增加導(dǎo)管堵塞機(jī)會(huì)，也會(huì)有血液損失，所以除非必要，盡量避免經(jīng)PICC采血,其他維護(hù)時(shí)刻,,更換連接器維護(hù)不當(dāng)導(dǎo)管斷裂漏液、導(dǎo)管堵塞需準(zhǔn)備無菌包，在無菌操作原則下進(jìn)行修剪需再次確定導(dǎo)管位置（x檢查）,其他維護(hù)時(shí)刻,導(dǎo)管再通堵管：血凝堵管 （血液） 非血凝堵

43、管（藥物）分類：不完全性 （尿激酶） 完全性 （負(fù)壓方式、修剪、拔管）不要輕易拔管，及時(shí)請(qǐng)教老師，或許可以通過其他技術(shù)使導(dǎo)管再通,其他維護(hù)時(shí)刻,Picc拔管向病人解釋操作過程。讓病人處于較舒適的體位（臥位或坐位），插管的上肢從軀干部向外展45到90度角在插管的上臂下放置一條止血帶，以應(yīng)付導(dǎo)管斷裂的情況 去除敷料，注意為避免損傷導(dǎo)管，不要使用剪刀去除敷料，常規(guī)消毒皮膚將導(dǎo)管沿與手臂平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管，

44、立即壓迫止血，用無菌敷料固定,其他維護(hù)時(shí)刻,Picc拔管,丟棄導(dǎo)管前測量和觀察導(dǎo)管長度，以確定導(dǎo)管全部拔出（?），并做好記錄注意：為避免導(dǎo)管斷裂，拔管遇到阻力時(shí)不要使用暴力。遇到阻力時(shí)，可在局部熱敷20-30分鐘，再沿平行皮膚的方向慢慢拔出導(dǎo)管。如果仍有阻力，進(jìn)行X線檢查并通知醫(yī)生。,患者置管后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行患者及患者家屬置管及離院后導(dǎo)管維護(hù)的健康指導(dǎo)。同時(shí)行心理護(hù)理，減輕患者焦慮，緊張的情緒。兒童患者應(yīng)囑咐不要玩弄PICC導(dǎo)管體

45、外部分，以免損傷導(dǎo)管或?qū)Ч芾鲶w外。,PICC院外健康指導(dǎo),置管后日常生活均能自理禁止置管側(cè)手臂干重活、提過重的物體不用這一側(cè)手臂作引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉置管后如手臂腫脹，可適當(dāng)手臂增加握拳松拳活動(dòng)鍛煉身體時(shí),置管側(cè)上肢切勿劇烈運(yùn)動(dòng)，勿過度彎曲、伸展、避免做彎腰撿東西及系鞋帶,活 動(dòng) 指 導(dǎo),可以淋浴，避免盆浴、泡浴淋浴前先用小毛巾纏繞在貼膜上再用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞兩至三圈，上下邊緣用膠布貼緊淋浴后檢查貼膜下有無

46、進(jìn)水，如有進(jìn)水 及時(shí)到醫(yī)院更換貼膜 可在換膜當(dāng)天洗澡,沐 浴 指 導(dǎo),纏繞塑料保鮮膜的方法,沐 浴 指 導(dǎo),平時(shí)衣服袖口不可過緊 穿脫衣服動(dòng)作宜輕柔穿衣時(shí)應(yīng)先穿穿刺側(cè)，脫衣時(shí)應(yīng)后脫穿刺側(cè)請(qǐng)注意不要在置管側(cè)手臂上方扎止血帶、測血壓，以防血液返流造成導(dǎo)管堵塞,穿 衣 指 導(dǎo),如遇透明敷料污染、卷邊、潮濕等導(dǎo)致導(dǎo)管不完全脫落時(shí)，應(yīng)及時(shí)自救并盡快到就近醫(yī)院更換敷料如發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有瘙癢、皮疹、紅腫、腫脹、疼痛、有分泌物活動(dòng)