2017-健康險(xiǎn)大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用前景

1、健康險(xiǎn)大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用前景Elvis Zhang2016-11,11月23日，“2016新浪金麒麟論壇”在北京舉行。中國(guó)保監(jiān)會(huì)副主席黃洪在演講中提出，中國(guó)有望超過(guò)日本成為全球第二大保險(xiǎn)市場(chǎng)，我國(guó)現(xiàn)在的保險(xiǎn)密度和深度大大低于發(fā)達(dá)國(guó)家和全球的水平，未來(lái)前景廣闊，空間巨大。具體看來(lái)，隨著人口的快速老齡化，我國(guó)面臨著越來(lái)越大的健康和養(yǎng)老挑戰(zhàn)，2015年末，我國(guó)60歲及以上人口達(dá)到了2.2億人口，占總?cè)丝诘?6.1%，人口總撫養(yǎng)比從2

2、010年的34.2%提高到了2015年的36.9%。他表示，我國(guó)雖然初步建立了以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療等社會(huì)保障制度，但資源投入不夠，歷史欠賬較多，保障水平較低。”黃洪指出，健康和養(yǎng)老服務(wù)業(yè)將成為新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。有關(guān)部門(mén)預(yù)測(cè)，到2020年我國(guó)健康服務(wù)業(yè)的規(guī)模將突破8萬(wàn)億元、2030年養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的產(chǎn)值將突破10萬(wàn)億元?！澳壳拔覈?guó)保險(xiǎn)業(yè)為醫(yī)療健康和養(yǎng)老準(zhǔn)備金近7萬(wàn)億元，參與管理企業(yè)年金4545億元，大病保險(xiǎn)覆蓋人群達(dá)到了9.2億 人，保

3、險(xiǎn)業(yè)將繼續(xù)擔(dān)當(dāng)社會(huì)使命，探索建立個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn)賬戶，努力提高風(fēng)險(xiǎn)管理和投資能力，提升資產(chǎn)負(fù)債匹配管理水平，打造好健康保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等行業(yè)品牌，努力成為社會(huì)保障體系強(qiáng)有力的第三支柱，積極參與第二支柱建設(shè)和第一支柱的市場(chǎng)化運(yùn)作，提升保險(xiǎn)社會(huì)保障的效能和質(zhì)量，讓居民共享改革發(fā)展的成果?！彼f(shuō)。,保險(xiǎn)將為擔(dān)當(dāng)社會(huì)使命，為健康養(yǎng)老等服務(wù)業(yè)提供支撐力量,近年來(lái)，我國(guó)的科技創(chuàng)新快速推進(jìn)，專利申請(qǐng)量連續(xù)5年世界第一，發(fā)表SCI論文數(shù)量連續(xù)6年位

4、居世界第二，信息科技企業(yè)和互聯(lián)網(wǎng)金融發(fā)展很快。比如，2016年全球173家獨(dú)角獸公司，美國(guó)101家、中國(guó)35家，其他國(guó)家都在10家以下；從全球金融科技100強(qiáng)來(lái)看，排名前5的企業(yè)中有4家來(lái)自中國(guó)，中國(guó)上榜的8家企業(yè)中有半數(shù)涉及保險(xiǎn)業(yè)，包括眾安保險(xiǎn)、螞蟻金服、陸金所等。他提出，信息等信息技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步， 使許多沉睡的傳統(tǒng)數(shù)據(jù)得到挖掘，也加快了信息技術(shù)的應(yīng)用，應(yīng)該說(shuō)任何一個(gè)行業(yè)都可以不是大數(shù)據(jù)等新興技術(shù)，但是保險(xiǎn)業(yè)不能。保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)基于大數(shù)

5、法則，自形成 之日起，就以數(shù)據(jù)維生，是天然的大數(shù)據(jù)應(yīng)用者，保險(xiǎn)業(yè)擁有海量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，是信息等新興技術(shù)的天然應(yīng)用平臺(tái)。保險(xiǎn)業(yè)的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在，一是通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，保險(xiǎn)承保理賠數(shù)據(jù)可以掌握經(jīng)濟(jì)社會(huì)活動(dòng)特征，有利于改進(jìn)社會(huì)治理和公共管理；二是通過(guò)運(yùn)用新興技術(shù)，有利于保險(xiǎn)業(yè)分析業(yè)務(wù)特征，發(fā)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，為行業(yè)發(fā)展和監(jiān)管提供支持；三是通過(guò)分析消費(fèi)的數(shù)據(jù)，有利于挖掘客戶需求，推動(dòng)業(yè)務(wù)創(chuàng)新。,黃洪表示，保險(xiǎn)業(yè)發(fā)揮天然優(yōu)勢(shì)，為信息等新的技術(shù)提供應(yīng)用平臺(tái),智

6、慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級(jí)發(fā)展,醫(yī)療信息化系統(tǒng),智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級(jí)發(fā)展，通過(guò)與大數(shù)據(jù)、云計(jì)算技術(shù)的深度融合，以醫(yī)療云數(shù)據(jù)中心為載體，為各方提供醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)生與病人、醫(yī)生與護(hù)士、大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)療與保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生管理部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品管理之間的協(xié)同，逐步構(gòu)建智慧化醫(yī)療服務(wù)體系。,隨著政策的推動(dòng)和市場(chǎng)潛在需求的釋放，商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)大有商機(jī)，將在不久的將來(lái)成為我國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)中不可或缺的重要組成部分。而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

7、自身精細(xì)化經(jīng)營(yíng)管理水平將是決定其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的一大關(guān)鍵。然而，由于包括市場(chǎng)結(jié)構(gòu)限制在內(nèi)的種種歷史原因，無(wú)論是政府健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還是商業(yè)保險(xiǎn)公司，整體來(lái)看在業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理方面仍然比較粗放，還沒(méi)有充分實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)分析可以為管理和企業(yè)發(fā)展帶來(lái)的價(jià)值，主要表現(xiàn)在：保障設(shè)計(jì)與精算定價(jià)理賠運(yùn)營(yíng)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理市場(chǎng)與銷(xiāo)售拓展,大數(shù)據(jù)分析為健康保險(xiǎn)發(fā)展帶來(lái)的價(jià)值,大數(shù)據(jù)分析對(duì)于健康保險(xiǎn)管理的價(jià)值,大數(shù)據(jù)分析對(duì)于健康保險(xiǎn)管理的價(jià)值,目前商業(yè)保險(xiǎn)

8、業(yè)務(wù)分團(tuán)體險(xiǎn)與個(gè)人險(xiǎn)，其中個(gè)人險(xiǎn)中以儲(chǔ)蓄理財(cái)型產(chǎn)品為主，少部分是消費(fèi)理賠型，即真正意義上的健康保險(xiǎn)。此間很大原因在于缺乏對(duì)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的估算把控能力，在保障設(shè)計(jì)及精算定價(jià)方面無(wú)據(jù)可依，從而限制了產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)。以腫瘤類(lèi)大病保險(xiǎn)為例，由于政府醫(yī)保以?；緸樵瓌t，支付額度經(jīng)常不足以覆蓋治療腫瘤疾病治療的全部費(fèi)用，且報(bào)銷(xiāo)目錄通常不收錄現(xiàn)今市場(chǎng)上療效顯著但價(jià)格昂貴的靶向型生物制劑，導(dǎo)致這一領(lǐng)域的市場(chǎng)空缺，為商業(yè)保險(xiǎn)提供了明確的發(fā)展機(jī)會(huì)。商業(yè)保險(xiǎn)

9、公司雖看到市場(chǎng)契機(jī)，但往往因不了解腫瘤治療的實(shí)際費(fèi)用，而對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)無(wú)從下手。,保障設(shè)計(jì)和精算定價(jià),低效、混亂、難監(jiān)管,流動(dòng)資金管理效率低下,缺少對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)及對(duì)醫(yī)院購(gòu)藥和醫(yī)生開(kāi)藥的管控，造成中間環(huán)節(jié)的非法返點(diǎn),醫(yī)院和藥店的采購(gòu)分散，無(wú)法形成規(guī)模優(yōu)勢(shì)生產(chǎn)過(guò)程的無(wú)監(jiān)督導(dǎo)致藥品質(zhì)量低劣,分銷(xiāo)層級(jí)過(guò)多，效率低下,看病難看病貴體驗(yàn)差,缺乏完善的審核工具和監(jiān)控手段，報(bào)銷(xiāo)中存在欺詐、浪費(fèi)、濫用的現(xiàn)象,過(guò)量開(kāi)藥、過(guò)渡診斷和治療并非結(jié)合療

10、效和成本考慮的最佳治療方案,病患不匹配勞動(dòng)強(qiáng)度高制度約束力強(qiáng),大數(shù)據(jù)分析對(duì)于健康保險(xiǎn)管理的價(jià)值,在健康保險(xiǎn)理賠運(yùn)營(yíng)管理中至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)欺詐、浪費(fèi)、濫用等費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。欺詐雖案例不多，但常涉及較大金額；浪費(fèi)與濫用屬于過(guò)度醫(yī)療與不合理醫(yī)療，單筆金額也許不高但是數(shù)量龐大，很難根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，因此屬于數(shù)據(jù)挖掘的重要應(yīng)用領(lǐng)域。以某地區(qū)幾千名門(mén)診患者的基本醫(yī)療和企業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充險(xiǎn)為例， 通過(guò)深度分析其1 年理賠數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)多類(lèi)理賠風(fēng)險(xiǎn)

11、：藥品劑量超標(biāo)用藥與醫(yī)療服務(wù)不匹配由保障方案誘導(dǎo)的“非必要”醫(yī)療。。。以上發(fā)現(xiàn)可幫助健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理賠審核部門(mén)快速找出潛在問(wèn)題案例及其明細(xì)信息，提高理賠處理的效率并降低賠付率。此外，健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也可以針對(duì)這些問(wèn)題的根源和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，尋求從根本上降低費(fèi)用和提高運(yùn)營(yíng)水平的機(jī)會(huì)。,理賠運(yùn)營(yíng)管理,過(guò)渡醫(yī)療造成萬(wàn)億損失,醫(yī)院“過(guò)渡醫(yī)療”已呈常態(tài)：非合理用藥、非合理檢查、非合理收費(fèi)、非合理醫(yī)藥定價(jià)、非參保對(duì)象享受醫(yī)保待遇、非離退

12、休人員享受離退休待遇。,典型國(guó)家醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)中藥品占比,公開(kāi)信息顯示，僅濫開(kāi)藥、濫檢查導(dǎo)致的資源浪費(fèi)約20%-30%，加之藥品回扣、藥品虛高定價(jià)、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，醫(yī)?；鹄速M(fèi)和流失比例不低于50%，控費(fèi)審核迫在眉睫。,來(lái)源：海虹控股公司資料,大數(shù)據(jù)分析對(duì)于健康保險(xiǎn)管理的價(jià)值,大數(shù)據(jù)精細(xì)化分析可以應(yīng)用于科學(xué)合理的評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用及質(zhì)量，從而為包括總額控制在內(nèi)的多種支付方式提供支持。醫(yī)療費(fèi)用評(píng)估的一大難點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。以心臟支架

13、手術(shù)為例，確診需要什么樣的檢查化驗(yàn)，手術(shù)過(guò)程中需要什么樣的麻醉方式，需要使用什么樣的支架及放置的數(shù)量，術(shù)后康復(fù)期需要住院多久，出院后復(fù)診需要做些什么等，在不同患者間差異巨大，所以僅比較單一的診療項(xiàng)目或藥品費(fèi)用與總費(fèi)用并無(wú)相關(guān)性，意義不大。所以，技術(shù)上的難點(diǎn)在于將解決同一問(wèn)題的所有相關(guān)診療項(xiàng)目及將用藥情況鏈接起來(lái)，這就涉及專業(yè)的分組方法，如用于住院費(fèi)用的DRG分組，或用于門(mén)診費(fèi)用的ETG 事件系列等，以此作為費(fèi)用比較的單位。醫(yī)療質(zhì)量的

14、衡量可以包括兩大方面：一是對(duì)醫(yī)療過(guò)程的評(píng)估，需要龐大的臨床規(guī)則知識(shí)庫(kù)，準(zhǔn)確判定在不同疾病管理中該做什么，不該做什么，用藥合理性分析中的藥物間相互反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、用藥劑量及用藥相關(guān)檢查的指標(biāo)也可以歸為醫(yī)療過(guò)程評(píng)估這一大類(lèi)；二是對(duì)醫(yī)療結(jié)果的評(píng)價(jià)，比如手術(shù)不良事件發(fā)生率，及可避免再住院率等。有了科學(xué)合理的評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用與質(zhì)量的手段, 使得政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司能有效對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合管理, 同時(shí)支持包括總額控制、單病種付費(fèi)、按績(jī)效付費(fèi)等各類(lèi)

15、支付方式改革的實(shí)施, 真正達(dá)到在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制費(fèi)用的目的. 這也正是健康保險(xiǎn)在產(chǎn)品服務(wù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化, 信息高度不對(duì)稱的醫(yī)療領(lǐng)域中的重要價(jià)值之一。,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理,醫(yī)保基金缺口大,數(shù)據(jù)來(lái)源：衛(wèi)計(jì)委,圖：2008-2015年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況（億元）,近年來(lái)，醫(yī)?；鹬С鲈龇靖哂谑杖朐龇裔t(yī)保支出占收入的比重遠(yuǎn)超過(guò)80%；老齡化比重不斷增大，65歲以上老年人占比超過(guò)10%，醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加。,數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局,圖：我國(guó)

16、65歲以上人口占比,大數(shù)據(jù)分析對(duì)于健康保險(xiǎn)管理的價(jià)值,對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)和銷(xiāo)售而言，如何獲得新客戶和保留既有客戶是核心內(nèi)容。應(yīng)用大數(shù)據(jù)挖掘可以剖析客戶參保人群的費(fèi)用驅(qū)動(dòng)因素及健康情況，不僅可以為優(yōu)化保障設(shè)計(jì)與精算定價(jià)提供有力支持，更可以以深度分析結(jié)果報(bào)告作為業(yè)務(wù)洽談的基礎(chǔ)，增進(jìn)與客戶的溝通，贏得客戶對(duì)保險(xiǎn)公司專業(yè)水平的信賴，并據(jù)此為客戶量身定制相關(guān)增值服務(wù)。國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)院由于種種包括醫(yī)生病人習(xí)慣及經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)等原因經(jīng)常動(dòng)輒靜脈

17、注射抗生素，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且對(duì)病情恢復(fù)有害無(wú)利。這一發(fā)現(xiàn)提示，有效控制這一團(tuán)體的醫(yī)療費(fèi)用可以從防止感冒及急性支氣管炎入手，比如在感冒流行期組織企業(yè)員工包括其未成年子女接種流感疫苗，并通過(guò)定期醫(yī)學(xué)講座普及防止感冒的醫(yī)學(xué)常識(shí)。此外，控制費(fèi)用的另一方向在于改變參保人在患病后的就醫(yī)習(xí)慣，比如組織專家為企業(yè)員工介紹感冒及急性支氣管炎患病后的治療常識(shí)，另外也可考慮為有規(guī)模的企業(yè)配備簡(jiǎn)單醫(yī)務(wù)工作室，由駐地全科醫(yī)生及時(shí)診斷普通感冒癥狀并及時(shí)建議相

18、應(yīng)措施（如多喝水、多休息等）或給予OTC 藥品緩解癥狀。,市場(chǎng)和銷(xiāo)售拓展,商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)前景廣闊,我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出以政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人支付為主，這兩項(xiàng)占到醫(yī)療總支出的96.5%；而美國(guó)則是以政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)為主，這兩部分占比達(dá)80.6%。同美國(guó)相比，我國(guó)公民醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，同時(shí)缺少商業(yè)健康保險(xiǎn)作為補(bǔ)充支付方,來(lái)源：世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)庫(kù)。,大數(shù)據(jù)分析對(duì)于健康保險(xiǎn)管理的價(jià)值,從上文可見(jiàn)，大數(shù)據(jù)分析在保障設(shè)計(jì)及精算定價(jià)

19、、理賠運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、市場(chǎng)和銷(xiāo)售拓展等健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的各個(gè)領(lǐng)域均有很大的應(yīng)用價(jià)值；在戰(zhàn)略決策支持上，大數(shù)據(jù)應(yīng)用同樣有著舉足輕重的作用。除了平衡風(fēng)險(xiǎn)之外，健康保險(xiǎn)的最重要的核心價(jià)值在于保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效控制醫(yī)療費(fèi)用。大數(shù)據(jù)分析可以為健康保險(xiǎn)找出費(fèi)用的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，以此作為戰(zhàn)略決策的依據(jù)，可以使決策者有針對(duì)性的制定措施解決問(wèn)題關(guān)鍵。此類(lèi)分析的要點(diǎn)在于通過(guò)由大到小、由粗到細(xì)的層級(jí)挖掘?qū)ふ覇?wèn)題的關(guān)鍵，成功應(yīng)用于決策制定既需要整套專

20、業(yè)分析技術(shù)的支持，更需要邏輯性、結(jié)構(gòu)化的思維，及對(duì)健康保險(xiǎn)行業(yè)市場(chǎng)在戰(zhàn)略層面的理解。,戰(zhàn)略決策支持,,,,,,,,,,,,,大數(shù)據(jù)在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用模式,1.制藥企業(yè)/生命科學(xué)3.費(fèi)用報(bào)銷(xiāo), 利用率 和 欺詐監(jiān)管,2.臨床決策支持 &其他臨床應(yīng)用 (包括診斷相關(guān)的影像信息)4.患者行為/社交網(wǎng)絡(luò),?藥品研發(fā)對(duì)藥品實(shí)際 作用進(jìn)行分析

21、；實(shí)施藥品市場(chǎng)預(yù)測(cè)?基因測(cè)序?分布式計(jì)算加快基因測(cè)序計(jì)算效率?公共衛(wèi)生實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生疫情及公民健康狀況?醫(yī)?；饠?shù)據(jù)分析及時(shí)了解基金狀況，預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)輔助制定醫(yī)保基金的起付線，賠付病種等?基本藥物臨床應(yīng)用分析分析基本藥物在處方中的比例,?臨床數(shù)據(jù)比對(duì)匹配同類(lèi)型的病人，用藥?臨床決策支持利用規(guī)則和數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)分析給出智能提示?遠(yuǎn)程監(jiān)控采集并分析病人隨身攜帶儀

22、器數(shù)據(jù)，給出智能建議?人口統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)不同群體人群的就醫(yī)，健康數(shù)據(jù)實(shí)施人口統(tǒng)計(jì)分析?了解病人就診行為發(fā)現(xiàn)病人的特定就診行為，分配醫(yī)療資源,大數(shù)據(jù)分析對(duì)于健康保險(xiǎn)管理的價(jià)值,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，這個(gè)被稱為是醫(yī)學(xué)史上第三次革命的創(chuàng)新變革也為醫(yī)學(xué)診療模式帶來(lái)了變革的挑戰(zhàn)。對(duì)于中國(guó)而言，醫(yī)療服務(wù)需求缺口尤為巨大，供需嚴(yán)重失衡，如何適應(yīng)這一革命性的趨勢(shì)并迅速建立新的診療模式對(duì)國(guó)家的發(fā)展和國(guó)民健康至關(guān)重要。然而，無(wú)論是精準(zhǔn)診斷還

23、是精準(zhǔn)治療，技術(shù)、政策、保險(xiǎn)等多環(huán)節(jié)都有待突破，需要相應(yīng)的法規(guī)、醫(yī)院、技術(shù)、保險(xiǎn)適配。展望未來(lái)，雖然大數(shù)據(jù)分析在健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的廣泛深入應(yīng)用還面臨諸多挑戰(zhàn)，但隨著健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的進(jìn)一步專業(yè)化、市場(chǎng)化，其對(duì)以數(shù)據(jù)挖掘?yàn)榛A(chǔ)的精細(xì)化管理的需求將日漸突出，在這一緊密關(guān)系社會(huì)民生又涉及龐大費(fèi)用的領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)的分析挖掘能力將是行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)，具有勿需置疑的廣闊發(fā)展前景。,大數(shù)據(jù)應(yīng)用如何助力新醫(yī)改？,數(shù)據(jù)沉淀，衍生多種商業(yè)模式,醫(yī)療健康數(shù)據(jù)應(yīng)用方向