內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治概要

1、內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治,,主要內(nèi)容：,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治,一、高血壓病,二、糖尿病,三、冠心病,四、消化性潰瘍,第一節(jié) 高血壓病,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,高血壓的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn),在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg，單列為單純性收縮期高血壓。既往有高血壓史，目前正在服降壓藥，血壓雖然＜40mmHg/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。

2、按血壓水平分為1、2、3級(jí)。,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,高血壓的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,血壓水平分級(jí)--1、2、3級(jí),類(lèi)別 收縮壓(mmHg) 和/或 收縮壓(mmHg)正常血壓 ＜120 ＜80 正常高值 120-139

3、 80-89高血壓 ≥140 ≥901級(jí)高血壓（輕度） 140-159 90-992級(jí)高血壓（中度） 160-179 100-1093級(jí)高血壓（重度） ≥180 ≥110單純收縮期高血壓

4、 ≥140 ＜90,,,,危險(xiǎn)誘發(fā)因素,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,1.遺傳如父母均患高血壓，其子女的高血壓發(fā)生率可達(dá)46%；父母中一人患高血壓，子女高血壓發(fā)生率為28%；父母血壓正常，子女高血壓發(fā)生率僅為3%。2.工作壓力和精神緊張壓力越大，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，引起血管收縮，血壓升高，心臟負(fù)荷加重。3.飲食過(guò)多攝入鈉鹽、脂肪、大量飲酒，均可使血壓升高。,危險(xiǎn)誘發(fā)因素,內(nèi)

5、科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,4.缺乏鍛煉每日體力活動(dòng)總量折合不足2000步的活動(dòng)量。5.超重或肥胖超重、肥胖者高血壓患病率較體重正常者要高2～3倍。6.吸煙吸煙可加速動(dòng)脈粥樣硬化，引起血壓升高。煙葉中尼古丁影響降壓藥的療效。 7.飲酒飲酒量的增加，收縮壓和舒張壓也逐漸升高,危險(xiǎn)誘發(fā)因素,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,心血管病危險(xiǎn)因素血壓 、年齡、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、 肥胖 、缺乏體力活動(dòng)。靶器官

6、損害心臟損害 、動(dòng)脈粥樣硬化、血清肌酐輕度升高 、微量白蛋白尿、糖尿病。 并存的其它疾病腦血管病、心臟疾病、 腎臟疾病 、外周血管疾病 、視網(wǎng)膜病變。,危險(xiǎn)分層的依據(jù) ：低危 、中危 、高危 、很高危,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,1、預(yù)估患者10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)概率低危病人＜15%；中危病人15%—20%；高危病人20%—30%；很高危病人≥30%2、為個(gè)體化治療提高依據(jù)，確定治療方案3、幫助患者了解自己的

7、病情，更好的配合治療,診斷方式及注意事項(xiàng),內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,血壓的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法：測(cè)量工具：汞柱式血壓計(jì)正確姿勢(shì)：取坐位，右肘部，血壓計(jì)和心臟置于同一水平袖帶位置：氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽(tīng)診器位置：聽(tīng)頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽(tīng)頭壓在袖帶下面聽(tīng)診聲音變化：柯氏音第Ⅰ時(shí)相和第Ⅴ時(shí)相作為收縮壓和舒張壓值，柯氏音不消失者，以第Ⅳ時(shí)相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。,診斷方式及注意事項(xiàng),內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治

8、—高血壓病,血壓的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法：測(cè)量工具：汞柱式血壓計(jì)正確姿勢(shì)：取坐位，右肘部，血壓計(jì)和心臟置于同一水平袖帶位置：氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽(tīng)診器位置：聽(tīng)頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽(tīng)頭壓在袖帶下面聽(tīng)診聲音變化：柯氏音第Ⅰ時(shí)相和第Ⅴ時(shí)相作為收縮壓和舒張壓值，柯氏音不消失者，以第Ⅳ時(shí)相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。,診斷方式及注意事項(xiàng),內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,注意事項(xiàng)：至少非同日3次測(cè)量，達(dá)到診

9、斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診高血壓，目前服用降壓藥，血壓值雖然正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓,常用降壓藥的選用原則,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,降壓藥選擇① 醫(yī)生應(yīng)對(duì)每一患者進(jìn)行個(gè)體化治療，根據(jù)具體情況選擇藥。② 首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪(fǎng)病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)。③ 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類(lèi)更重要。常用降壓藥的種類(lèi)鈣拮抗劑 、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

10、制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、利尿藥、β受體阻滯劑、低劑量復(fù)方制劑,常用降壓藥的選用原則,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,降壓藥選擇① 醫(yī)生應(yīng)對(duì)每一患者進(jìn)行個(gè)體化治療，根據(jù)具體情況選擇藥。② 首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪(fǎng)病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)。③ 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類(lèi)更重要。常用降壓藥的種類(lèi)鈣拮抗劑 、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

11、劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、利尿藥、β受體阻滯劑、低劑量復(fù)方制劑,常用降壓藥的選用原則,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,降壓藥選擇① 醫(yī)生應(yīng)對(duì)每一患者進(jìn)行個(gè)體化治療，根據(jù)具體情況選擇藥。② 首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪(fǎng)病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)。③ 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類(lèi)更重要。常用降壓藥的種類(lèi)鈣拮抗劑 、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

12、(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、利尿藥、β受體阻滯劑、低劑量復(fù)方制劑。,具體用藥注意事項(xiàng),內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）① CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；②我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類(lèi)型高血壓，尤對(duì)老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周?chē)懿∵m合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速；

13、⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生。,具體用藥注意事項(xiàng),內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）① 降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響② 適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑聯(lián)用。④對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫,具體用藥

14、注意事項(xiàng),內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。②適用于（1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫,具體用藥注意事項(xiàng),內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,利尿劑（噻嗪類(lèi)）①降壓作用明確

15、②小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑適用于1級(jí)高血壓，常規(guī)量適用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。③尤對(duì)老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類(lèi)利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對(duì)血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,具體用藥注意事項(xiàng),內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,Β受體阻滯劑①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛

16、，心率快的1~2級(jí)高血壓；慢性心衰③對(duì)心血管高危患者的猝死有預(yù)防作用④可與二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動(dòng)過(guò)緩等副作用；長(zhǎng)期用注意糖脂水平,具體用藥注意事項(xiàng),內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,α受體阻滯劑①適用于高血壓伴前列腺增生；開(kāi)始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測(cè)坐立位血壓，常見(jiàn)副作用是體位性血壓。,具體用藥注

17、意事項(xiàng),內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,固定復(fù)方制劑① 為常用一類(lèi)高血壓治療藥，可用于1-2級(jí)高血壓。② 優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性③ 缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量④ 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng),聯(lián)合用藥,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,聯(lián)合治療的必要性：為了加強(qiáng)降壓，單藥治療常力不能及，且單藥劑量增大易出現(xiàn)不良反應(yīng)大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或以上降壓藥聯(lián)合單藥劑量只干預(yù)一種機(jī)制，而聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)制可達(dá)到更好的血

18、壓控制聯(lián)合用藥一般只需低劑量，可減少或抵消不良反應(yīng) 聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：藥物聯(lián)合通過(guò)不同的機(jī)制互補(bǔ)降壓，提高療效降壓療效優(yōu)于單藥劑量加倍血壓控制率顯著高于單藥劑量增加安全性?xún)?yōu)于單藥劑量增加,轉(zhuǎn)診,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,雙向轉(zhuǎn)診的原則：確?；颊叩陌踩陀行е委?；減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；最大限度的發(fā)揮基層醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)；使基層、專(zhuān)科醫(yī)院協(xié)同合作 。 基層初診高血壓患者轉(zhuǎn)出條件：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害；年輕

19、患者且血壓水平達(dá)3級(jí)；懷疑繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓，需要明確診斷；因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。,轉(zhuǎn)診,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—高血壓病,基層隨診高血壓患者轉(zhuǎn)出條件：按治療方案用藥2-3月，血壓不達(dá)標(biāo)；血壓控制平穩(wěn)者，再度血壓升高并難以控制；血壓波動(dòng)較大，臨床處理困難；隨訪(fǎng)中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾??；服藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；伴多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難者。上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層條件：高血壓診

20、斷明確；治療方案已確定；血壓及伴隨的臨床情況已控制穩(wěn)定。,第二節(jié) 糖尿病,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治,診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類(lèi),診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、有糖尿病癥狀(如：多尿、多食、不明原因的消瘦)加上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/l（200mg/dl）。隨機(jī)血糖指一天中任何時(shí)候的血糖。2、有糖尿病癥狀+空腹血糖≥7mmol/l（126mg/dl?。??？崭寡侵附持辽?小時(shí)后的血糖。3、有糖尿病癥狀+75克糖OGTT(糖耐量試驗(yàn))2小時(shí)血糖≥11.1mm

21、ol/l（200mg/dl）類(lèi)型：1、1型糖尿病2、2型糖尿病3、妊娠期糖尿病4、其它類(lèi)型糖尿病,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—糖尿病,鑒別診斷,1．肝臟疾病肝硬化患者常有糖代謝異常，典型者空腹血糖正常或偏低，餐后血糖迅速上升。病程長(zhǎng)者空腹血糖也可升高。2．慢性腎功能不全可出現(xiàn)輕度糖代謝異常。3．應(yīng)激狀態(tài)許多應(yīng)激狀態(tài)如心、腦血管意外，急性感染、創(chuàng)傷，外科手術(shù)都可能導(dǎo)致血糖一過(guò)性升高，應(yīng)激因素消除后1～2周可恢復(fù)。4．多種內(nèi)分

22、泌疾病如肢端肥大癥，庫(kù)欣綜合征、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤，胰升糖素瘤可引起繼發(fā)性糖尿病，除血糖升高外，尚有其他特征性表現(xiàn)，不難鑒別。,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—糖尿病,并發(fā)癥,（一）大血管并發(fā)癥：冠心病 發(fā)生無(wú)痛性心肌梗、變異性心絞痛、猝死 糖尿病發(fā)病率是非糖尿病人高4－5倍糖尿病性心臟病引發(fā)的病死率占非糖尿病病人病死率的70-80％45歲以下年輕人病死率是非糖尿病人的10-20倍；2. 高血壓 糖尿病病人高血壓的發(fā)生率高于非糖尿病病人糖尿病

23、合并高血壓發(fā)生率30- 50％肥胖的2型糖尿病患者約有80％合并高血壓高血壓加重糖尿病腎損害，引發(fā)腎性高血壓；3. 腦血管病 急性腦血管發(fā)生率是非糖尿病病人的3倍多發(fā)閉塞性血管病變 [腦血栓形成]、腦梗塞、繼發(fā)性癲癇、腦軟化、腦性癡呆；4. 大血管動(dòng)脈硬化癥 發(fā)生大血管動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)下肢發(fā)涼，皮膚溫度降低，動(dòng)脈血管搏動(dòng)減弱或消失，出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)不良，合并肢體壞疽等嚴(yán)重并發(fā)疾病。,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—糖尿病,并發(fā)癥,（一）大血管并

24、發(fā)癥：冠心病 發(fā)生無(wú)痛性心肌梗、變異性心絞痛、猝死 糖尿病發(fā)病率是非糖尿病人高4－5倍糖尿病性心臟病引發(fā)的病死率占非糖尿病病人病死率的70-80％45歲以下年輕人病死率是非糖尿病人的10-20倍；2. 高血壓 糖尿病病人高血壓的發(fā)生率高于非糖尿病病人糖尿病合并高血壓發(fā)生率30- 50％肥胖的2型糖尿病患者約有80％合并高血壓高血壓加重糖尿病腎損害，引發(fā)腎性高血壓；3. 腦血管病 急性腦血管發(fā)生率是非糖尿病病人的3倍多發(fā)閉塞性血

25、管病變 [腦血栓形成]、腦梗塞、繼發(fā)性癲癇、腦軟化、腦性癡呆；4. 大血管動(dòng)脈硬化癥 發(fā)生大血管動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)下肢發(fā)涼，皮膚溫度降低，動(dòng)脈血管搏動(dòng)減弱或消失，出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)不良，合并肢體壞疽等嚴(yán)重并發(fā)疾病。,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—糖尿病,并發(fā)癥,（二）微血管病變：1.糖尿病性視網(wǎng)膜病變是影響糖尿病病人生活質(zhì)量最主要的疾病之一糖尿病眼底病變發(fā)生率是非糖尿病人的25倍。2.視網(wǎng)膜病變分為6期，1－3期為單純性視網(wǎng)膜病變期，如積極治療

26、，可以好轉(zhuǎn)。4－ 6期為增殖期。此期難以控制，不可逆轉(zhuǎn)，是導(dǎo)致視力減退及失明的主要原因。（三）糖尿病性神經(jīng)病變：90％以上合并有糖尿病性神經(jīng)病變。 主要癥狀：（1）感覺(jué)障礙（2）運(yùn)動(dòng)障礙（3）自主神經(jīng)功能障礙（4）顱神經(jīng)病變（5）自主神經(jīng)病變（6）心血管自主神經(jīng)癥狀（7）精神障礙。 （四） 糖尿病足： 糖尿病足是多種因素引起的嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥。糖尿病病人足部病變的發(fā)生率是非糖尿病人的17倍，截肢率是非糖尿病病人的20－40倍。

27、,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—糖尿病,并發(fā)癥,（二）微血管病變：1.糖尿病性視網(wǎng)膜病變是影響糖尿病病人生活質(zhì)量最主要的疾病之一糖尿病眼底病變發(fā)生率是非糖尿病人的25倍。2.視網(wǎng)膜病變分為6期，1－3期為單純性視網(wǎng)膜病變期，如積極治療，可以好轉(zhuǎn)。4－ 6期為增殖期。此期難以控制，不可逆轉(zhuǎn)，是導(dǎo)致視力減退及失明的主要原因。（三）糖尿病性神經(jīng)病變：90％以上合并有糖尿病性神經(jīng)病變。 主要癥狀：（1）感覺(jué)障礙（2）運(yùn)動(dòng)障礙（3）自主神經(jīng)功能障

28、礙（4）顱神經(jīng)病變（5）自主神經(jīng)病變（6）心血管自主神經(jīng)癥狀（7）精神障礙。 （四） 糖尿病足： 糖尿病足是多種因素引起的嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥。糖尿病病人足部病變的發(fā)生率是非糖尿病人的17倍，截肢率是非糖尿病病人的20－40倍。,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—糖尿病,并發(fā)癥,（五）皮膚病變：有1/3的患者并發(fā)有皮膚感染。經(jīng)常出現(xiàn)皮膚癤腫、癰、麥粒腫、多發(fā)頑固性毛囊炎，嚴(yán)重者由于細(xì)菌進(jìn)入皮膚深層組織二發(fā)生膿球菌皮膚病，還可以發(fā)生足癬、甲癬、手癬

29、、體癬等真菌感染，1/5的病人可出現(xiàn)全身性或局限性的皮膚瘙癢，還可以出現(xiàn)類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死，大皰病，黃瘤和皮疹。（六）急性并發(fā)癥：急性并發(fā)癥是指糖尿病急性代謝紊亂，包括糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷，以及在糖尿病降糖治療過(guò)程中出現(xiàn)的乳酸性酸中毒及低血糖昏迷。,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—糖尿病,治療,（一）補(bǔ)液：（1）補(bǔ)液總量：一般按病人體重(kg)的10%估算，成人DKA一般失水4～6L。（2）補(bǔ)液種類(lèi)：開(kāi)始以生理鹽水為主，

30、若開(kāi)始輸液時(shí)血糖不是嚴(yán)重升高或治療后血糖下降至13.9mmol/L后，應(yīng)輸入5%葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮癥。（3）補(bǔ)液速度：按先快后慢為原則。原則上前4h輸入總失水量的1/3～1/2，在前12h內(nèi)輸入量4000ml左右，達(dá)輸液總量的2/3。其余部分于24～28h內(nèi)補(bǔ)足。 （二）胰島素治療 小劑量胰島素療法，輸注胰島素0.1U/(kg·h)，血中濃度可達(dá)120μU /ml，該濃度即可對(duì)酮體生成產(chǎn)生最大的抑制效應(yīng)，并能有效

31、的降低血。用藥過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖若血糖不降或下降不明顯，尤其是合并感染或原有胰島素抵抗的患者。,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—糖尿病,治療,（三）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：一般經(jīng)輸液和胰島素治療后，酮體水平下降酸中毒可自行糾正，一般不必補(bǔ)堿。補(bǔ)堿指征為血PH40ml/h，也立即開(kāi)始補(bǔ)鉀；血鉀正常。尿量小于30ml.h，暫緩補(bǔ)鉀，待尿量增加后再開(kāi)始補(bǔ)鉀；血鉀高于正常，暫緩補(bǔ)鉀。治療過(guò)程中定時(shí)檢測(cè)血鉀和尿量，調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口

32、服鉀鹽數(shù)天。（四）對(duì)癥治療： 針對(duì)感染、心衰、心律失常等的治療。,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—糖尿病,治療注意,（1）治療中胰島素劑量較大，易造成血糖下降速度過(guò)快，導(dǎo)致血漿滲透壓驟然降低，而細(xì)胞內(nèi)尚處于高滲狀態(tài)，造成細(xì)胞內(nèi)、外滲透壓差懸殊。引起水分子向細(xì)胞內(nèi)急速擴(kuò)散，造成細(xì)胞水腫，不利于細(xì)胞功能恢復(fù)。（2）密切觀(guān)察治療中病情的變化，定時(shí)檢測(cè)生命指標(biāo)和血糖、滲透壓、CO2結(jié)合力的變化，并做到及時(shí)處理。（3）患者昏迷期要加強(qiáng)臨床護(hù)理。防

33、治意外并發(fā)癥的發(fā)生。（4）根據(jù)病人全身狀況與血象，適時(shí)給予抗感染治療。,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—糖尿病,治療注意,（1）治療中胰島素劑量較大，易造成血糖下降速度過(guò)快，導(dǎo)致血漿滲透壓驟然降低，而細(xì)胞內(nèi)尚處于高滲狀態(tài)，造成細(xì)胞內(nèi)、外滲透壓差懸殊。引起水分子向細(xì)胞內(nèi)急速擴(kuò)散，造成細(xì)胞水腫，不利于細(xì)胞功能恢復(fù)。（2）密切觀(guān)察治療中病情的變化，定時(shí)檢測(cè)生命指標(biāo)和血糖、滲透壓、CO2結(jié)合力的變化，并做到及時(shí)處理。（3）患者昏迷期要加強(qiáng)臨床護(hù)

34、理。防治意外并發(fā)癥的發(fā)生。（4）根據(jù)病人全身狀況與血象，適時(shí)給予抗感染治療。,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—糖尿病,預(yù)后,DKA經(jīng)過(guò)及時(shí)的搶救治療，其預(yù)后多屬良好，1型糖尿病酮癥酸中毒要特別慎重，要積極采取治療措施。倘若并發(fā)腎衰、心衰或多系統(tǒng)多器官衰竭，其預(yù)后將根據(jù)衰竭的器官數(shù)目而定。衰竭的器官數(shù)越多，預(yù)后越不佳。如果酮癥酸中毒不予及時(shí)治療，其預(yù)后多屬不良。疾病預(yù)防（1） 糖尿病治療要合理，防治血糖驟升。速降的變化，維持血糖在11.20m

35、mol/L以下。（2） 糖尿病患者飲食要有規(guī)律，防止暴飲暴食，按糖尿病飲食標(biāo)準(zhǔn)控制好飲食。（3） 注意心理平衡，避免精神、情緒過(guò)分激動(dòng)。（4） 防止各種感染，保持體力，避免疲勞。（5） 根據(jù)體力情況適當(dāng)進(jìn)行體育活動(dòng)。,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—糖尿病,第三節(jié) 冠心病,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治,主要癥狀、誘因,主要癥狀：壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳；不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感；發(fā)作時(shí)病人常不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)。誘因

36、：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克特點(diǎn)：疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—冠心病,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—冠心病,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 ＞0.1mV,診斷要點(diǎn),根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即

37、可建立診斷。診斷仍有困難者，可考慮：心電圖負(fù)荷試驗(yàn)Holter 冠狀動(dòng)脈造影,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—冠心病,治療要點(diǎn),發(fā)作時(shí)的治療 緩解期治療 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 外科治療運(yùn)動(dòng)鍛煉療法 休息藥物治療,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—冠心病,藥物治療,硝酸酯制劑β受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療調(diào)整血脂藥物,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—冠心病—治療,藥

38、物治療,硝酸酯制劑①硝酸甘油：1－2min內(nèi)顯效(擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠狀動(dòng)脈血流量)②硝酸異山梨酯：2－5min顯效(擴(kuò)張周?chē)?，減輕心臟負(fù)荷),內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—冠心病—治療,藥物治療,β受體阻滯劑作用：降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量 不宜應(yīng)用：低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯 注意事項(xiàng)：小劑量開(kāi)始，以免引起低血壓，停用時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能,

39、內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—冠心病—治療,藥物治療,調(diào)整血脂藥物：他汀類(lèi)貝特類(lèi)治療目標(biāo)水平：總膽固醇(TC) ＜4.68mmol/L（180mg/dl）低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) ＜2.60mmol/L（100mg/dl）甘油三酯(TG) ＜1.69mmol/L（150mg/dl）,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—冠心病—治療,發(fā)作期治療,立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧；使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛；

40、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—冠心病,緩解期治療,1.硝酸酯類(lèi)制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選4.抑制血小板聚集：腸溶阿司匹林（aspirin） 5.抗

41、凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—冠心病,第四節(jié) 消化性潰瘍,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治,病因和發(fā)病機(jī)制,一、幽門(mén)螺桿菌感染1.消化性潰瘍患者中Hp感染率高2.根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率3.Hp感染改變粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡；Hp有鞭毛、有粘附素、有尿素酶、

42、空泡毒素VagA、細(xì)胞毒素相關(guān)基因CagA蛋白、菌體胞壁。二、胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致。PH大于4時(shí)，胃蛋白酶失去活性。 無(wú)酸即無(wú)潰瘍：DU（十二指腸潰瘍）患者基礎(chǔ)排酸量（BAO）和最大排酸量（MAO）大于正常人 。,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—消化性潰瘍,病因和發(fā)病機(jī)制,三、非甾體抗炎藥（NSAID）1、直接破壞粘膜屏障；2、抑制前列腺素(PGE2)合成與釋放。四、其它因素1.遺傳因素2

43、.胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU（十二指腸潰瘍）：排空快，GU：排空延遲，反流3.應(yīng)激和心理因素：兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)增加，迷走神經(jīng)張力增加。4.不良生活習(xí)慣吸煙、酒、咖啡濃、飲料、藥物、刺激性食物、暴飲暴食。,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—消化性潰瘍,臨床表現(xiàn)、體征,臨床表現(xiàn)：不一，部分患者可無(wú)癥狀，部分以出血、穿孔為首發(fā)癥狀。典型的消化性潰瘍具有：1.慢性反復(fù)發(fā)作過(guò)程2.周期性發(fā)作（冬春）3.發(fā)作呈節(jié)律性為本病典型癥狀體征：發(fā)作

44、時(shí)局限壓痛點(diǎn)，緩解時(shí)無(wú)體征。但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血可有急性彌漫性腹膜炎體征。,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—消化性潰瘍,癥狀：,上腹痛為主要癥狀。 多為輕中度持續(xù)性鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，亦有饑餓樣不適感可忍受。Gu（胃潰瘍）疼痛：餐后痛（1/2-1h）（又稱(chēng)飽餐痛）進(jìn)食—疼痛—緩解 DU（十二指腸潰瘍）疼痛：餐前痛（又稱(chēng)饑餓痛）夜間痛，疼痛—進(jìn)食—緩解15～35％左右患者無(wú)疼痛癥狀！,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—消化性潰瘍,部

45、位：,位置多不很確定DU（十二指腸潰瘍）上腹便右或正中GU（胃潰瘍）上腹正中或偏左。 疼痛規(guī)律發(fā)生變化，警示并發(fā)癥存在。疼痛加劇，部位固定，反射至背部，抗酸藥物不能緩解，提示后壁慢性穿孔。突發(fā)上腹劇痛，迅速延及全腹，考慮急性穿孔。突發(fā)眩暈，說(shuō)明可能并發(fā)出血。,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—消化性潰瘍,治療,一、一般治療讓病人了解疾病的特點(diǎn)：長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作鼓勵(lì)病人心態(tài)平和，心胸寬廣，減少焦慮情緒和精神應(yīng)激；飲食規(guī)律、節(jié)制

46、，避免刺激性食物；戒煙戒酒。 消化性潰瘍治療的策略1.確定Hp陽(yáng)性還是陰性。陽(yáng)性首選抗Hp治療，結(jié)束后再給2－4周抑制胃酸分泌治療。陰性給H2RA或PPI，DU（十二指腸潰瘍）4－6周，GU（胃潰瘍）6－8周。2.是否維持治療：根據(jù)復(fù)發(fā)頻率、年齡、服用NSAID、吸煙、有無(wú)并發(fā)癥綜合考慮。,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—消化性潰瘍,治療,二、根除Hp的治療三聯(lián)療法：大多數(shù)抗菌藥物在胃內(nèi)低pH環(huán)境中活性降低和不能穿透粘液層到

47、達(dá)細(xì)菌，因此Hp感染不易根除。,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—消化性潰瘍,治療,三、抑制胃酸分泌的治療1.H2受體拮抗劑（H2RA）西米替丁、雷尼替丁2.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：奧美拉唑（商品名洛賽克）、蘭索拉唑、潘托拉唑抑酸最強(qiáng)的藥物3.堿性抗酸藥制酸藥 氫氧化鋁、氫氧化鎂、膠體鋁鎂合劑、胃必治、胃得樂(lè)4.抗膽堿能藥,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—消化性潰瘍,治療,四、保護(hù)胃粘膜治療(1).硫糖鋁 八硫酸蔗糖與氫氧化鋁結(jié)合后形成的復(fù)合

48、體作用機(jī)制：①在酸性環(huán)境下，變成膠體，形成一覆蓋潰瘍表面的保護(hù)膜。②促進(jìn)前列腺素的合成。③刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌。用法： 1g，4/日，口服注意：避免與抗酸、抑酸藥物聯(lián)用副反應(yīng)：便秘，鋁能被少量吸收，故對(duì)有腎功衰竭者不宜長(zhǎng)期服用。,內(nèi)科常見(jiàn)慢性病防治—消化性潰瘍,治療,四、保護(hù)胃粘膜治療(2).枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍）作用機(jī)制:①形成一層保護(hù)膜覆蓋潰瘍.②能殺滅Hp用法：120mg，4/日，餐前服。副反應(yīng)：服藥可使舌變