健康險專項業(yè)務稽核管理分析

1、,健康險專項業(yè)務稽核管理分析,陳佳楠 2014年3月,主要內(nèi)容,,1、我國的社會醫(yī)療保障體系,,,,,,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參加對象：城鎮(zhèn)職工,全民醫(yī)保,城鎮(zhèn)居民基本 醫(yī)療保險參加對象： 城鎮(zhèn)未成年人 及未從業(yè)居民,新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參加對象： 農(nóng)村居民,社會醫(yī)療救助參加對象： 城鄉(xiāng)最低生活保障對象、農(nóng)村五保對象、特困職工家庭等,目標：人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保障！,,新農(nóng)合,職工醫(yī)保,,

2、醫(yī)療救助,,居民醫(yī)保,,,,,1999,2003,2005,2007,啟動時間,2012年9月17日，國務院新聞辦公室舉行新聞發(fā)布會，衛(wèi)生部長陳竺表示：截止2011年底，城鄉(xiāng)居民參加職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合人數(shù)超過13億，覆蓋率到達95%以上，我國建立起世界上最大的醫(yī)療保障體系,1、我國的社會醫(yī)療保障體系,成效,主要內(nèi)容,,健康險專項業(yè)務是指與社會基本醫(yī)療體系密切相關的商業(yè)健康保險。,2、公司健康險專項業(yè)務發(fā)展簡介,,補充醫(yī)療保

3、險的責任范圍,2、公司健康險專項業(yè)務發(fā)展簡介,2013年，公司健康險專項業(yè)務已經(jīng)遍及全國34個省、市、自治區(qū)、計劃單列市的220多個地市，覆蓋人群超過1.36億人次，累計賠付33.03億元，惠及人群達38萬人次。從2005年經(jīng)營至今，業(yè)務范圍涵蓋各類補充醫(yī)療保險以及為新農(nóng)合提供的經(jīng)辦服務；服務人群覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民以及低保人員。,2、公司健康險專項業(yè)務發(fā)展簡介,2010年我司承辦和田城鄉(xiāng)低保人群補充醫(yī)療保險，覆蓋40萬低保人群

4、，建立“和田模式”，有效提高了困難群眾的保障程度，有效防止因病致貧或因病返貧；同時，發(fā)揮了“四兩撥千斤”的作用，有效遏制了救助資金透支的現(xiàn)象，明顯減輕政府壓力，探索了保險業(yè)參與社會管理的新途徑。 國務院李克強副總理親自批示:“利用商業(yè)保險放大醫(yī)療救助和基本保障效用的做法，新疆和田可以辦得到，其他許多地方也應可以做，請注意總結經(jīng)驗，統(tǒng)籌規(guī)劃，以深化改革的方式推進全民基本醫(yī)保和提高水平與質(zhì)量”,2、公司健康險專項業(yè)務發(fā)展簡介,公司發(fā)

5、展健康險專項業(yè)務的現(xiàn)實意義,履行企業(yè)社會責任，提升公司品牌知名度服務社會，搭建醫(yī)療市場拓展平臺實現(xiàn)兩險雙輪驅(qū)動，深度挖掘分散市場密切與政府關系，帶動整體業(yè)務發(fā)展搭建醫(yī)療管理平臺，提高人傷案件理賠效率,2、公司健康險專項業(yè)務發(fā)展簡介,健康險專項業(yè)務特點,加強風險管控，提高經(jīng)營效益,,2、公司健康險專項業(yè)務發(fā)展簡介,2012年7月19日，李克強副總理在國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組第十一次全體會議強調(diào)：建立大病保障制度，要注重創(chuàng)

6、新機制，把基本醫(yī)保與商業(yè)保險結合起來，相互銜接、功能互補,由國務院醫(yī)改辦牽頭，六部委會簽的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導意見》于8月31日正式發(fā)布 鼓勵和支持商業(yè)保險公司承保大病醫(yī)療保險,2、公司健康險專項業(yè)務發(fā)展簡介,面對全民的大病醫(yī)療，商業(yè)保險公司似乎又找到了新的商機，作為亞洲最大的財險公司，我們準備好了嗎？,建立一支專業(yè)化的風險管理團隊!,2、公司健康險專項業(yè)務發(fā)展簡介,主要內(nèi)容,,虛線框內(nèi)為健康險專項業(yè)務的專管團隊架構

7、,專業(yè)團隊組織架構,健康險專項業(yè)務專管團隊分為兩個部分：事后風險管理模塊和事中風險管理模塊,特點：合署辦公、信息共享、優(yōu)勢互補,專業(yè)化 風險管理團隊,健康險專項業(yè)務團隊素質(zhì)要求,主要內(nèi)容,,以已之長，攻彼之短,1、稽核依據(jù),主要稽核依據(jù),1,2,3,勞動方面相關法律法規(guī),物價及其他部門法律法規(guī),衛(wèi)生方面相關法律法規(guī),《病歷書寫規(guī)范》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《處方管理辦法》《中國藥典》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《臨床診療指南》

8、 … …,《社會保險法》《城鎮(zhèn)職工基本 醫(yī)療保險暫行規(guī)定》《定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》《醫(yī)療保險三大目錄》 … …,《**市醫(yī)療單位服務收費項目及標準》 … …,用權威資料，提出自己的依據(jù)！,……,下發(fā)文件,物價規(guī)定,,,,2、稽核對象,,醫(yī)生,參保患者,醫(yī)療機構,稽核工作原則：依法稽核原則 實事求是的原則效率原則公開公正公平的原則全過程審核原則 稽核回避原則,3、稽核原則,4、稽核標

9、準及措施,,,,1、現(xiàn)場核查,2、費用審核,稽核標準,看身份證,看病人,看病程,看醫(yī)囑,看治療方案,看費用清單,5、稽核流程,,6、稽核前準備工作,,制定計劃,,針對各類違 規(guī)情況選擇,,6、稽核前準備工作,,,,6、稽核前準備工作,7、稽核內(nèi)容,1、醫(yī)生,住院標準,用藥治療方案,大型儀器檢查,低標準住院,病歷： 書寫是否符合規(guī)定 是否超用藥目錄（醫(yī)囑） 病歷與患者是否一致， 病

10、歷是否符合出入院標準 住院天數(shù)情況，是否有分段住院 費用是否與結算單是否一致 病情診斷與治療是否一致,7、稽核內(nèi)容,7、稽核內(nèi)容,原始病歷,修改后病歷,,費用清單 與患者是否一致 與病歷是否一致，與醫(yī)囑是否一致 與定點醫(yī)療機構收入是否一致化驗/檢查單 書寫是否規(guī)范 與患者是否一致 與病歷是否一致 化驗/檢查是否合理 價格是否合理 檢查

11、是否合理,7、稽核內(nèi)容,處方 書寫是否規(guī)范 是否超用藥目錄 計價是否合理 用藥是否合理 是否分解處方 前后處方藥品是否超量,7、稽核內(nèi)容,,,藥品使用超出醫(yī)療保險報銷范圍的幾種情況將自費藥品放在醫(yī)保內(nèi)超醫(yī)保藥品目錄適應癥用藥超藥品說明書使用出院帶藥超量,7、稽核內(nèi)容,超醫(yī)保目錄限制范圍“日達仙”（胸腺肽α1） 福建省醫(yī)保藥品目錄備注為 “限重癥乙肝和惡性腫瘤的輔助治療”，但

12、臨床常用于一般體質(zhì)較差患者的提高免疫力用藥。 木糖醇注射液 福建省醫(yī)保藥品目錄備注為 “限糖尿病患者”，但實際臨床較多醫(yī)生用于無糖尿病或一過性血糖升高患者的用藥,7、稽核內(nèi)容,熟悉三大目錄,核糖核酸Ⅰ 說明書禁忌癥：“對任何類型結核病、糖尿病……患者禁用?！钡械尼t(yī)院對糖尿病患者仍使用該藥丙氨酰谷氨酰胺 說明書要求“必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注”，但某些定點醫(yī)療機構

13、將該藥與葡萄糖合用，不能達到用藥目的，造成了藥物的浪費。 超療程：說明書規(guī)定連續(xù)使用不能超過3周，但有的醫(yī)院連續(xù)應用長達70多天,7、稽核內(nèi)容,勤查閱,沙利度胺片 說明書適應癥為：“皮膚病治療藥，用于控制瘤型麻風反應癥?！庇械牟v將其用于治療“再障”，并申報費用高舒達 說明書適應癥為：“消化性潰瘍引起的上消化道出 血”，有的在急性胰腺炎無潰瘍病史及消化道潰瘍 病、出血未手術等情況下使用,7、稽核內(nèi)容,復方苦參注射液

14、 說明書規(guī)定用量為：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或靜脈滴注，一次12ml, 用氯化鈉注射液200ml稀釋后應用，一日一次。全身用藥總量200ml為一個療程，一般可連續(xù)使用2-3個療程?！?某些定點醫(yī)療機構單次使用50ml, 或連續(xù)用量超過600ml,7、稽核內(nèi)容,醫(yī)療保險出院帶藥原則一般不得超過7日、行動不便的可開兩周量（定點醫(yī)療機構服務協(xié)議體現(xiàn)）某醫(yī)療機構兩次出院帶藥醫(yī)囑均執(zhí)行，出院帶藥量最多45天，藥品近30種

15、某醫(yī)療機構為腎移植術后參保人員帶抗排異治療藥品達50天量,7、稽核內(nèi)容,特別是康復、理療科的治療項目，沒有相關記錄血糖、血氣分析缺少報告B超檢查、CT檢查，缺少報告單,7、稽核內(nèi)容,認真比對,個別病歷存在明顯不合理檢查。 如: 一份病歷診斷為冠心病、高血壓病、腔隙性腦梗塞（陳舊性）、反流性食管炎，本次住院無腦梗塞相應臨床癥狀，入院時僅根據(jù)既往史有腦梗塞病史，就行腦部CT檢查，屬過度服務,7、稽核內(nèi)容,結合臨床實際,2、醫(yī)

16、療機構,7、稽核內(nèi)容,是否定點醫(yī)療機構,收費標準是否合理,特殊項目有無審批,支付責任有無把關,有無執(zhí)行相關文件協(xié)議,,非醫(yī)保套用醫(yī)保編碼,多收費、重復收費、不應收費的項目收費改變計費單位收費項目與醫(yī)囑名稱不一致新開展的項目未經(jīng)物價審批自行收費、掛靠收費收費缺少檢查報告單、化驗單等依據(jù),收費合理性,高壓氧治療 100次 單價54元，累計收費5400元,住院126天,改變計費方式,醫(yī)生聊天記錄遭偷拍曝光，揭露醫(yī)院內(nèi)收費黑幕,亂收費

17、,分解收費： 即一個收費項目分解成多個，達到多收費的目的。如福建省物價部門規(guī)定長期吸氧則應按70元/天收費，但個別醫(yī)院分解為4元/小時收費，變相多收費；對物價規(guī)定的項目內(nèi)涵違規(guī)收費，如CT包含高壓注射器、數(shù)據(jù)存儲介質(zhì)等，而個別醫(yī)院單獨列出收費,捆綁收費： 即非常規(guī)檢查（用藥）捆綁常規(guī)檢查（用藥），達到多收費的目的。如個別醫(yī)院的血常規(guī)檢查捆綁異常白細胞形態(tài)檢查，心臟彩超捆綁左心功能測定、室壁運動分析等、尿常規(guī)捆綁尿沉渣定量

18、等。,多收費,,未經(jīng)審批的特殊項目,,非醫(yī)保套用醫(yī)保,維生素B2針（天津藥業(yè)），單價260元，用量16.2支，累計金額4212元,沒有輸液費和床位費？,,,,,特殊文件未執(zhí)行,支付責任審核----有索賠對象的醫(yī)療費用，指交通、事故、民事、刑事等。車禍傷，應由肇事方或商業(yè)保險公司支付工傷，應由勞動保險支付醫(yī)療事故引起的醫(yī)療費用，應由有關醫(yī)療事故責任方支付計劃生育手術并發(fā)癥，應由相關部門支付審核其他規(guī)定不予補償?shù)馁M用,除外責任,支

19、付責任認定,,,,7、稽核內(nèi)容,3、參?；颊?有無冒名頂替,有無掛床住院,有無“搭車”開藥,有無小病大養(yǎng),有無謊報出險原因,,常見于二級以下醫(yī)院,冒名頂替,,“搭車”開藥 指在診療過程中使用非治療該疾病藥物的行為。 常見于長期住院患者及特殊病種的門診患者 藥品常為：胃腸藥品、營養(yǎng)藥品以及感冒藥等 例： 某“高血壓”特殊病種的患者因其他疾病如胃腸炎、上呼吸道感染就診，將上述診療藥品混在高血壓治療藥品中一

20、同報銷。“掛床”住院 現(xiàn)場檢查或查看護理記錄單,8、稽核反饋,信息反饋的形式有以下三種 ：（1）現(xiàn)場反饋（2）書面反饋 （3）網(wǎng)上反饋,書面反饋,網(wǎng)上稽核,網(wǎng)上稽核,9、稽核技巧,（1）稽核時不應少于2人，調(diào)查事項應當一次性全面 完成，盡量減少稽核對象的麻煩（2）病歷醫(yī)囑抽查核對應采取“有的放矢、抓大放小、 理論與實際相結合”的方式（3）電話抽查與病歷抽查相結合（4）定期稽核與臨