靜脈治療規(guī)范解讀

1、,介紹 《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》 ----吳欣娟老師 解讀 版本（2013.5.8）,《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》＊ 學(xué)習(xí)解析,＊ 衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（2013年11月14日發(fā)布） （2014年5月1日執(zhí)行）,1 范圍,本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護理技術(shù)操作的要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)從

2、事靜脈治療護理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員。,2 規(guī)范性引用文件,下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GBZ/T 213 血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則WS/T 313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范,3 術(shù)語和定義,下列術(shù)語和定義適用于本文件靜脈治療 infusion therapy中心靜脈導(dǎo)管 central v

3、enous catheter 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 peripherally inserted central catheter輸液港 implantable venous access port藥物滲出 infiltration of drug藥物外滲 extra vasation of drug藥物外溢 spill of drug無菌技術(shù) aseptic technique導(dǎo)管相關(guān)性

4、血流感染 catheter related blood stream infection,4 縮略語,下列縮略語適用于本文件CVC：中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter）PICC：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter）PN：腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition）PORT：輸液港（implantable ve

5、nous access port）PVC: 外周靜脈導(dǎo)管(peripheral venous catheter),5 基本要求,5.1 靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成。5.2 實施靜脈治療護理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊護士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定期進行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技能培訓(xùn)。5.3 PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的護士完成。5.4 應(yīng)對患者和

6、照顧者進行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護等相關(guān)知識的教育。,6 操作程序,6.1 基本原則6.2 操作前評估6.3 穿刺6.4 應(yīng)用6.5 靜脈導(dǎo)管的維護6.6 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7 輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8 導(dǎo)管的拔除,7 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,靜脈炎 藥物滲出與藥物外滲 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染輸液反應(yīng)輸血反應(yīng),防堵管留置針的

7、 三大優(yōu)勢 雙重正壓 雙重保護 N次安全,8 職業(yè)防護,針刺傷防護抗腫瘤藥物防護抗腫瘤藥物外溢時按以下步驟進行處理：操作者應(yīng)穿戴個人防護用品；應(yīng)立即標(biāo)明污染范圍，粉劑藥物外溢應(yīng)使用濕紗布墊擦拭，水劑藥物外濺應(yīng)使用吸水紗布墊吸附，污染表面應(yīng)使用清水清洗；如藥液不慎濺在皮膚或眼睛內(nèi)，應(yīng)立即用清水反復(fù)沖洗；記錄外溢藥物名稱、時間、溢出量、處理過程以及受污染的人員。,,靜脈治療

8、是臨床最多的技術(shù)操作,我國80%住院患者接受輸液治療我國每人每年靜脈輸注8瓶液體85%護士＞75%工作時間用于輸液操作,臨床護士每天要進行大量的靜脈輸液工作,,,,靜脈治療技術(shù)快速發(fā)展,1940前,醫(yī)療行為護士準(zhǔn)備用物,1940-1960,戰(zhàn)爭的需要外周靜脈穿刺和鎖骨下穿刺護士職責(zé)范圍擴展,1960,注冊護士執(zhí)行液體及給藥方式多樣化特富龍導(dǎo)管過濾器及電子輸液裝置出現(xiàn),,1970-1980,隧道式導(dǎo)管輸液港輸液泵

9、成分輸血脂肪乳劑實踐標(biāo)準(zhǔn),1990-,PICC 及中長度導(dǎo)管多種輸液裝置供選擇電子輸液泵多種、聯(lián)合、復(fù)雜治療,,2011年初 接受編制任務(wù),衛(wèi)生部各級領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注首次制定護理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),2011年4月項目成員接受專項培訓(xùn),衛(wèi)生部醫(yī)政司郭燕紅副司長做重要講話　　　　　－標(biāo)準(zhǔn)制定的目的、意義衛(wèi)生部監(jiān)督中心高小薔副司長培訓(xùn)　　　　　－標(biāo)準(zhǔn)編制的原則、要求　　　　?。w例、用詞、規(guī)范等,明確定位,統(tǒng)一思想,掌握方法,結(jié)合我國國

10、情,調(diào)研 50 余家二、三級醫(yī)院及質(zhì)控中心,標(biāo)準(zhǔn)編制 遵循的原則,適用性：最低標(biāo)準(zhǔn) — 各級各類醫(yī)療機構(gòu)（含診所/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） 指導(dǎo)性：條款簡練 —把握大原則，不宜過細 科學(xué)性：遵循標(biāo)準(zhǔn)制定要求和循證護理理念 —科學(xué)依據(jù)，用詞精準(zhǔn)、符合國情 本土化、規(guī)范化、科學(xué)化、國際化,助動詞 對 程度 的解釋,可（may) 不必（need not)宜（should)

11、不宜（should not)應(yīng)（shall) 不應(yīng)（shall not),本標(biāo)準(zhǔn) 主要內(nèi)容,1.范圍2.規(guī)范性引用文件3.術(shù)語和定義4.宿略語5.基本要求6.操作程序7.靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則8.職業(yè)防護,第一章 范 圍,條款本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護理技術(shù)操作的要求 解讀 涉及的主要操作有：靜脈注射、靜脈輸液及靜脈輸血以及相關(guān)并發(fā)癥的處理、職業(yè)防護等,第一章 范 圍,條款 本標(biāo)準(zhǔn)

12、適用于全國各級醫(yī)療機構(gòu)從事靜脈治療護理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員解讀各級各類醫(yī)療機構(gòu)：含診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的所有醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員：注冊護士、醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生,第二章 規(guī)范性引用文件,條款 GBZ/T 213 血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則 中華人民共和國衛(wèi)生部批準(zhǔn)，2009年3月2日發(fā)布 2009年9月1日實施條款 WS/T 313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)委員會提出，2009年4

13、月 1日發(fā)布，2009年12月1日實施,第三章 術(shù)語和定義,條款藥物滲出 infiltration of drug 靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥物進入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲 extravasation of drug 靜脈輸液過程中，腐蝕性藥物進入靜脈管腔以外的周圍組織解讀按藥物的理化性質(zhì)分為腐蝕性藥物和非腐蝕性藥物 強酸強堿屬于腐蝕性藥物 常見腐蝕性藥物有：

14、 - 化療藥發(fā)泡劑：如蒽環(huán)類化療藥（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素等）：長春堿類（長春新堿、長春酰胺、長春花堿等） - 其他腐蝕藥性物：去甲腎上腺素、萬古霉素等,第四章 縮略語,CVC 中心靜脈導(dǎo)管 （central venous catheter） PICC 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （peripherally inserted central cathet

15、er ) PN 腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition）PORT 輸液港 (implantable venous access port)PVC 外周靜脈導(dǎo)管（peripheral venous catheter）,第五章 基本要求,條款5.1靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成解讀 配置與使用靜脈治療藥物的環(huán)境，應(yīng)在空氣中

16、 的細菌總數(shù)≤500cfu／m3的醫(yī)療環(huán)境內(nèi)進行 有條件的醫(yī)院，可在層流環(huán)境中完成配液，空 氣中的細菌總數(shù)應(yīng)在≤10fu／m3 參照2002版 衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》,條款 5.3PICC置管操作應(yīng)有經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的護士完成。解讀 PICC知識培訓(xùn)

17、 PICC技能培訓(xùn) （1）血管解剖 （1）PICC置管操作 （2）血拴原因、預(yù)防及處理 （2）置管中問題析 （3）CRBSI預(yù)防及診斷 （3）PICC維護流程 （4）置管風(fēng)險因素評估等 （4）各種并發(fā)癥處理等,第五章 基本要求,第六章 操作程序,6 操作程序6.1 基本原

18、則6.2 操作前評估6.3 穿刺6.4 應(yīng)用6.5 靜脈導(dǎo)管的維護6.6 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7 輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8 導(dǎo)管的拔除,6.1 基本原則,條款 6.1.1　所有操作應(yīng)執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史。解讀 1、兩種確認患者身份的方法，如姓名、病案號、身份證等，不追單獨使用患者房間號、床號或特定區(qū)域代碼來識別患者 2、

19、護士執(zhí)行操作時，應(yīng)以“核對腕帶信息”及讓“患者說出姓名”的形式進行患者的確認 3、操作前，應(yīng)詢問患者有無藥物、消毒劑、導(dǎo)管材料等過敏史,6.1 基本原則,條款6.1.2 穿刺針、導(dǎo)管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置等應(yīng)一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用。,6.1 基本原則,條款6.1.3 易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū) 宜 選用一次性安全型注射和輸液裝置。解讀 如：肝病病區(qū)、艾滋病病區(qū)等

20、,6.1 基本原則,條款 6.1.6　置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則。解讀 最大無菌屏障包括：置管操作（CVC、PICC、PORT)應(yīng)穿戴一次性帽子、一次性口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套并采用可以覆蓋整個身體的無菌鋪巾,6.1 基本原則,條款 6.1.7　PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時，宜 使用專用護理包。解讀 專用護理包內(nèi)含：無菌鋪巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、

21、無菌手套、透明輔料、免縫膠帶、小方紗,6.1 基本原則,條款 6.1.8　穿刺及維護時應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。6.1.9 消毒應(yīng)以穿剌點為中心至少消毒2次或按說明書，待干，方可穿刺解讀 2%葡萄糖酸氯己定復(fù)合75％酒精溶液的優(yōu)勢：快速起效、省時快干、增強敷料粘貼、持久抑菌、便于觀察,6.1 基本原則,條款

22、 6.1.10 置管部位不應(yīng)接觸丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。解讀 1、丙酮和乙醚是危險化學(xué)品，不應(yīng)接觸，影響消毒效果 2、局部使用抗菌油膏，可促發(fā)霉菌感染和細菌耐藥,6.2 操作前評估,條款 6.2.3　一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物 不宜 使用一次性靜脈輸液鋼針解讀 鋼針的適用范圍 靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物 輸液量少，輸液治療小于4h

23、 單次抽血檢查的患者 腐蝕性藥物 如： 阿霉素、氮芥、西艾克、柔紅霉素等，避免使用鋼針以免造成外滲,6.3 穿刺,條款 6.3.1.2 PVC 穿刺應(yīng)按以下步驟進行： 宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺；小兒不宜首選頭皮靜脈；接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進行穿刺；有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進

24、行置管；一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm；應(yīng)待消毒液自然干燥后再進行穿刺； 應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務(wù)人員。,6.3 穿 刺,解讀 1、小兒不宜首選頭皮靜脈，因為穿刺頭皮靜脈一旦發(fā)生藥物滲漏，局部會出現(xiàn)疤痕，影響頭發(fā)生長，影響美觀,6.4 應(yīng)用 （PN）,條款6.4.3.3　宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢。6

25、.4.3.4　如需存放，應(yīng)置于4℃冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后再輸注。6.4.3.5　輸注前應(yīng)檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間。解讀PN放置時間及離子濃度直接影響其穩(wěn)定性，應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢,6.4 應(yīng)用 (PN),條款 6.4.3.6　應(yīng)使用單獨輸液器勻速輸注。 6.4.3.7　單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應(yīng)嚴格遵照藥物說明書。 6.4.3.8　在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物解讀 PN輸注應(yīng)使

26、用單獨輸注器，保證腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性,6.4 應(yīng)用（密閉式輸血）,條款 6.4.4.2 輸血前和床旁輸血時應(yīng) 分別 雙人核對輸血信息，無誤后方可輸注解讀1.輸血前核對： 由兩名醫(yī)務(wù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽、檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常2.輸血時核對： 由兩名醫(yī)務(wù)人員帶病歷共同到患者床旁核對姓名、性別、年齡、病案號、科室名稱、床號、血型等,6.5 靜脈導(dǎo)管維護,條款6.5.1.1　

27、經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。解讀 1.PVC可推注NS，PICC，CVC、PORT通過抽回血判斷 2.NS量：PVC 3-5ml/次，PICC、CVC、PORT 5-20ml/次,6.5 靜脈導(dǎo)管維護,條款6.5.1.2　PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10mL及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。解讀注射器容量

28、 產(chǎn)生的壓力（psi）1ml 150-1803ml 1205ml 9010ml 60小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力，易損傷導(dǎo)管,6.5 靜脈導(dǎo)管維護,條款6.5.1.3　給藥

29、前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強行沖洗導(dǎo)管。解讀1.給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時可改用5%GS2.脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成渦流，有利于把導(dǎo)管內(nèi)各個方向的殘留藥物沖洗干凈3.檢查導(dǎo)管有無打折或扭曲,6.5 靜脈導(dǎo)管維護,條款6.5.1.6　連接PORT時應(yīng)使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損傷針應(yīng)每7d更換一次。,6.5 靜脈

30、導(dǎo)管維護,條款6.5.2.2　無菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應(yīng)及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應(yīng)立即更換。,6.6 輸液(血)器及輸液附加裝置的使用,條款輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時，應(yīng)使用避光輸液器。輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時 宜 使用精密過濾輸液器。解讀 機理：藥物對光敏感，導(dǎo)致藥物降解、氧化影響藥物的穩(wěn)定性，使藥效降低

31、或失效精密過濾輸液器根據(jù)性能可濾除微粒,6.6 輸液(血)器及輸液附加裝置的使用,條款6.6.4使用輸血器時，輸血前后應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應(yīng)在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。6.4.4.7 輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存24h。,6.6 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用,條款 6.6.5輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應(yīng)盡可能減

32、少輸液附加裝置的使用。解讀1.有研究表明導(dǎo)管的連接裝置可導(dǎo)致0.4%的污染機會，增加連接裝置，污染概率將成倍增加2.微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，可導(dǎo)致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染。,6.7 輸液（血）器及輸液附加裝置的更換,條款 6.7.1-6.74輸液附應(yīng)24h更換，輸血器4h更換，附加裝置一并更換；外周靜脈留置針附加肝素或無針接頭宜隨外周靜脈置管針一起更換PICC\CVC\PORT肝素帽或無針接頭，應(yīng)7天更換1次，有血液殘留應(yīng)

33、立即更換,第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,條款7.3 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成7.3.1 可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時，應(yīng) 抬高患肢并制動，不應(yīng) 熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄。7.3.2 應(yīng) 觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況。,第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,解讀1.靜脈血栓形成的判斷：肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛肢體、肩部、頸部或胸部的水腫

34、肢體、肩部、頸部或胸部的外周靜脈充盈 頸部或肢體運動困難2.患肢制動避免血栓脫落3.操作時降低血管內(nèi)膜損傷，降低血栓發(fā)生4.請血管外科會診，注射抗凝藥物,血管超聲可確診,,第八章 8.2 抗腫瘤藥物防護,條款8.2.1配制抗腫瘤藥物的區(qū)域應(yīng)為相對獨立的空間，宜在II級或III級垂直層流生物安全柜內(nèi)配制。解讀 生物安全柜分級：Ⅱ級A型：70%氣體通過高效空氣顆粒過濾器再循環(huán)至工作區(qū)，30%氣體過濾外拍。Ⅱ級B

35、1型： 70%氣體過濾器外排，30%氣體經(jīng)過濾再循環(huán)Ⅱ級B2型：無循環(huán)氣流，100%外排。Ⅲ級被設(shè)計為不透氣的密閉結(jié)構(gòu)，整個安全柜處于負壓狀態(tài)，所有氣體均通過高效空氣顆粒過濾器過濾排出。Ⅱ級和Ⅲ級生物安全柜對化療防護都有效。研究表明： Ⅱ級B型生物安全柜和Ⅲ級生物安全柜對化療防護有重要意義。,第八章 8.2 抗腫瘤藥物防護,條款 8.2.2使用抗腫瘤藥物的環(huán)境中可配備溢出包，內(nèi)含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、

36、護目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾袋等。解讀1.在化療藥物配制過程中，盡量避免藥物濺灑或溢出的發(fā)生，做好防范和應(yīng)急2.在儲存、轉(zhuǎn)運、配置和給藥的任何區(qū)域都需要備有溢出處理箱，確保應(yīng)急時使用,第八章 8.2 抗腫瘤藥物防護,條款8.2.3配藥時操作者應(yīng)戴雙層手套（內(nèi)層為PVC手套，外層為乳膠手套）、一次性口罩；宜穿防水、無絮狀物材料制成，前部完全封閉的隔離衣；可佩戴護目鏡；配藥操作臺面應(yīng)墊以防滲透吸水墊，污染或操作結(jié)束時應(yīng)及時

37、更換。,第八章 8.2 抗腫瘤藥物防護,條款8.2.5所有抗腫瘤藥物污染物品應(yīng)丟棄在有毒性藥物標(biāo)識的容器中。解讀 1.必須放在合適的容器中并封口，保證不發(fā)生泄漏 2.在所有容器上貼上醒目的標(biāo)簽，顯示其有毒特征,靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范,1. 隨著發(fā)展 不斷更新2. 每3-5年 修改一次3. 考慮全國 不同醫(yī)院4. 先進性與普及性并存,中國靜脈治療管理質(zhì)的飛躍,標(biāo)準(zhǔn)體系完善 護理專業(yè)進步 國