icu導(dǎo)管相關(guān)知識

1、醫(yī)大學(xué)習(xí)見聞,,,,,手套與洗手,使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能達(dá)到完全的隔離效果4%-100%的手套上培養(yǎng)出致病菌摘除手套后手部菌落計數(shù)可高達(dá)5 x 104在接觸不同患者之間必須更換手套使用消手液進(jìn)行手部消毒,Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, et al. Removal of nosocomial pathogens from the contaminated g

2、love. Ann Intern Med 1988; 109: 394-8.,,CVC的臨床應(yīng)用,,CVP測壓途徑,鎖骨下靜脈；頸內(nèi)靜脈；,測壓方法,,密閉式,開放式,開放式,密閉式,密閉式測壓管連接壓力傳感器，通過監(jiān)護(hù)儀測壓，可以持續(xù)觀察到中心靜脈壓的波形變化,密閉式,CVP操作,物品準(zhǔn)備 測壓模塊； 壓力袋； 壓力傳感器； 肝素鹽水； 無菌治療盤,,壓力袋,壓力傳感器,測壓導(dǎo)線,測壓模塊,,,

3、,CVP,BP與CVP變化的臨床意義,CVP不應(yīng)單獨分析，結(jié)合HR、 血壓、PICCO及其他臨床征象共同分析才有意義！,有創(chuàng)血壓監(jiān)測及護(hù)理,,定義,經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法 和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測 數(shù)據(jù)。,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動脈內(nèi)， 通過測壓管連接換能器直接測壓的監(jiān)測方法， 能連續(xù)、準(zhǔn)確地提供動脈收縮壓、舒張壓以及平

4、均動脈壓的數(shù)據(jù)， 同時能繪制動脈壓力曲線，可隨時發(fā)現(xiàn)動脈壓力變化，還可取動脈血做動脈血氣分析。不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測的首選方法。,1 沖洗裝置,2 傳感器,3 連接管道,套管針穿刺成功后,連接沖洗裝置,用肝素鹽水以2-4mL/h的速度連續(xù)沖洗管道,以防血細(xì)胞凝集阻管.沖洗液中肝素的濃度成人為2-4U/mL,兒童為1-2U/mL為抵制動脈血反流,應(yīng)向含肝素液的塑料輸液袋外加壓至300mmHg(1mmHg=

5、0.133kPa),而且由于整個管道內(nèi)充滿肝素液,心動周期血液反流的機(jī)會更少,雖然沖洗系統(tǒng)的壓力可高達(dá)300mmHg,由于注速甚慢,與動脈導(dǎo)管尖端的壓力相差不超過2%,故不會影響血壓的測量值,沖洗裝置,有創(chuàng)血壓的傳感器是由流量控制器、傳感器芯片和三通組成。流量控制器有2種工作狀態(tài),在準(zhǔn)備階段,可以快速沖刷管內(nèi)的氣泡,在正常工作時,它可以保持沖洗液低速注入血管內(nèi)。傳感器芯片是壓力信號測量裝置,通過采集血壓信號,然后將血壓壓力信號轉(zhuǎn)化為電信

6、號，三通可以選擇液體的流通方向,包括排氣、系統(tǒng)校零和血液取樣的功能。為了提高傳感器的精度及動態(tài)特性, 采用一次性傳感器, 裝置封裝成一個整體,避免泄漏和其他連接上的缺陷。醫(yī)用傳感器的測壓范圍為-50mmHg－300mmHg，有資料表明其可耐受10000mmHg高壓而不損壞。,傳感器,連接管道,動脈穿刺置管術(shù),動脈的選擇 ： 橈動脈為首選，此外股、肱、顳淺、足背、腋、尺動脈均可，但前提是不會其血供遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血性損害。具體比較如下：

7、 （1）股動脈：搏動清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染、保留時間短； （2）肱動脈：并發(fā)癥少，數(shù)值可靠，臨床少用,但出血幾率大； （3）顳淺動脈：血管扭曲，置管困難，多用于小兒置管； （4）腋動脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長期使用,,（5）尺動脈：（6）足背動脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動脈保留方便，不易隨患者的活動而使留置針脫出 ；（7）橈動脈：首選，常用左側(cè)，短時測壓（1～3天），易定

8、位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗。 注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。,操作方法－術(shù)前準(zhǔn)備,（一）ALLEN試驗：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗陰性；5s～10s/15s期間為可疑，如果長于以上時間則禁忌。（二）改良ALLEN試驗：對于

9、昏迷者Castella(1993年)利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來判斷。舉高穿刺手，雙手同時按壓尺,橈動脈顯示平線和數(shù)字消失。放低手，松開尺動脈,屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常。表明尺動脈供血良好,如不顯示即為異常,需改右手用同樣方法試驗,或改足背動脈穿刺監(jiān)測。,,,穿刺點定位,常規(guī)法：手掌橫紋上1～2cm的動脈搏動處。十字定位法:①從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線作一水平線,再以此水平線的中點作一垂直平分線;②垂直線與第2或第2

10、腕橫交點處為穿刺點。對于血壓偏低時或過于肥胖的患者不易觸摸波動位置時可采用此法.,解剖定位,橈動脈穿刺部位—橈骨莖突內(nèi)側(cè)1cm與腕橫紋上1cm交界處，即搏動最明顯處進(jìn)針,穿刺點,橈骨莖突,腕橫紋,·,操作步驟,（a）固定位置,(b)消毒麻醉,建議對于清醒病人最好麻醉，采用細(xì)針（1ml注射器），麻醉部位包括進(jìn)針點皮丘和動脈周圍浸潤；,(c)定位，確定穿刺點,左手中指觸摸波動處，食指遠(yuǎn)端輕輕牽拉皮膚，穿刺點在波動最清楚遠(yuǎn)端0.5c

11、m處；,(d)穿刺:淺入法,見血后壓低角度，再進(jìn)1～2mm。,（e）置管,抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時推進(jìn)外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血流出。,（f）連接,拔出針芯前壓迫血管遠(yuǎn)端，松開后見血暢流出則邊沖連接。,（g）固定,局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。,調(diào)試監(jiān)護(hù)儀,波形,并發(fā)癥,感染,血栓形成,栓塞,出血,,,護(hù)理要點,密切觀察 妥善固定 無菌操作

12、 排空氣泡 沖洗完善 嚴(yán)禁推注 正壓拔管：

13、 加壓止血,,,,,,,,,動脈血壓監(jiān)測的意義,動脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接關(guān)系，反應(yīng)心臟后負(fù)荷、心肌耗氧和做功以及周圍組織和器官的灌注。,ICU危重患者的血液保護(hù)策略,提倡無創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測采用小容量采血試管與床邊微量分析技術(shù)確定合適的輸血閾值：大部分危重癥患者限定輸紅細(xì)胞(血紅蛋白閾值70g／L）至少有效。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員教育，規(guī)范血液檢查和采血行為應(yīng)用密閉系統(tǒng)采血，把初始血樣本回輸給患

14、者，消除“廢血”現(xiàn)象,具體操作是在離患者最近端的三通接一個5-10ml注射器，抽出初始的稀釋血樣，與通常被廢棄的量一致，旋轉(zhuǎn)三通關(guān)閉此通路；需要的診斷性樣本從另一注射器抽取后，調(diào)節(jié)三通開關(guān)，將初始的血樣重新注回患者體內(nèi)，這樣能將導(dǎo)管沖洗干凈。研究結(jié)果顯示，應(yīng)用密閉動脈系統(tǒng)采血，失血量可減少50%。值得注意的是，當(dāng)重新注回初始血樣時，應(yīng)該以＜1ml／s的緩慢速度來避免逆行性動脈栓塞。,PiCCOpulse indicator conti

15、nous cardiac output,,,,退出鍵,49,1.什么是PiCCO技術(shù)?,PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合， 用于進(jìn)一步的測量血液動力監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導(dǎo)管：,,脈搏輪廓分析技術(shù),中心靜脈注射,PULSIOCATH,校正,經(jīng)肺熱稀釋技術(shù),50,,,,,PiCCO plus 連接示意圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,中心靜脈導(dǎo)管,注射液溫度探頭容納管（T型管）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,動脈熱稀釋導(dǎo)管,注射液溫度電纜,PULSION 一次性壓力傳感器,,,,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%d

17、Pmx 1140(GEDI) 625,,,,,,,,溫度測量電纜,,,,,,壓力電纜,PiCCO的主要測量參數(shù),熱稀釋參數(shù)（單次測量） 心輸出量CO / CI 全心舒張末期容積GEDV 胸腔內(nèi)血容積ITBV 血管外肺水 EVLW / EVLWI 肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)PVPI脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量） 脈搏連續(xù)心輸出量PCCO / PCCI 每搏量SV / SI

18、 動脈壓MAP，APsys，APdia 全身血管阻力SVR 每搏量變異 SVV,實施方法,測量開始，從中心靜脈注入一定量溫度( 2~8℃)指示劑(冰鹽水) 10 ml/次,勻速, 4秒內(nèi)注射完畢 經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→血管外肺水→肺靜脈→ 左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PiCCO 導(dǎo)管接收端; 做3次溫度稀釋心排血量測定。,單次測量CO步驟,1. 測定CVP,并

19、輸入PiCCO中2. AP調(diào) “O”3. 注射3次冰鹽水（＜8℃ 15ml）4. 保存數(shù)據(jù),進(jìn)行計算,適應(yīng)癥,適用于需要監(jiān)測心血管和循環(huán)容量的病人。例如在外科、內(nèi)科、心臟科和燒傷科特殊監(jiān)護(hù)病房中的病人，其它特殊監(jiān)護(hù)病房中需要進(jìn)行心血管監(jiān)護(hù)的病人，以及被施行較大手術(shù)而需要進(jìn)行心血管方面監(jiān)護(hù)的病人,休克、ARDS、急性心衰、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等。,禁忌癥,由于測量方式是有創(chuàng)的，因此如果病人的動脈置管部位不適合置管，則不能使用。P

20、iCCO只應(yīng)該用于預(yù)期結(jié)果與風(fēng)險相比是值得的病人。接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療（IABP）的病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析方式進(jìn)行監(jiān)測。,禁忌癥,出血性疾病主動脈瘤、大動脈炎動脈狹窄，肢體有栓塞史肺葉切除，肺栓塞，胸內(nèi)巨大占位性病變體外循環(huán)期間,禁忌癥,體溫或血壓短時間變異過大嚴(yán)重心律紊亂嚴(yán)重氣胸、心肺壓縮性疾病心腔腫瘤心內(nèi)分流,PiCCO的監(jiān)測與護(hù)理,換能器調(diào)零: 置管完成后股動脈換能器和中心靜脈換能器分別調(diào)零;為提高

21、中心靜脈壓(CVP) 和動脈壓力監(jiān)測的準(zhǔn)確性,減少因體位、輸液、抽血等因素的干擾,監(jiān)測過程一般每隔8 h 調(diào)零調(diào)零方法:將換能器平患者腋中線第4 肋,與大氣相通,按監(jiān)護(hù)儀調(diào)零鍵,直至數(shù)值為零,再轉(zhuǎn)三通開關(guān)使換能器與各導(dǎo)管相通,調(diào)零完成?？沙掷m(xù)監(jiān)測動脈血壓和中心靜脈壓。,PiCCO的監(jiān)測與護(hù)理,PiCCO定標(biāo)：為了保持脈波輪廓分析對病人狀況有更準(zhǔn)確的監(jiān)測, 推薦病情穩(wěn)定后每8 h 用熱稀釋測定一次CO 校正,每次校正注入3 ～5 次冰鹽

22、水。定標(biāo)前中心靜脈停止輸液30 s 以上,經(jīng)中心靜脈內(nèi)快速注射< 8 ℃鹽水10～15 ml ,動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線,通過分析熱稀釋曲線,使用Stewart- Hamilton 公式計算得出CO。,PiCCO的監(jiān)測與護(hù)理,PiCCO 定標(biāo)須注意:注入中心靜脈的鹽水量根據(jù)患者的體重和胸腔內(nèi)液體量選擇,4 s 內(nèi)勻速輸入,注射畢立即關(guān)閉三通開關(guān);病情穩(wěn)定后PiCCO 定標(biāo)每8 h 1 次,避免反復(fù)頻繁測定,增

23、加心臟負(fù)荷;測量過程勿觸摸中心靜脈的溫度傳感器和導(dǎo)管,避免手溫影響測量準(zhǔn)確性;避免從中心靜脈注入血管活性藥。,PiCCO的監(jiān)測與護(hù)理,保證測量值的準(zhǔn)確性： PiCCO 監(jiān)測的準(zhǔn)確性除了校正外,很大程度上有賴于較好的、正常的動脈脈搏波形監(jiān)測。 為獲得精確的動脈壓力波形,避免使用很長的連接管或多個三通。嚴(yán)密觀察各個連接處有無松動、脫出及血液反流現(xiàn)象,保證三通、管路及換能器等連接牢固。,PiCCO的監(jiān)測與護(hù)理,保持動脈導(dǎo)管通暢：動脈導(dǎo)管接生

24、理鹽水以3ml / h 持續(xù)滴入, 以防血液凝固堵管。當(dāng)壓力曲線異常時, 應(yīng)分析原因。如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時, 應(yīng)及時抽出血塊加以疏通。,PiCCO的監(jiān)測與護(hù)理,穿刺肢體的護(hù)理： 患者取平臥位,臥床休息,術(shù)側(cè)肢體保持伸直、制動,必要時予約束帶約束或藥物鎮(zhèn)靜; 定時給予按摩,促進(jìn)血液循環(huán); 妥善固定導(dǎo)管,防止?fàn)坷?患者翻身或躁動時,注意導(dǎo)管是否移位。,影響因素和注意事項,指示劑溫度：一般0-

25、4度，也有用10度或室溫，但指示劑與血溫應(yīng)相差10度以上連續(xù)兩次注射時間應(yīng)間隔70秒左右，以便讓動脈血溫恢復(fù)正常呼吸和肢體活動可使CO基線波動,PiCCO參數(shù)分析及應(yīng)用,容量/前負(fù)荷 中心靜脈壓 CVP 全心舒張末期容積 GEDV

26、 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PVV后負(fù)荷 外周血管阻力 SVR 心肌收縮力 心輸出量

27、 CO 每搏量 SV 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 左室收縮力指數(shù) d

28、Pmx 肺 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI,PiCCO護(hù)理要點,PiCCO 的定標(biāo)、校準(zhǔn)PiCCO 波形監(jiān)測管路的管理栓塞的觀察及護(hù)理 ICU 護(hù)士的規(guī)范化專業(yè)培訓(xùn),PiCCO的優(yōu)勢,與傳統(tǒng)測量CO相關(guān)性好創(chuàng)傷小對每一次心臟搏動進(jìn)行分析和測量（

29、beat to beat）測量全心指標(biāo)，反映全心功能，不以右心代表整個心臟很少受機(jī)械通氣等外部壓力變化的影響技術(shù)容易掌握，并發(fā)癥少可用于兒童與嬰兒( 2公斤以上),正常值范圍,Parameter Range Unit 心指數(shù)（CI） 3.0 – 5.0 l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI） 40 – 60

30、 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 – 1800 dyn*s*cm5*m平均動脈壓（MAP） 70 – 90mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（GEF） 25 – 35 % 心功能指數(shù)（CFI） 4.5 – 6.51/min心率（HR） 60 – 901/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI）