慢性病現(xiàn)狀及綜合防治

1、2024/3/23,1,慢性病現(xiàn)狀及綜合防治,慢性病定義,慢性非傳染性疾病，簡(jiǎn)稱慢性病，是對(duì)一類起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不愈、缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱。慢性病包括心臟病、腦血管病（腦卒中）、癌癥、慢性呼吸道疾病和糖尿病，視力衰退和失明、聽力衰退和失聰、口腔疾病和遺傳疾患是另一類慢性病。,慢性病的特點(diǎn),慢性病一般為常見病、多發(fā)??； 具有多種因素共同致?。ǘ嘁蛞还?

2、 一種危險(xiǎn)因素引起多種疾病（一因多果）； 相互關(guān)聯(lián)、一體多病等特點(diǎn)。,2003年死因構(gòu)成比,全球 中國(guó),慢病（700萬）,意外傷害（100萬）,傳染?。?00萬）,慢?。?300萬）,傳染?。?800萬）,意外傷害（500萬）,心腦血管疾?。?心臟病、腦卒中腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病,慢性病,－世界衛(wèi)生組織 2005年10月

3、《預(yù)防慢性病 一項(xiàng)重要的投資》,慢性病對(duì)全球健康的威脅,,2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果顯示： 高血壓患者1.6億高血脂患者1.6億；超重者2億；肥胖者6000萬；糖尿病患者2000多萬，糖耐量低減2000萬,2002年中國(guó)六類地區(qū)居民高血壓患病率(%）,,,六類地區(qū)血脂異?；疾÷剩?）,超重及肥胖率（%）,Criteria for obesity：0-6 years：WHO-Z score，7-17years：WH

4、O Criteria, ≥ 18years： Chinese Criteria Overweight 24≦BMI<28， Obesity BMI≥28。,我國(guó)不同地區(qū)7－17歲兒童超重肥胖率(%),城鄉(xiāng)分別為19.3%和18.6%,大城市、中小城市、一類至四類農(nóng)村高血壓患病率依次為20.4%、18.8%、21.0%、19.0%、20.2%、12.6%。,Big city M/S city Class 1 Rura

5、l Class 2 Rural Class 3 Rural Class 4Rural,18歲及以上成人血脂異常率(%),DYS High TG Low HDL High Cholesterol,全國(guó)四次高血壓調(diào)查患病率比較,與1991年相比，患病率的相對(duì)增長(zhǎng)量為30.9%，患病人數(shù)的絕對(duì)增長(zhǎng)量為9千萬人。,糖尿病率(%)變化趨勢(shì),,≥ 20 year

6、s,Big City M/S City,超重肥胖率變化趨勢(shì),,,Overweight Obesity

7、 ≥ 20 years,沉重的負(fù)擔(dān)-影響勞動(dòng)力人口成人高血壓患者中勞動(dòng)力人口的比例,1991及2002年高血壓知曉率、治療率及控制率,城鄉(xiāng)居民高血壓知曉率、治療率及控制率,2004年全省主要健康指標(biāo),出生率為10.71‰，死亡率為5.76‰。 嬰兒死亡率11.39‰ 5歲以下兒童死亡率15.14‰ 平均期望壽命75.99歲。 居民前5位死亡原因：惡性腫瘤、呼吸系疾病、腦

8、血管疾病、損傷與中毒和心臟病，占全部死亡的80%。,,,浙江省1995年居民死因構(gòu)成,浙江省2004年居民死因構(gòu)成,,2024/3/23,22,2006年我國(guó)死因順位,,資料來源：衛(wèi)生部新聞辦公室,,,NCD是我國(guó)死因構(gòu)成的首位,2024/3/23,23,我市死因構(gòu)成的首位（2006年數(shù)據(jù)）,從腫瘤發(fā)病情況看，惡性腫瘤報(bào)告發(fā)病率215.65/10萬，城市農(nóng)村分別為244.79/10萬和183.21/10萬，35歲以上年齡組均有較高的發(fā)病

9、率。腫瘤種類與死亡情況一致。,全省2004年惡性腫瘤發(fā)病情況,心臟病死亡率逐年上升，從1995年的52.03/10萬上升到2004年的66.35/10萬； 腦血管疾病的死亡率從1995年的107.14/10萬上升到2004年的122.83/10萬。 冠心病急性事件報(bào)告發(fā)病率40.83/10萬，城市農(nóng)村分別為36.70/10萬和42.55/10萬，農(nóng)村高于城市，男性略高于女性，45歲以上發(fā)病率上升明顯； 腦卒

10、中報(bào)告發(fā)病率183.63/10萬，城市農(nóng)村分別為177.34/10萬和189.49/10萬，農(nóng)村高于城市，男性高于女性，35歲以上發(fā)病率上升明顯。,全省心腦血管病死亡與發(fā)病情況,高血壓等主要慢性病流行情況 --------2002年資料,,1、高血壓 15歲以上居民高血壓患病率19.80%，估計(jì)全省有高血壓患者612萬； 城市患病率21.78%，農(nóng)村19.39%；

11、 患病率高于全國(guó)水平； 知曉率37%，城市50%，農(nóng)村27%； 服藥率30%，城市43%，農(nóng)村19%； 控制率10%，城市14%，農(nóng)村7%。,2、糖尿病 15歲以上居民糖尿病患病率3.02%，估計(jì)全省有糖尿病患者98萬。 城市患病率4.12%，農(nóng)村1.93%。 糖尿病患病率高于全國(guó)水平。,2、超重和肥胖 18歲以上居民肥胖患病率5.39%，

12、估計(jì)全省有肥胖現(xiàn)患病人175萬。 城市5.92%，農(nóng)村4.78%； 18歲以上居民超重率為22.72%，估計(jì)全省有超重者740萬。 城市超重率24%，農(nóng)村21%，男性24%，女性22%。,3、血脂異常 18歲以上居民血脂異常率為24.66%，估計(jì)全省血脂異常現(xiàn)患人數(shù)為803萬； 城市30.34%，農(nóng)村21.56%； 高膽固醇血癥現(xiàn)患率8.34%；

13、 高甘油三酯血癥現(xiàn)患率20.73%；,1、膳食不合理鈣、維生素A等營(yíng)養(yǎng)素缺乏仍然存在。3-12歲兒童維生素A缺乏率3.51%;居民鈣攝入量576毫克，相當(dāng)于推薦量的60%。 膳食結(jié)構(gòu)中動(dòng)物類食物消費(fèi)過多，谷類消費(fèi)偏少。全省居民脂肪供能比為30.16%，城市脂肪供能比為34.28%，農(nóng)村居民為28.16%，（世界衛(wèi)生組組推薦<30%）；谷類供能比城市農(nóng)村分別為36.33%和50.79%，均低于55-65%的合理范圍。奶及奶

14、制品的消費(fèi)低于全國(guó)平均水平。,慢病相關(guān)主要行為危險(xiǎn)因素,慢病相關(guān)主要行為危險(xiǎn)因素,2、吸煙 15歲以上居民現(xiàn)在吸煙率為27.28%，估計(jì)全省15歲以上煙民888萬。 城市21.97% ，農(nóng)村29.93%； 城市男性46.39%，女性1.54%； 農(nóng)村男性58.61%，女性1.17%。,3、飲酒 15歲以上居民現(xiàn)在飲酒率為28.07%； 城市22.01%

15、，農(nóng)村31.09%； 城市男性42.35%，女性5.01%； 農(nóng)村男性51.23%，女性11.09%；,慢病相關(guān)主要行為危險(xiǎn)因素,4、體力活動(dòng)與鍛煉 機(jī)關(guān)、企事業(yè)、商業(yè)服務(wù)類每天靜坐工作4.6小時(shí)，站2.9小時(shí)，行走1.4小時(shí)； 農(nóng)林牧漁水利人員農(nóng)忙時(shí)每天體力活8.7小時(shí)，農(nóng)閑時(shí)4.0小時(shí)。 參加鍛煉為15.12%，城市33.37%，農(nóng)村6.40%；與世界衛(wèi)生組織推薦的每天

16、30分鐘中等程度體育鍛煉差距非常大。 每天看電視1.91小時(shí)，城市農(nóng)村接近。,慢病相關(guān)主要行為危險(xiǎn)因素,慢性病上升的主要原因,1、人口老齡化 浙江省2000年人口普查，65歲以上人口比例為8.84％，進(jìn)入老齡化，2004年全省居民平均期望壽命75.99歲。2、行為方式的變化 生活模式、食物結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣和行為特征發(fā)生相應(yīng)的變化，如吸煙、酗酒、高脂肪飲食、高脂血癥

17、、肥胖和超重、體力活動(dòng)少、焦慮、緊張以及關(guān)注自己健康等增多。3、環(huán)境的變化 工業(yè)化和城市化，是的生態(tài)環(huán)境改變，空氣、水、土壤的污染，自然生態(tài)的平衡的破壞。,慢性病上升的主要原因,1、人口老齡化 浙江省2000年人口普查，65歲以上人口比例為8.84％，進(jìn)入老齡化，2004年全省居民平均期望壽命75.99歲。2、行為方式的變化 生活模式、食物結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣和行為特征發(fā)

18、生相應(yīng)的變化，如吸煙、酗酒、高脂肪飲食、高脂血癥、肥胖和超重、體力活動(dòng)少、焦慮、緊張以及關(guān)注自己健康等增多。3、環(huán)境的變化 工業(yè)化和城市化，是的生態(tài)環(huán)境改變，空氣、水、土壤的污染，自然生態(tài)的平衡的破壞。,慢性病預(yù)防控制中的10個(gè)誤區(qū),慢性病主要影響是有錢的國(guó)家 －現(xiàn)實(shí)是: 80% 在低或中等收入的國(guó)家低或中等收入國(guó)家應(yīng)該控制傳染病而不是慢性病 －現(xiàn)實(shí)是: 雙重負(fù)擔(dān)– 雙重的應(yīng)對(duì)策略慢性病主要影響的

19、是富人 －現(xiàn)實(shí)是: 主要集中在窮人慢性病主要影響老年人 －現(xiàn)實(shí)是: 幾乎50%的慢性病人在70 歲以下慢性病主要影響的男人 －現(xiàn)實(shí)是: 慢性病在男女中的分布是相等的,慢性病是由于不健康的生活方式導(dǎo)致的 －現(xiàn)實(shí)是: 窮人和兒童 – 他們的選擇是非常有限的慢性病是不能預(yù)防的 －現(xiàn)實(shí)是: 80% 早死的心臟病、腦卒中和糖尿病是可以預(yù)防的慢性病預(yù)防太昂貴 －現(xiàn)實(shí)是:其預(yù)防措施是非常有費(fèi)用-

20、效果和廉價(jià)的我祖父又吸煙、又肥胖，但他活到96歲 －現(xiàn)實(shí)是: 這些都是非常少見的例子每個(gè)人都會(huì)死于某一疾病 －現(xiàn)實(shí)是: 死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地遷延多年,慢性病預(yù)防控制中的10個(gè)誤區(qū),全球慢性病預(yù)防控制目標(biāo),在未來的10年里，通過努力每年減少2%的慢性病死亡率從科學(xué)的角度講，這是可以實(shí)現(xiàn)的。,2024/3/23,42,高血壓診斷、分級(jí)和危險(xiǎn)分層,2024/3/23,43,高血壓危險(xiǎn)因素,2024

21、/3/23,44,不可改變的因素,年齡、性別、遺傳因素,2024/3/23,45,可改變的因素,超重、肥胖、膳食高鹽、低鉀、低鈣、長(zhǎng)期超量飲酒、缺乏體力活動(dòng)、長(zhǎng)期精神緊張,2024/3/23,46,高血壓定義,在未用抗高血壓藥情況下，經(jīng)非同日3次血壓測(cè)量，有2次以上血壓達(dá)到收縮壓≥ 140mmHg和／或舒張壓≥ 90mmHg。,2024/3/23,47,高血壓患者的臨床評(píng)估,臨床評(píng)估資料采集（病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查） 排除繼發(fā)性高血壓

22、 明確患者血壓水平分級(jí) 明確有無其它心血管危險(xiǎn)因素明確是否存在靶器官損害明確并存的相關(guān)疾病,2024/3/23,48,血壓水平的定義和分類,2024/3/23,49,影響預(yù)后的因素,2024/3/23,50,高血壓患者的危險(xiǎn)分層,2024/3/23,51,高血壓危險(xiǎn)分層及處理原則（二）,,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,2024/3/23,52,患者男性，50歲。血壓135/95mmHg，BMI為24.0，ECG

23、正常，其余均無異常。請(qǐng)問危險(xiǎn)度分級(jí)屬 。,2024/3/23,53,患者，男性，65歲，吸煙。血壓130/100mmHg，BMI為26.5，ECG正常，其余均無異常。請(qǐng)問危險(xiǎn)度分級(jí)屬 。,2024/3/23,54,患者女性，40歲。血壓135/95mmHg，既往有糖尿病史，BMI為25.0，ECG正常，其余均無異常。請(qǐng)問危險(xiǎn)度分級(jí)屬 。,2024/3/23,55,具有以下1項(xiàng)及以上的危險(xiǎn)因素，即

24、可視為高危人群：1、收縮壓介于120－139mmHg之間和或舒張壓介于80－89mmHg之間2、超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）3、高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）4、長(zhǎng)期過量飲酒(每日飲白酒≥100ml, 且每周飲酒在4次以上)5、長(zhǎng)期膳食高鹽6、高血糖、高血脂,高危人群的確定,2024/3/23,56,糖尿病診斷、分型,2024/3/23,57,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合其中之一）,有糖尿病典型癥狀（三多一少）之一者，并任意時(shí)

25、間血糖≥11.lmmol/L(2O0mg/dl)?？崭寡恰?.0mmol/L(126mg/dl)。OGTT試驗(yàn)中，2小時(shí)后血糖≥11.lmmol/L(2O0mg/dl)。 必須在另1日三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)查核實(shí),2024/3/23,58,糖調(diào)節(jié)異常診斷標(biāo)準(zhǔn),空腹血糖損害(IFG) 空腹血糖6.1-7.0mmol/L(l10-126 mg/dl)及OGTT 試驗(yàn)2小時(shí)血糖＜7.8mmol/L(＜140 mg/dl)。糖耐量減低(

26、IGT) 空腹血糖＜7.0mmol/L(<126mg/dl)。OGTT試驗(yàn)2小時(shí)后血糖7.8-11.1mmol/L(140-200mg/dl)。,2024/3/23,59,糖尿病診斷注意事項(xiàng),兒童標(biāo)準(zhǔn)同成人以測(cè)量血漿葡萄糖為準(zhǔn)應(yīng)急時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，須在應(yīng)急過后復(fù)查明確,2024/3/23,60,糖尿病分型,1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病,2024/3/23,61,糖尿病高危人群界定,1．糖調(diào)節(jié)受損

27、（IFG和IGT）者2．有糖尿病家族史者3．肥胖和超重者4．妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大兒的婦女5．高血壓或高血脂患者6．年齡45歲以上和缺乏體力活動(dòng)者,2024/3/23,62,健康教育,2024/3/23,63,社區(qū)人群健康教育目的,廣泛宣傳防治知識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)關(guān)注，提高社區(qū)人群自我保健意識(shí)和早診早治的意識(shí)。倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓、糖尿病及其并發(fā)癥防治的知識(shí)和技能水平。

28、鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少慢性病危險(xiǎn)因素的流行，預(yù)防和控制相關(guān)疾病的發(fā)生，改善社區(qū)人群生活質(zhì)量，提高健康水平。,2024/3/23,64,社區(qū)人群健康教育方法,了解目標(biāo)人群的危險(xiǎn)因素特點(diǎn)以及不健康行為的原因，針對(duì)不同目標(biāo)人群，制定相應(yīng)策略。（一）、社區(qū)宣傳（二）、門診教育,社區(qū)宣傳形式,1、利用家庭訪視、入戶調(diào)查等機(jī)會(huì)進(jìn)行口頭宣教或發(fā)放宣傳資料。2、通過社區(qū)宣傳欄或廣播、電視等媒體進(jìn)行宣傳。3、定期在社區(qū)舉辦健康講座

29、。4、爭(zhēng)取當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)支持和配合，定期為居民測(cè)量血壓、血糖，同時(shí)進(jìn)行防治知識(shí)的宣傳和咨詢。,門診教育,1、口頭教育：對(duì)前來就診的患者及家屬面對(duì)面地進(jìn)行宣教，解答患者提出的問題。2、宣傳資料：通過在診所張貼宣傳海報(bào)、出黑板報(bào)、放映錄像等手段進(jìn)行宣傳教育。3、健康講座：如果條件允許，醫(yī)生可以把經(jīng)常來就診的患者和家屬集合起來，對(duì)高血壓、糖尿病等的診斷、治療、預(yù)后以及預(yù)防措施等進(jìn)行系統(tǒng)的講解。,2024/3/23,67,健康教育評(píng)估,過程指標(biāo)

30、 高血壓健康教育網(wǎng)絡(luò)是否健全。 每次宣傳的主題、內(nèi)容。講座、咨詢和高血壓俱樂部等活動(dòng)開展情況。發(fā)放資料的數(shù)量、形式等。效果指標(biāo)：不同目標(biāo)人群對(duì)高血壓、糖尿病等防治知識(shí)的知曉率，目標(biāo)人群知識(shí)、態(tài)度和行為的變化率,2024/3/23,68,病人的管理,2024/3/23,69,目的,早診斷、早治療、及早納入管理盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效地控制血壓和血糖減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生,2024/3/23,70,患者的發(fā)現(xiàn)----發(fā)

31、現(xiàn)異常者,35歲及以上內(nèi)科首診病人的血壓測(cè)量和免費(fèi)血壓測(cè)量。醫(yī)院門診檢出。 其他途徑如：基線調(diào)查、社區(qū)人群健康檢查、居民健康檔案建立。,2024/3/23,71,患者的發(fā)現(xiàn)----確診,通過門診、上門服務(wù)等方式對(duì)篩查出的高血壓病人進(jìn)行復(fù)查（2次）。對(duì)血糖異常者，應(yīng)督促到綜合醫(yī)院進(jìn)一步確診。,2024/3/23,72,患者的發(fā)現(xiàn)與登記考核,制度的建立和執(zhí)行情況（首診測(cè)血壓、檢出和登記制度。血壓、血糖異常者篩查記錄情況（漏報(bào)情況和

32、記錄填寫的完整程度）血壓異常復(fù)查表，新病人報(bào)告登記表和專項(xiàng)調(diào)查表的記錄情況。,2024/3/23,73,高血壓和糖尿病患者隨訪管理,2024/3/23,74,患者的隨訪管理目的,掌握血壓、血糖行為危險(xiǎn)因素以及并存相關(guān)疾病的變化促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療促進(jìn)血壓和血糖的有效控制,2024/3/23,75,患者隨訪管理的內(nèi)容（1）,信息交流 了解患者疾病和危險(xiǎn)因素信息、治療情況，以提供良好生活方式和規(guī)范治療的指導(dǎo)。

33、 應(yīng)該如何去做,2024/3/23,76,患者隨訪管理的內(nèi)容（2）,知識(shí)技能傳授 正確的血壓測(cè)量方法健康的生活方式規(guī)范的治療和定期復(fù)查 如何正確去做,高血壓患者隨訪管理,管理步驟1-分級(jí)和分層管理步驟2-登記和隨訪記錄管理步驟3-隨訪干預(yù)管理步驟4-雙向轉(zhuǎn)診,2024/3/23,78,高血壓患者隨訪管理,管理步驟1-分級(jí)和分層： 分級(jí)分層管理根據(jù)患者血壓級(jí)別，結(jié)合相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行患者危險(xiǎn)分層。實(shí)行分級(jí)

34、隨訪管理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實(shí)施危險(xiǎn)分層，可按照血壓級(jí)別分級(jí)管理。 基礎(chǔ)管理,2024/3/23,79,高血壓患者隨訪管理,管理要求：——一級(jí)管理（1）管理對(duì)象：血壓1級(jí)，危險(xiǎn)分層屬于低危的高血壓患者。（2）管理要求：至少3個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，非藥物治療為主。當(dāng)單純非藥物治療6-12個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療。,2024/3/23,80,高血壓患者隨訪管理,二級(jí)管理（1）管理對(duì)象：高血壓危險(xiǎn)分層屬

35、于中危的高血壓患者；或血壓2級(jí)患者（2）管理要求：至少2個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，血壓1級(jí)者采取非藥物治療為主，3-6個(gè)后月效果不佳時(shí)，或血壓2級(jí)患者開始藥物治療，并評(píng)價(jià)藥物治療效果。,2024/3/23,81,高血壓患者隨訪管理,三級(jí)管理（1）管理對(duì)象：血壓3級(jí)，或高血壓危險(xiǎn)分層屬于高?；蛞陨系母哐獕夯颊?。（2）管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切注意患者

36、的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。,2024/3/23,82,高血壓患者隨訪管理,管理步驟2-登記和隨訪記錄：——對(duì)登記管理的高血壓患者，由社區(qū)醫(yī)師在首次隨訪時(shí)建立《社區(qū)高血壓患者管理卡－首頁(yè)》——隨訪時(shí)，應(yīng)將患者的血壓、危險(xiǎn)因素和臨床情況的改變填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡－隨訪記錄單》,2024/3/23,83,登記內(nèi)容,一般情況：——人口學(xué)資料（姓

37、名、性別、年齡（出生年月）、民族、經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平等）——聯(lián)系方式：住址、電話（手機(jī)）,2024/3/23,84,登記內(nèi)容,病史：——個(gè)人病史（現(xiàn)病史、診斷時(shí)間），既往史，血壓和血糖控制情況，并發(fā)癥情況，用藥情況）——家庭成員相關(guān)病史,2024/3/23,85,登記內(nèi)容,行為危險(xiǎn)因素情況：——飲食（高鹽、高脂等）——運(yùn)動(dòng)（體力活動(dòng)、休閑時(shí)運(yùn)動(dòng)）——吸煙（日吸煙量、連續(xù)吸煙年數(shù)）——飲酒（高低度、頻率）,2024/3/23

38、,86,登記內(nèi)容,檢查：——體格檢查 BMI（身高、體重），腰圍和臀圍 血壓 ——實(shí)驗(yàn)室檢查 血脂、血糖、糖化血紅蛋白、蛋白尿等 心電圖、超聲心動(dòng)圖、眼底、肝腎功能,隨訪記錄,隨訪日期治療用藥干預(yù)措施進(jìn)展情況,2024/3/23,88,高血壓患者隨訪管理,管理步驟3-隨訪干預(yù)：——對(duì)所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應(yīng)進(jìn)行健康教育，建議其按照健康教育處方，改變不良生活方式，遵照醫(yī)囑用藥。,20

39、24/3/23,89,高血壓患者隨訪管理,隨訪內(nèi)容——血壓動(dòng)態(tài)情況：為患者測(cè)量和記錄血壓值，分析和評(píng)價(jià)最近血壓控制情況。指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)和記錄。——健康行為改變：記錄患者現(xiàn)有的不健康生活方式和危險(xiǎn)因素，開展有針對(duì)性的健康教育，普及健康知識(shí)，提供健康處方和消除行為危險(xiǎn)因素的方法和技能?！酱僖?guī)范藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評(píng)價(jià)藥物治療的效果。對(duì)于治療有效的患者，督促其堅(jiān)持用藥；對(duì)于效果不佳的患者，督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療

40、方案。——督促定期化驗(yàn)檢查：根據(jù)高血壓分級(jí)管理要求督促患者定期去醫(yī)院做心、腎功能檢查和眼底檢查。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)督促患者去醫(yī)院進(jìn)一步檢查,2024/3/23,90,高血壓患者隨訪管理,隨訪管理形式 ：——門診隨訪管理：適用定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡 ——社區(qū)個(gè)體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源比較充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診

41、的患者的需要。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡?！鐓^(qū)群體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)立高血壓俱樂部或高血壓管理學(xué)校等各種形式開展患者群體管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。,2024/3/23,91,高血壓患者隨訪管理,隨訪管理結(jié)合形式 ：——門診隨訪和社區(qū)群體隨訪相結(jié)合 適用于固定

42、就診患者比例比較高的社區(qū)——社區(qū)個(gè)體隨訪和群體隨訪相結(jié)合 適用于固定就診患者比例不高的社區(qū)——門診隨訪和社區(qū)個(gè)體隨訪相結(jié)合 效果比較好，但資源要求比較高,2024/3/23,92,高血壓患者隨訪管理,管理步驟4-雙向轉(zhuǎn)診：——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。——綜合醫(yī)院要負(fù)責(zé)為新診斷的和社區(qū)轉(zhuǎn)來的高血壓患者制定和調(diào)整個(gè)體化的治療方案，待確診和血壓控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院。,202

43、4/3/23,93,高血壓患者轉(zhuǎn)診,原則：——確?；颊叩陌踩陀行е委?；——盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；——最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)及二者的協(xié)同作用。,2024/3/23,94,高血壓患者轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院）——符合下列條件的患者，應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療。（1）初次就診懷疑而不能確診的高血壓患者（2）在社區(qū)管理的高血壓患者，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫轉(zhuǎn)診單，將患

44、者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院就診。,2024/3/23,95,被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況,（1）經(jīng)過飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血壓控制不能達(dá)標(biāo)，需要開始藥物治療；（2）規(guī)律藥物治療2-3個(gè)月，降壓效果不滿意者；（3）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；,2024/3/23,96,被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況,（4）血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者；（5）出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥的癥狀；（6）出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；（7）患者服降壓藥后

45、出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；（8）重度高血壓（收縮壓≥180mmHg，和/或舒張壓≥110mmHg）的患者；,2024/3/23,97,被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況,（9）高血壓危象，應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至160/100mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低20%-25%后盡快轉(zhuǎn)診；（10）妊娠或哺乳期有高血壓的婦女；（11）其他難于處理的情況。 *對(duì)于病情危急（如高血壓危象）的患者，在轉(zhuǎn)診前要先進(jìn)行適當(dāng)處理，后轉(zhuǎn)診。,2024/3

46、/23,98,高血壓患者轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)入（指綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) ）——綜合醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和管理。（1）診斷明確；（2）治療方案確定；（3）血壓和伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。,2024/3/23,99,高血壓患者隨訪管理,血壓控制效果評(píng)估：——對(duì)患者進(jìn)行血壓控制年度評(píng)估。按照全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)。優(yōu)良：全年有四分之三以上時(shí)間血壓記錄

47、在140/90mmHg以下（>9個(gè)月）；尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（>6個(gè)月）；不良：全年有二分之一或以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以上（≥6個(gè)月）。,2024/3/23,100,糖尿病患者隨訪管理,管理步驟1：建立或補(bǔ)全“管理卡”：——由發(fā)現(xiàn)渠道發(fā)現(xiàn)并確診的糖尿病患者——由綜合醫(yī)院確診轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的糖尿病患者 填寫“糖尿病患者管理卡”,2024/3/

48、23,101,糖尿病患者隨訪管理,管理步驟2：確定管理類別——常規(guī)管理： 定義：是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個(gè)體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理。 對(duì)象：血糖水平比較穩(wěn)定；無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；不愿參加強(qiáng)化管理的患者。,2024/3/23,102,糖尿病患者隨訪管理,管理步驟2：確定管理類別

49、——強(qiáng)化管理： 定義：是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)強(qiáng)化管理對(duì)象實(shí)行隨訪內(nèi)容更深入、隨訪頻度更高、治療方案調(diào)整更及時(shí)的管理。 對(duì)象：已有早期并發(fā)癥；自我管理能力差；血糖控制情況差；妊娠、圍產(chǎn)手術(shù)期等特殊情況；治療上有積極要求；相對(duì)年輕，病程短。,2024/3/23,103,糖尿病患者隨訪管理,管理步驟3：隨訪干預(yù)——常規(guī)管理：要求：隨訪每年至少6次——強(qiáng)化管理：要求：隨訪每年至少12次,2024/3/23,104,表3

50、 糖尿病患者分類管理隨訪內(nèi)容與頻度,2024/3/23,105,,表3 糖尿病患者分類管理隨訪內(nèi)容與頻度,2024/3/23,106,糖尿病患者隨訪管理,隨訪方式1．門診隨訪（包括電話隨訪）：門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）”。2．家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生通過上門服務(wù)開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）” 。3．集體隨訪：社區(qū)醫(yī)生在社區(qū)設(shè)點(diǎn)定期開展講座

51、等多種形式的糖尿病健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪，并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）” ，通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做相應(yīng)的檢查。,2024/3/23,107,糖尿病患者隨訪管理,管理步驟4：雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：——達(dá)到下列轉(zhuǎn)診條件之一的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院治療。1.妊娠和哺乳期婦女；2.在沒有合并癥的情況下，規(guī)律藥物治療3個(gè)月，血糖降低效果不滿意；3.血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制；,2024/3/23,

52、108,糖尿病患者隨訪管理,管理步驟4：雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：4.血糖波動(dòng)很大，臨床處理困難者；5.出現(xiàn)低血糖、糖尿病酮癥、糖尿病高滲昏迷、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥；此類患者應(yīng)作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診；6.有慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案的患者；,2024/3/23,109,糖尿病患者隨訪管理,管理步驟4：雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)： 7.在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害；如：（1）心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性腦血管病，以

53、及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽；（2）腎損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓；（3）視力模糊；,2024/3/23,110,糖尿病患者隨訪管理,管理步驟4：雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：8.下肢或上下肢感覺異?；蛱弁础Ｈ缫m子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；9.患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；10.糖尿病伴發(fā)感染；,2024/3/23,111,糖尿病患者隨訪管理,血糖控

54、制效果評(píng)估,2024/3/23,112,,表4 糖尿病控制目標(biāo)(亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組),2024/3/23,113,高血壓、糖尿病患者的自我管理,2024/3/23,114,患者自我管理的目的,樹立患者信念，強(qiáng)調(diào)患者自我管理的作用；建立管理目標(biāo)和治療計(jì)劃；通過培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)和健康教育等方式，促進(jìn)患者防治知識(shí)、技能和信念的提高；為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。,2024/3/23,115,患者自我管理的內(nèi)容,

55、患者高血壓、糖尿病可防可治的信念 加強(qiáng)患者依從性的能力（如藥物治療的依從性、隨訪管理的依從性等）；患者自我監(jiān)側(cè)血壓、血糖的技能和自我評(píng)估能力；患者掌握行為矯正的基本技能；患者尋求健康知識(shí)的能力和就醫(yī)的能力； 掌握藥物治療是一般知識(shí)，對(duì)藥物作用及副作用的簡(jiǎn)單了解。掌握急性并發(fā)癥的征兆，學(xué)會(huì)緊急救護(hù)的求助和基本處理。,2024/3/23,116,患者自我管理的支持,支持系統(tǒng)的組織機(jī)構(gòu)：包括綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制

56、機(jī)構(gòu)等利用的社區(qū)資源要為患者提供連續(xù)的支持。支持系統(tǒng)組成人員包括：醫(yī)生、護(hù)士、有經(jīng)驗(yàn)的患者、家庭成員、志愿者及其他人員。支持形式：講座、咨詢、指導(dǎo)、熱線電話、患者俱樂部、大眾媒體、網(wǎng)絡(luò)、家庭病床等。對(duì)提供自我管理支持的人員進(jìn)行培訓(xùn) 。制訂有效的自我管理教育材料、自我管理手冊(cè)和管理工具。,2024/3/23,117,醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn),內(nèi)容：基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行高血壓、糖尿病等慢性病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)及相關(guān)規(guī)范、指南的學(xué)習(xí),2024/3/

57、23,118,相關(guān)疾病監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)病種包括：腦卒中、急性心肌梗塞。報(bào)告方法：填寫社區(qū)新發(fā)腦卒中、急性心肌梗塞病人登記表和高血壓相關(guān)疾病死亡個(gè)案調(diào)查表?？己嗽u(píng)估 制定高血壓相關(guān)疾病監(jiān)測(cè)制度。 高血壓相關(guān)疾病新發(fā)病例登記和流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查完整性、及時(shí)性，及資料存檔情況。,2024/3/23,119,高危人群管理,2024/3/23,120,高危人群管理的概念,高危人群管理是針對(duì)個(gè)體和群體的、與高血壓糖尿病有關(guān)的危險(xiǎn)行為及其影響因

58、素，采取一系列促使高危對(duì)象改變、減少和避免危險(xiǎn)行為，保持低危和健康行為的措施和行動(dòng)。,2024/3/23,121,高危人群管理的目的,增強(qiáng)健康信念和高危行為意識(shí)，提高行為知識(shí)知曉率掌握行為改變技能降低或預(yù)防高危人群患病的危險(xiǎn),2024/3/23,122,高危人群管理的內(nèi)容,開展健康教育和促進(jìn)開展行為干預(yù)、促進(jìn)健康行為的形成進(jìn)行個(gè)體危險(xiǎn)因素評(píng)估，提供咨詢和檢測(cè)服務(wù),2024/3/23,123,高危人群干預(yù)的分類,個(gè)體水平干預(yù)（培訓(xùn)

59、、同伴教育、一對(duì)一促進(jìn)、小組討論）社區(qū)水平干預(yù)（社區(qū)動(dòng)員、倡導(dǎo)、宣傳、建立網(wǎng)絡(luò)和機(jī)構(gòu)）地區(qū)水平干預(yù)（多社區(qū)系列干預(yù)活動(dòng)構(gòu)成、大眾傳媒）,2024/3/23,124,高危人群干預(yù)的主要方法,培訓(xùn)（多次培訓(xùn)、采用講課、示教和練習(xí)相結(jié)合的方式）小組討論（以焦點(diǎn)問題為中心、現(xiàn)場(chǎng)小組）強(qiáng)化教育干預(yù)社區(qū)綜合干預(yù)（媒介、外展宣傳和社區(qū)動(dòng)員）一對(duì)一強(qiáng)化促進(jìn)和咨詢,2024/3/23,125,非藥物干預(yù),2024/3/23,126,非藥物干預(yù)

60、是指針對(duì)高血壓、糖尿病患者和高危個(gè)體存在的可控制的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者和高危個(gè)體采取相應(yīng)的健康措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到預(yù)防和控制高血壓、糖尿病以及減少其他心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)的目的。,2024/3/23,127,非藥物干預(yù)的原則,非藥物干預(yù)是所有高血壓、糖尿病的基礎(chǔ)治療，應(yīng)終身進(jìn)行。除高血壓、糖尿病急癥、并發(fā)癥和繼發(fā)性高血壓外，均應(yīng)在開始藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用；非藥物干預(yù)要與患者和

61、高危人群的日常生活相結(jié)合，要具體化、個(gè)體化；針對(duì)存在的各種不健康生活方式進(jìn)行多方面的干預(yù)，循序漸進(jìn)，逐步改善，持之以恒；定期隨訪患者和高危個(gè)體，對(duì)其生活方式的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)和督促，以提高干預(yù)的效果。,2024/3/23,128,非藥物干預(yù)的方法和步驟,針對(duì)行為改變的“5A”方法評(píng)價(jià)（Access ）：掌握主要問題 建議（Advice ) ：針對(duì)性方案患者的認(rèn)同（Agree）：贏得患者認(rèn)同和配合 支持（Assist）：創(chuàng)造環(huán)境和

62、支持系統(tǒng) 計(jì)劃（Arrange）：實(shí)施具體,一、評(píng)價(jià)（Access ）,首先針對(duì)患者的生活方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，了解其行為改變的狀況、知識(shí)和態(tài)度，確定其最主要的危險(xiǎn)因素。,二、建議（Advice ),根據(jù)患者的行為危險(xiǎn)因素水平，提出有針對(duì)性地建議，使患者了解生活方式干預(yù)與藥物治療等同等重要內(nèi)容。,2024/3/23,131,內(nèi)容,控制體重合理膳食戒煙規(guī)律體育鍛煉減輕精神壓力，保持平衡心理,三、認(rèn)同（Agree）,提高患者的參與程度，與

63、其共同制定個(gè)體化、切實(shí)可行的目標(biāo)和健康改善行動(dòng)計(jì)劃，并提供感興趣的活動(dòng)方式，提高患者對(duì)非藥物治療的依從性和可行性。,四、支持（Assist）,創(chuàng)造社區(qū)支持環(huán)境并為患者提供個(gè)體保健指導(dǎo)。,五、計(jì)劃（Arrange）,制定具體實(shí)施計(jì)劃，通過家庭訪視、電話隨訪、信函通知和門診隨訪等方式指導(dǎo)進(jìn)行隨訪管理和干預(yù)。,高血壓患者的藥物治療原則,1、小劑量開始2、合理聯(lián)合3、避免頻繁換藥4、24小時(shí)平穩(wěn)降壓5、個(gè)體化治療,2024/3/23,1