脊髓電刺激及鞘內藥物輸注治療慢性疼痛講座

1、,,脊髓電刺激及鞘內藥物輸注治療慢性疼痛市中心人民醫(yī)院,疼痛 Pain,疼痛－傷害性刺激引起的一種復雜的主觀感覺常伴有自主神經反應，軀體防御運動，心理、情感和行為反應,疼痛按時間分,急性痛 Acute Pain 慢性疼痛 Chronic Pain,慢性疼痛 Chronic Pain,第17版默克診療手冊（The Merck Manual）這樣描述：“慢性疼痛通常是被廣泛地并人為地用來指一些在急性組織損傷消退后繼續(xù)持續(xù)超過1

2、個月的疼痛，或反復超過3個月以上的疼痛，或者預期會繼續(xù)或進展的組織損傷所伴的疼痛。慢性疼痛已經喪失其適應性生物作用。往往會逐漸出現(xiàn)一些自主神經系統(tǒng)征象（例如疲乏、睡眠障礙、食欲減退、飲食無味、體重減輕、性欲減退、便秘等），并且可能繼發(fā)抑郁癥?！?,長時間（一般指3個月以上）持續(xù)存在或反復發(fā)作的并常伴有自主神經功能紊亂的疼痛稱為慢性疼痛。,,,痛覺的傳遞,大腦皮層丘腦脊髓神經周圍神經末梢神經感受器,,,,,,疼痛的分類

3、,神經病理性疼痛 Neuropathic Pain傷害感受器性疼痛 Nociceptive pain混合性疼痛 Mixed Pain,神經病理性疼痛,由于中樞或周圍神經系統(tǒng)的損傷或病理改變引起疼痛的性質為燒灼樣痛、麻刺樣痛、射擊樣痛、電擊樣痛、閃電樣疼痛阿片類藥物可能無效或需要較高的劑量才有作用,傷害感受器性疼痛,由于人體內的傷害感受器受到機械、熱、化學刺激或損傷引起可分為軀體傷害感受器性疼痛和內臟傷害感受器性疼痛疼痛性

4、質是鈍痛、刺痛、酸痛、跳痛、有時候是銳痛阿片類藥物有效,研究慢性疼痛的重要性,慢性疼痛多發(fā)、遷延 美國： 有35%患有慢性疼痛 56%的患者病程超過5年 22%的患者被建議接受疼痛專家的治療 加拿大：有29%患有慢性疼痛 患者的平均病程為10.7年

5、 80%的病人報告曾經有中重度疼痛的經歷,研究慢性疼痛的重要性,慢性疼痛危害嚴重：（1）49%的病人無法參加社交活動； 61%的病人無法參加娛樂活動； 58%的病人無法進行家庭的正常生活； 27%的病人沒有正常睡眠； 34%的病人無法提拎購買的日用商品。,,（2）美國已經有超過5千萬慢性疼痛患者變?yōu)椴糠?或完全殘廢； 美國

6、每年有5千萬人無法正常工作； 美國由于慢性疼痛導致的生產總值損失為650 億美元 美國由于慢性疼痛導致的醫(yī)療花費為750億美 元,慢性疼痛的診斷,詳細詢問病史全面系統(tǒng)的體格檢查實驗室檢查影像學檢查 X線、CT、MRI、DSA、脊髓造影等,慢性疼痛的測量,視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS),慢性疼痛的測量,疼痛分布圖

7、(pain map),慢性疼痛的測量,McGill 疼痛調查問卷(McGill pain questionnaire, MPQ) 其他: 疼痛行為量表(pain behavior scale), 等,慢性疼痛的治療,需不同?？频暮献鳌０樽砜?、神經內科、神經外科、心理學家、理療師等。藥物治療神經阻滯物

8、理治療心理治療針灸治療手術治療,慢性疼痛的治療,藥物治療: 非甾體類消炎止痛藥(NSAID)阿片類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）抗抑郁藥物抗癲癇藥物局部麻醉藥物其他，如改變神經傳導物質(gabapentin),慢性疼痛的治療,疼痛的神經阻滯療法原理 － 阻止痛覺信號傳入中樞神經周圍神經阻滯交感神經阻滯硬膜外阻滯椎體小關節(jié)阻滯藥物：麻醉藥、糖皮質激素、神經營養(yǎng)藥等,慢性疼痛的治療,手術治療糾正結構異常脊髓和腦神經電刺激

9、中樞藥物輸注泵的植入脊髓和腦神經損毀手術,疼痛治療流程,神經切除,頑固性疼痛治療神經刺激治療鞘內藥物輸注治療,慢性頑固性疼痛治療適應癥,?刺激治療 神經刺激治療或鞘內藥 物輸注治療背部手術失敗綜合征 (FBS) ? 背部手術失敗綜

10、合征 (FBS)復雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS) ? 復雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS) ? 蛛網膜炎 ? 蛛網膜炎 神經根病 ? 痛性神經病外周缺血性疼痛

11、 ? 脊髓損傷神經痛 ? 帶狀皰疹后疼痛 ? 幻肢痛,鞘內藥物輸注治療彌散性癌性疼痛背部手術

12、失敗綜合征軸性軀干性疼痛骨質疏松癥蛛網膜炎內臟性疼痛頭部、頸部疼痛,,,脊髓電刺激治療疼痛,相關解剖,,,,,,什么是脊髓電刺激治療,是一種硬膜外電刺激,,原理主要是依據 Melzak & Wall 于1965年提出 的 疼痛的門控理論 (Gate Control Theory), 阻斷疼痛信息向大腦的傳遞 – 即大腦不能接受到疼痛的信號,,以一種麻刺感或異常感覺覆蓋疼痛的區(qū)域,脊髓電刺激系統(tǒng)的組成,神經刺激器發(fā)

13、放電脈沖電極傳遞電脈沖至脊髓導線連接電極和神經刺激器,經皮穿刺電極,3487A 四觸點經皮電極3888 四觸點經皮電極(長間距)3887 四觸點經皮電極(短間距)3898 八觸點經皮電極3862 篩選測試電極,外科電極,3587A 外科電極3986 外科電極3987 周圍神經刺激電極,Itrel 3 系統(tǒng)和病人程控器,7425 Itrel 3 神經 刺激器 7495 導線 7434 病人程控器,Syne

14、rgy 系統(tǒng),Model 7427,Mattrix 系統(tǒng),3210 Mattrix 發(fā)生器3272 Mattrix 接收器3440 天線 (八觸點電極使用 - 3271 接收器),體外程控儀,體外程控儀 -- 型號7432 體外程控儀--8840記憶軟件 -- 型號7458、7459、7460 軟件--88

15、70,脊髓電刺激,適用于神經病理性疼痛對于單側肢體疼痛效果最佳對于彌散性、多灶性或軸性疼痛效果欠佳,神經病理性疼痛(Neuropathic),,主要臨床適應癥,慢性頑固性腰腿痛 背部手術失敗綜合征(Failed Back Surgery Syndrome, FBSS) 復雜性局灶性疼痛綜合征(Complex Regi

16、onal Pain Syndromes, CRPS) 幻肢痛/殘肢痛(Phantom/stump limb pain)周圍缺血性疼痛(Chronic ischemic Pain)慢性難治性心絞痛(Chronic Refractory Angina)其他: 神經根病(Radiculopathies), 蛛網膜炎(Arachnoiditis), 帶狀皰疹后遺神經痛(Post Herpetic Neuralgia,慢性頑固性腰腿痛,F

17、ailed Back Surgery Syndrome (FBSS): The Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) is a chronicpain syndrome that can affect patients who have been operated on, one or more times, for herniated discs. In 5% to 20% of patien

18、ts already operated on, pain appears in the low back, with or without radiation to the lower limbs, in the absence of a documented re-herniation.,復雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS),局部疼痛癥狀伴隨自主神經功能紊亂及運動和感覺異常 CRPS典型原因是肢體的創(chuàng)傷性損傷如扭傷，脫位，骨折，擠壓傷

19、和撕裂傷或手術，或是外周神經損傷。也有報道它發(fā)生于微小的損傷過程如常規(guī)靜脈穿刺、中線定位或硬膜外注射甾體激素。損傷的嚴重性與最終病人癥狀的強度之間無聯(lián)系。而且此癥狀還伴隨其他的疾病如糖尿病性神經病變、多發(fā)性硬化、腦血管意外、心肌梗死和神經叢的癌性浸潤。有時候無原因可查。,CRPS的分型,Ⅰ型CRPS是一個綜合征，通常繼發(fā)于最初的有害刺激，并且不局限于單一的外周神經分布區(qū)，經常與刺激條件不相符。它伴隨著明顯的水腫，皮膚血流改變，異常的發(fā)汗

20、行為，感覺異常和/或痛覺過敏。病人的常見主訴是對冷痛覺過敏和對機械刺激感覺異常，檢查時可發(fā)現(xiàn)明顯的熱痛覺過敏和振動覺異常。Ⅱ型CRPS是一種燒灼痛、感覺異常、痛覺過敏，常發(fā)生在手或足部某一主要的外周神經部分損傷后。最常見的伴發(fā)Ⅱ型CRPS的損傷是正中神經和坐骨神經的損傷。,CRPS的臨床表現(xiàn),疼痛感覺改變: 感覺過敏自主神經功能紊亂運動功能失常其它: 反應性心理紊亂,CRPS的三個階段,I 期 (急性期): 持續(xù)疼痛，通常

21、是酸痛或燒灼樣痛，疼痛經常與損傷不成比例 II 期(營養(yǎng)不良期): 持續(xù)、嚴重的疼痛III 期 (萎縮期): 肢體萎縮、關節(jié)攣縮,刺激24小時后,Robaina J, et al. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation and Spinal Cord Stimulation for Pain Relief in Reflex Sympathetic Dystrophy. Ster

22、eotact. Funct. Neurosurg. 1998; 52: 53-62. Reproduced with permission.,幻肢痛和殘肢痛,中樞神經損害引起的疼痛，出現(xiàn)于截除的肢體或殘端殘肢痛是指疼痛位于截除肢體的殘余末端幻肢痛是指感受到不再存在的肢體的疼痛,周圍缺血性疼痛,由于循環(huán)供血不充分引起的癥狀嚴重的疼痛 (跛行和靜息痛)肢體脈搏減弱皮膚溫度異常皮膚顏色異常潰瘍不愈其他營養(yǎng)性變化,外周缺血

23、性疼痛：常見疾病,動脈硬化糖尿病性動脈硬化雷諾氏病伯格氏?。ㄑㄩ]塞性脈管炎）,外周缺血性疼痛：治療選擇,血管重建手術是一治療選擇其他疼痛治療包括：藥物球囊和激光血管成形術神經刺激治療交感神經切除截肢,外周缺血性疼痛適應癥,慢性缺血性疼痛 (靜息痛或跛行)保守治療無效非血管重建手術適應癥拒絕血管手術如果存在足部潰瘍，直徑小于3厘米積極而合作的病人,慢性難治性心絞痛,胸痛嚴重影響正常功能常規(guī)標準治療不能緩解

24、– 藥物、手術生活質量差脊髓刺激可以減輕發(fā)作的頻率和強度,術前準備,必要的輔助檢查: 血常規(guī), 凝血功能, X線, CT, MRI等疼痛, 心理, 功能評估病人教育: 合理的期望值 對治療的了解和配合,,治療目的: 緩解疼痛, 改善和恢復功能, 減少鎮(zhèn)痛藥物的使用, 提高生活質量,手術過程,影像學引導下、無菌操作俯臥位，局麻下行電極硬膜外置入術SCS測試成功的關鍵是將刺激電極準確地植入到疼痛相應

25、的脊髓階段，尋找患者主訴整個疼痛區(qū)都出現(xiàn)異常感覺的電極位置 固定電極與體外刺激器相連進行臨時測試 篩選測試期不超過10天植入整個系統(tǒng),硬膜外穿刺,俯臥位, 選取適當的穿刺部位,置入電極,將刺激電極準確地植入到疼痛相應的脊髓階段，尋找患者主訴整個疼痛區(qū)都出現(xiàn)異常感覺的電極位置,Dermatomes,,疼痛部位與電極位置,,術中測試,電極通過臨時導線與臨時刺激器相連參數選擇調整使刺激覆蓋疼痛區(qū)域并且患者對刺激感覺滿意,固定電極,經

26、皮固定 (Totally Percutaneous)經皮下隧道固定 (Tunnel at the time of the trial),體外測試,篩選測試期: 不超過十天成功的測試: -刺激覆蓋了疼痛區(qū)域 -患者愿意接受刺激的感覺 -達到預期的治療目標: 50%以上的 疼痛緩解, 功能的改善, 生活質量的提高,永久植入,將電極固定于脊上韌帶 supraspinous ligament,,外科電極的植入

27、,,皮下隧道和放置刺激器的皮下囊袋的準備,,通過導線連接電極和刺激器, 關閉切口,永久植入手術后注意事項,臥床24小時防止突然的運動防止過度懸吊不要提、拉重物持續(xù)使用抗菌素48小時，必要時應用止痛藥物控制疼痛通常手術后1-2天可以出院,不良反應,可能的不良反應：出現(xiàn)不適或振蕩沖擊感，麻痹，血清腫，CSF漏，感染，器件失靈或移位，植入部位疼痛，疼痛緩解失效，外科手術風險及其他與器械操作相關的并發(fā)癥,植入后注意事項,系統(tǒng)可能影響或

28、受到影響：心臟起搏器、除顫器、MRI、超聲設備、電凝器、放療、防盜門使用神經刺激時不要駕駛及使用危險設備。不能接受透熱治療(短波、微波、治療性超聲),術后隨訪,調整刺激模式和參數以達到疼痛的最大緩解, 患者最滿意的舒適度, 電池供能的最經濟狀態(tài),神經刺激治療慢性疼痛的優(yōu)勢,是治療慢性頑固性疼痛的有效方案相對于背部的再次手術是一有效的治療方案是一可逆性、非破壞性、可調節(jié)的治療長期來看可以節(jié)省費用,鞘內藥物輸注治療慢性疼痛,鞘內藥

29、物輸注治療,藥物通過埋藏體內的電腦輸注泵輸注至脊椎管內, 作用于脊髓的作用位點導管位置: 放置于蛛網膜下腔(subarachnoid space), 從脊柱經皮下隧道連接至藥泵藥泵位置: 腹部用量小，相當于口服劑量1/300，根據疼痛模式選擇不同的輸注模式,鞘內藥物輸注系統(tǒng)的基礎:,阿片類藥物, 例如嗎啡通過鞘內藥物輸注系統(tǒng)注入鞘內，直接與脊髓后角的阿片類結合，產生類似內源性內啡肽和腦啡肽的作用，抑制P物質的釋放，阻斷疼痛信號的傳

30、遞。,鞘內藥物輸注系統(tǒng)的組成,鞘內導管藥物輸注泵,SynchroMed 輸注系統(tǒng),18ml或10ml的貯藥庫 可體外調節(jié) 根據病人情況給予不同輸注模式 電池供能,,,適應癥,? 傷害感受器性疼痛(Nociceptive): 軀體性/內臟性(Somatic/ Visceral)? 混合性疼痛,適應癥,癌痛彌散性疼痛背部手術失敗綜合征 軸性軀干性疼痛 骨質疏

31、松癥 蛛網膜炎 內臟性疼痛頭部/頸部疼痛,治療目的,提高嗎啡的治療效果降低副反應增加獨立生活能力減少鎮(zhèn)痛藥物的服用劑量改善生活質量,換算公式,ORAL : Parenteral : Epidural : Intrathecal 口服 : 胃腸外 : 硬膜外 : 鞘內 300 : 100 : 10 : 1,術前準備,必要的輔助檢查:

32、血常規(guī), 凝血功能, X線, CT, MRI等疼痛, 心理, 功能評估病人教育: 合理的期望值 對治療的了解和配合,術前測試,測試方法: 連續(xù)蛛網膜下腔給藥Continuous intrathecal 連續(xù)硬膜外給藥Continuous epidural 單劑蛛網膜下腔Single Shot Intrathecal 間歇性蛛網膜下腔/硬膜外Intermittent Bolus

33、 Trialing (Intrathecal and Epidural),手術過程,穿刺及導管放置,,穿刺—旁正中位Paramedian Oblique,,正中垂直進針midline needle placement,,導管的固定,Prepare Pump Pocket,連接導管和藥泵的皮下隧道,,切口關閉,泵的準備,所需物品35-40°C溫箱35-40°C無菌生理鹽水無菌溫度計無菌不銹鋼藥碗CAP及Re

34、fill組件 術前先將泵置于35-40°C溫箱中以保證泵能正常工作,泵準備步驟,以程控儀檢測泵的初始狀態(tài)和校準常數輸入“泵清洗”程序, 打開無菌包裝取下導管接口上的蓋子, 觀察有無液滴或氣泡,泵準備步驟,沖洗導管檢測口 清洗程序結束后抽出貯藥器內原有液體, 然后注入藥物(整個過程保持在35-40°C) 將泵置于35-40°C無菌生理鹽水中保溫待用,定期進行藥物再注最大的再注間期取決于藥物