大數(shù)據(jù)分析規(guī)則介紹

1、“大數(shù)據(jù)”分析規(guī)則介紹,概述,,“大數(shù)據(jù)分析規(guī)則”條目,,（1）中醫(yī)診療項(xiàng)目（2）高價(jià)檢驗(yàn)項(xiàng)目（3）經(jīng)分析數(shù)據(jù)懷疑套餐收費(fèi)的項(xiàng)目（4）醫(yī)學(xué)影像項(xiàng)目的使用數(shù)據(jù)分析（5）各系診療項(xiàng)目的使用數(shù)據(jù)分析（6）中成藥的使用數(shù)據(jù)分析（7）中成藥使用（8）中藥飲片使用（9）對(duì)比審核月度住院人次同比、環(huán)比增長(zhǎng)（10）對(duì)比次均醫(yī)療費(fèi)用同比、環(huán)比增長(zhǎng)（11）藥品、檢查、耗材不合理使用 …...,,,,,,,,,,,,,中

2、醫(yī)診療項(xiàng)目,高價(jià)檢驗(yàn)項(xiàng)目,中成藥使用,次均醫(yī)療費(fèi)用同比、環(huán)比增長(zhǎng),,,,,,,,,藥品、檢查、耗材不合理使用,大數(shù)據(jù)分析規(guī)則審核流程,,1、疾病診斷合理性審核2、藥品占比異常3、診療項(xiàng)目占比異常4、檢查超高頻次5、非常規(guī)治療藥品6、超適應(yīng)癥診療項(xiàng)目,本次試運(yùn)行規(guī)則（11條）,大數(shù)據(jù)分析規(guī)則,,7、非常規(guī)診療項(xiàng)目8、超臨床常規(guī)治療頻次9、用藥安全審核10、住院間隔審核11、不合理入院審核,“大數(shù)據(jù)分析規(guī)則”分值,,【規(guī)則

3、名稱】疾病診斷合理性審核【規(guī)則描述】對(duì)于單據(jù)的疾病診斷與基礎(chǔ)信息比對(duì)，篩選出診斷與參保人身份不符合的單據(jù)。 【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床常規(guī)使用經(jīng)驗(yàn)，審核單據(jù)就診信息與參保人身份是否符合?！疽?guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則--疾病診斷合理性審核,,“大數(shù)據(jù)”規(guī)則– 疾病診斷合理性審核,,,,,,【規(guī)則名稱】藥品占比異?！疽?guī)則描述】審核單據(jù)藥品占比，篩選藥品費(fèi)用占比超高的可疑單據(jù)。 【規(guī)則依據(jù)】 國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指

4、南》中規(guī)定三級(jí)醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。【規(guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則—藥品占比異常,,“大數(shù)據(jù)”規(guī)則– 藥品占比異常,,,,【規(guī)則名稱】診療占比異?！疽?guī)則描述】審核單據(jù)診療項(xiàng)目占比，篩選診療費(fèi)用占比超高的可疑單據(jù)。 【規(guī)則依據(jù)】 國(guó)家衛(wèi)生部管理規(guī)定?！疽?guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則—診療占比異常,,“大數(shù)據(jù)”規(guī)則– 診療占比異常,,,,【規(guī)則名稱】檢查超高頻次【規(guī)則描述】對(duì)單據(jù)的診療過(guò)程進(jìn)行判

5、斷，篩選出檢查頻次超高的可疑單據(jù)。 【規(guī)則依據(jù)】 臨床常規(guī)【規(guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則—檢查超高頻次,,報(bào)銷規(guī)則—檢查超高頻次,,【規(guī)則名稱】 非常規(guī)治療用藥 【規(guī)則描述】根據(jù)臨床知識(shí)庫(kù)對(duì)疾病規(guī)則診療過(guò)程的判斷，篩選偏離常規(guī)診療的處方藥品，發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥的異常單據(jù)?！疽?guī)則依據(jù)】 臨床知識(shí)庫(kù)，資料來(lái)源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）；衛(wèi)生部臨床路徑；《全國(guó)醫(yī)學(xué)高等學(xué)校8年制及7年制教材》

6、（人民衛(wèi)生出版社）等。【規(guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則—非常規(guī)治療用藥,,“大數(shù)據(jù)”規(guī)則– 非常規(guī)治療用藥,,【規(guī)則名稱】超適應(yīng)癥診療項(xiàng)目【規(guī)則描述】根據(jù)診療項(xiàng)目的適應(yīng)范圍與疾病診斷的判斷，發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目應(yīng)用與疾病不符的單據(jù)。 【規(guī)則依據(jù)】資料來(lái)源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）;《物理因子治療技術(shù)》;《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第四版）》;《康復(fù)療法學(xué)》;《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范》；《實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)》；《實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)手冊(cè)》；《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)（第二版）

7、》；《現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)檢驗(yàn)與臨床（第二版）》（人民衛(wèi)生出版社）等【規(guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則—超適應(yīng)癥診療項(xiàng)目,,“大數(shù)據(jù)”規(guī)則–超適應(yīng)癥診療項(xiàng)目,,,,【規(guī)則名稱】 非常規(guī)診療項(xiàng)目【規(guī)則描述】根據(jù)臨床知識(shí)庫(kù)對(duì)疾病規(guī)則診療過(guò)程的判斷，篩選偏離常規(guī)診療的處方藥品，發(fā)現(xiàn)過(guò)度診療的單據(jù)?！疽?guī)則依據(jù)】 臨床知識(shí)庫(kù)，資料來(lái)源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）；衛(wèi)生部臨床路徑；《全國(guó)醫(yī)學(xué)高等學(xué)校8年制及7年制教

8、材》（人民衛(wèi)生出版社）等。【規(guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則—非常規(guī)診療項(xiàng)目,,“大數(shù)據(jù)”規(guī)則– 非常規(guī)診療項(xiàng)目,,,【規(guī)則名稱】超臨床常規(guī)治療頻次【規(guī)則描述】對(duì)物理治療項(xiàng)目、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目等診療項(xiàng)目的常規(guī)使用頻次和療程進(jìn)行審核，篩查超出常規(guī)治療強(qiáng)度的異常單據(jù)?！疽?guī)則依據(jù)】 臨床知識(shí)庫(kù)，資料來(lái)源：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著）;《物理因子治療技術(shù)》;《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第四版）》;《康復(fù)療法學(xué)》; 《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范

9、》；《實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)》；《實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)手冊(cè)》；《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)（第二版）》；《現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 檢驗(yàn)與臨床（第二版）》等?！疽?guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則—超臨床常規(guī)治療頻次,,“大數(shù)據(jù)”規(guī)則– 超臨床常規(guī)治療頻次,,,【規(guī)則名稱】用藥安全審核【規(guī)則描述】 根據(jù)臨床知識(shí)庫(kù)對(duì)兒童、對(duì)老人、對(duì)孕婦、對(duì)哺乳期婦女用藥以及藥物與藥物、藥物的禁忌癥等安全性進(jìn)行審核。 【規(guī)則依據(jù)】 臨床知識(shí)庫(kù)，資料依據(jù)為國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA

10、）藥品說(shuō)明書、中華人民共和國(guó)藥典、臨床用藥須知（國(guó)家藥典委員會(huì)）、新編藥物學(xué)等?！疽?guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則—用藥安全審核,,“大數(shù)據(jù)”規(guī)則– 用藥安全審核,,,“大數(shù)據(jù)”規(guī)則– 用藥安全審核,,,“大數(shù)據(jù)”規(guī)則– 用藥安全審核,,,【規(guī)則名稱】住院間隔審核【規(guī)則描述】 根據(jù)臨床知識(shí)庫(kù)對(duì)兒童、對(duì)老人、對(duì)孕婦、對(duì)哺乳期婦女用藥以及藥物與藥物、藥物的禁忌癥等安全性進(jìn)行審核。 【規(guī)則依據(jù)】 根據(jù)本地區(qū)的醫(yī)保結(jié)算的管理特

11、點(diǎn)，對(duì)7日內(nèi)同一參保人再次在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重復(fù)入院行為進(jìn)行審核。【規(guī)則分類】大數(shù)據(jù)分析規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則—住院間隔審核,,“大數(shù)據(jù)”規(guī)則– 住院間隔審核,,,“大數(shù)據(jù)”規(guī)則– 住院間隔審核,,,【規(guī)則名稱】不合理入院審核【規(guī)則描述】審核達(dá)不到入院標(biāo)準(zhǔn)，而采用住院治療的可疑單據(jù)。 【規(guī)則依據(jù)】 篩查該次住院費(fèi)用低于2000元，且本次住院中出現(xiàn)以下情況之一的可疑單據(jù)：自入院開始連續(xù)3 天（含）只有檢查無(wú)治療和藥品自入院開始