心力衰竭及發(fā)生機(jī)制

1、心力衰竭及發(fā)生機(jī)制,24.3.23,2,第一節(jié) 病因和分類,Causes and Classification,24.3.23,3,一、基本概念,在適當(dāng)?shù)撵o脈回流情況下，由于心肌收縮和 (或) 舒張功能障礙，使心排血量絕對(duì)或相對(duì)不足，不能滿足機(jī)體組織代謝需要的病理生理過程。,2. cardiac insufficiency(心功能不全) 心衰的同義語，二者本質(zhì)相同。,1. heart failure （心力衰竭）,24.3

2、.23,4,心功能不全,,代償階段,失代償階段 (心力衰竭),心功能不全與心衰的關(guān)系,24.3.23,5,心衰呈慢性經(jīng)過時(shí)，由于CO不能與靜脈回流量相適應(yīng)，導(dǎo)致血液在靜脈系統(tǒng)淤積，并伴有血容量和組織間液的增多而出現(xiàn)水腫，臨床上稱為充血性心力衰竭。,congestive heart failure （chronic heart failure）,3. CHF ☆,24.3.23,6,24.3.23,7,4.myocardi

3、al failure（心肌衰竭）： 指原發(fā)性心肌舒縮功能障礙引起的心衰。如：大面積心肌梗死------心力衰竭的基礎(chǔ)。,概 念,5.circulation failure（循環(huán)衰竭）: 籠統(tǒng)指心血管系統(tǒng)功能障礙不能保證機(jī)體代謝需要。包括心衰和外周循環(huán)衰竭。如：心源性休克、失血性休克。,24.3.23,8,病因,原因,心肌受損負(fù)荷過重,誘因,24.3.23,9,,24.3.23,10,病 因 學(xué),1

4、、彌漫性心肌病變；2、心肌缺血、缺氧。,199,一、原發(fā)病因---增加心臟負(fù)擔(dān)或損害心肌的因素,（一）、原發(fā)性心肌舒縮功能障礙,24.3.23,11,病 因 學(xué),1.壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過度------ 指心臟收縮時(shí)射血阻抗增大 （以主、肺動(dòng)脈壓高低為標(biāo)志）左室----高血壓、主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄；右室----肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓；全心----

5、血液粘滯性增大。,200,（二）、心臟負(fù)荷過度,24.3.23,12,病 因 學(xué),2. 容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過度：收縮前 （心腔舒張時(shí)承受的回心血量增多） 以心室舒張末期壓力大小為標(biāo)志 左心----主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全； 右心----肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣關(guān)閉不全； 全心----高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。,200,24.3.23,13,,病 因 學(xué),高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)(highdynamic state),各種原因引起血

6、容量擴(kuò)大或外周血管擴(kuò)張而致阻力下降，使靜脈血回流增加、心臟過度充盈，心輸出量相應(yīng)增加，心臟前負(fù)荷顯著增大的病理狀態(tài)。,見于甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、妊娠、腳氣病(VitB1缺乏癥)、動(dòng)-靜脈瘺等。,200,24.3.23,14,病 因 學(xué),二、誘發(fā)因素 心衰的發(fā)生90%以上有明顯誘因作用。,增加代謝率或氧耗發(fā)熱、感染、貧血HR過快、甲亢、妊娠、分娩。循環(huán)血量?(前負(fù)荷?)攝入鈉過多、輸液過多、腎功能衰竭,增加后負(fù)荷的因素

7、持續(xù)性高血壓、肺動(dòng)脈栓塞降低心肌收縮力的因素藥物、酗酒,200,24.3.23,15,1.感染,2. 心律失常,?心排出量下降,?心肌耗氧量增加,?冠脈流量下降,200,24.3.23,16,3.電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂,200,24.3.23,17,4. 妊娠、分娩,妊娠時(shí)血容量增加，心臟負(fù)荷增加,24.3.23,18,分 類,左心衰----高心病、冠心病、風(fēng)心病等 肺淤血、肺水腫右心衰---

8、-肺心病、繼發(fā)于左心衰等。 體循環(huán)淤血、全身性水腫全心衰----持久左心衰累及右心、終致全心衰,一、按部位分,201,24.3.23,19,二 按心衰時(shí)CO的高低分,202,低CO性心衰：靜息狀態(tài)下CO即低于正常水平，心衰時(shí)更低。 見于：冠心病、高血壓、心瓣膜病等。,高CO性心衰： 心衰前即CO高于正常水平；心衰時(shí)，CO相對(duì)下降，但仍稍高于或接近正常水平。 見于：高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。,

9、24.3.23,20,,高CO性心衰的原因及機(jī)制,代謝需求?(高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)),,心輸出量?(代償性),心輸出量?(失代償),,,心力衰竭,24.3.23,21,,,,,,低輸出量型心衰,高輸出量型心衰前,高輸出量型心衰,正常CO,,正常人,,不同狀態(tài)機(jī)體CO水平示意圖,24.3.23,22,三 按心肌收縮、舒張功能障礙分,201,舒張性衰竭：心肌舒張功能障礙引起。 見于：心瓣膜狹窄、縮窄性心包炎、肥大性心肌

10、病等。,收縮性衰竭：心肌收縮功能障礙引起。 見于：冠心病、高血壓性心臟病等。,24.3.23,23,第二節(jié) 機(jī)體的代償適應(yīng)反應(yīng),心 衰,Compensatory and Adaptive Response,24.3.23,24,心泵功能障礙,組織器官供血↓,快速啟動(dòng)的功能性調(diào)整,神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制,緩慢持久的結(jié)構(gòu)性適應(yīng),202,24.3.23,25,,心衰時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng),一、心臟本身的代償(一)、心率加快,203,2.

11、意義：增加心排血量和冠脈血流量,1.機(jī)制：,3.失代償：心率過快是心衰加重的標(biāo)志之一,24.3.23,26,,204,心衰時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng),1. 心臟擴(kuò)張，增加前負(fù)荷2. 心肌收縮性增強(qiáng),(二)、心臟擴(kuò)張,24.3.23,27,204,心衰時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng),緊張?jiān)葱詳U(kuò)張與肌源性擴(kuò)張比較,心肌收縮力弱,肌源性擴(kuò)張,緊張?jiān)葱詳U(kuò)張,失代償狀態(tài),有代償作用,心腔排空不佳,心腔排空良好,心肌收縮力強(qiáng),心肌纖維松弛,心肌纖維緊張,心腔橫徑擴(kuò)大

12、,心腔縱徑擴(kuò)大,,,,(二)、心臟擴(kuò)張,24.3.23,28,205,心衰時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng),(三) 心肌肥大,1. 定義： 指心肌細(xì)胞體積增大（直徑增寬、長度增加、肌節(jié)數(shù)量增多）并伴有其他細(xì)胞的增生。,2. 表現(xiàn)： 心室壁增厚、重量增加。,24.3.23,29,24.3.23,30,心衰時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng),3.心肌肥大的類型,向心性肥大： 壓力過荷(如高血壓)時(shí)，室壁增厚、室腔稍大；因肌節(jié)并聯(lián)性增

13、生，肌纖維變粗而致。,離心性肥大： 容量過荷（如二尖瓣關(guān)閉不全）時(shí)，室壁稍厚、室腔擴(kuò)大；因肌節(jié)串聯(lián)性增生，肌纖維變長而致。,24.3.23,31,心衰時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng),? 心肌總體舒縮功能↑?心功能曲線左上移，心肌耗氧量↓；? 一種慢性代償機(jī)制；? 一種較經(jīng)濟(jì)、持久有效的代償方式；? 是心衰時(shí)心肌形態(tài)結(jié)構(gòu)的代償。,4.心肌肥大的代償意義:,5. 機(jī)制： 其生化基礎(chǔ)是心肌蛋白合成?,24.3.23,32,206,二、心

14、臟以外的代償,(一)、血容量增加,慢性心衰的主要代償方式，系鈉水潴留所致。,1.鈉水潴留的發(fā)生機(jī)制,1) GFR下降,2) 腎小管重吸收鈉水增加,RBF? PGE2?CA? AngⅡ ?,血液重分配 Ald ? FF ? ANP ?,24.3.23,33,2.鈉水潴留的代償作用： 鈉水潴留?? 血容量增加?? CO ? ??組織血液灌流量? 。,3.失代償作用： 鈉水潴留過度 ?? 前、后負(fù)荷? ??

15、加重心衰，誘發(fā)肺水腫。,24.3.23,34,(二)、外周循環(huán)血液重新分配冠脈血量 腦血量 腎血量 皮膚血量 ? --或? ? ? 代償作用：防止血壓下降，保證重要臟器的血液供應(yīng)。失代償：缺血缺氧性損傷；血液二次重分配；心臟后負(fù)荷增加。,206,二、心臟以外的代償,(三)、組織利用氧能力增強(qiáng)；(四)、紅細(xì)胞增多。,24.3.23,35,心力

16、衰竭時(shí)機(jī)體的代償模式圖,24.3.23,36,,心力衰竭 心肌舒縮功能降低 ? HR X SV = CO?,機(jī)體代償,HR? 心臟擴(kuò)張??收縮力? 心肌肥大??舒縮功能? 血容量? ?有效循環(huán)血量? 血液重新分配??心血供? RBC? 細(xì)胞 Mit 數(shù)?，呼吸酶活性? ? ?,CO ?,心 臟,心 外,,,每搏輸出量?,供血供氧?,,,用氧能力?,,組