胰腺與膽管超聲解剖

1、1,胰腺解剖,大體解剖斷面解剖超聲解剖,2,胰腺大體解剖,胰腺的位置和毗鄰關(guān)系胰腺的動(dòng)脈系統(tǒng)胰腺的靜脈系統(tǒng)胰腺的淋巴引流胰管系統(tǒng)壺腹部及十二指腸乳頭部位置與形態(tài)胰腺的神經(jīng)系統(tǒng)胰腺周圍的筋膜層次,3,胰腺大體解剖,,4,胰腺結(jié)構(gòu),胰腺橫位于腹膜后，居于十二指腸與脾之間。色澤灰紅，重約60~100克，長12~15cm，寬3~4cm，厚1.5~2.5cm 。胰腺質(zhì)軟，無纖維包膜，腹側(cè)為腹膜掩蓋。分頭、頸、體、尾4個(gè)部分。位于

2、腸系膜上靜脈右側(cè)的部分為胰頭，胰頸是胰頭與胰體間的狹窄部分，止于腸系膜上靜脈的左側(cè)緣，胰腺其余部分等分為二，橫行于脊柱前的為胰體，以脊柱左側(cè)緣為界靠脾側(cè)的為胰尾。體表投影為：下緣約平臍上5cm，上緣約相當(dāng)于平臍上10cm處。 胰頭大約位于經(jīng)幽門的平面，靠近中線右側(cè)1~2cm。胰體向左上方走行約10cm，靠近脾臟。,5,胰腺解剖,胰頭較寬大，位于第二腰椎的右側(cè)，十二指腸的“C”字型凹槽所包繞。其下份向左側(cè)突出為鉤突。胰頭后方與十二指腸降

3、部之間有膽總管下行，有時(shí)可能部分或全部為胰實(shí)質(zhì)所包埋。在胰頭與胰體交界處（胰頸）后方，腸系膜上靜脈與脾靜脈合成肝門靜脈。胰體占胰的中份大部，約位于第1腰椎平面。前面隔網(wǎng)膜囊鄰胃后壁，后面由右向左橫過下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、左腎上腺與左腎的前方。胰尾鈍圓縮細(xì)，伸向左上，抵達(dá)脾門后下方。,6,胰腺及周邊結(jié)構(gòu),1、胰頭 前方：橫結(jié)腸、肝臟 后方：腸系膜上靜脈，胰頭鉤突，膽總管下部，下腔靜脈，右或左腎靜脈，第一、二腰椎 上方：十二指腸第

4、一段 右方：十二指腸第二段，膽總管和胰管匯合部 下方：十二指腸第三段2、胰頸 是胰腺狹窄部分，介于胰頭和胰體之間，長約2.5cm，前方為胃后壁，后方為腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合形成門靜脈。3、胰體：定位常以脾靜脈、腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈為標(biāo)志 后方：腰椎（第一、二腰椎），腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，左側(cè)腰大肌和膈腳，左腎，脾動(dòng)脈，脾靜脈 前方：小網(wǎng)膜，肝臟 下方：空腸上方：胃/幽門部，十二指腸第一段4、胰尾 左側(cè)：

5、脾 前方：胃 后方：左腎,7,胰腺與周圍臟器的關(guān)系,胰腺腹側(cè)面為腹膜被蓋，胰體前壁通過小網(wǎng)膜囊與胃后壁相隔。胰腺前上方為胃幽門竇，前下方有橫結(jié)腸通過，右外側(cè)有肝臟尾狀葉和十二指腸第二部。胰體尾部后方有左腎上腺及左腎上極，前方為胃腔，左外側(cè)與脾和結(jié)腸脾曲密切相關(guān)。,8,胰腺血管的定位標(biāo)志,胰頭后方為下腔靜脈、門靜脈和膽總管胰后段，右側(cè)邊緣處的腸管內(nèi)側(cè)有胃十二指腸

6、動(dòng)脈。鉤突在胰頭下側(cè)，其前方有腸系膜上動(dòng)、靜脈通過。胰頸后方為腸系膜上靜脈及部分門靜脈主干。胰體右側(cè)緣為腹腔動(dòng)脈及門靜脈起始部；上緣處有脾動(dòng)脈；后壁緊貼脾靜脈，后方有腸系膜上動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈通過。胰尾后壁有脾靜脈，上緣處有脾動(dòng)脈。,9,胰腺解剖概要,動(dòng)脈血供：脾動(dòng)脈、胰十二指腸上動(dòng)脈（來源于腸系膜上動(dòng)脈）和胰十二指腸下動(dòng)脈（來源于胃十二指腸動(dòng)脈）靜脈回流：通過脾靜脈和腸系膜上靜脈引流入門靜脈。脾靜脈走行于胰腺后方，流向門靜脈。

7、淋巴引流：胰頭淋巴引流入胰十二指腸淋巴結(jié)和幽門下淋巴結(jié)，胰體引流入腹腔淋巴結(jié)，胰尾則引流至脾門附近的胰脾淋巴結(jié)和脾淋巴結(jié)。神經(jīng)支配：副交感神經(jīng)起源于腹腔叢，能使胰液分泌增加。交感神經(jīng)抑制胰液的分泌。,10,胰管,主胰管橫貫于胰腺全長收集胰液，在胰頸處轉(zhuǎn)向下繼續(xù)右行，與膽管在壺腹部匯合，形成共同通道開口于十二指腸乳頭。副胰管行走于胰頭上部收集該部與胰腹側(cè)的胰液，開口于十二指腸副乳頭，約70%的主副胰管相通，當(dāng)主胰管梗阻時(shí)副胰管可成為胰

8、液引流的主要通道而不出現(xiàn)胰管擴(kuò)張。,11,胰腺前面觀,,12,胰腺后面觀,,13,胰管和副胰管,,14,肝動(dòng)脈、門靜脈和肝外膽管解剖關(guān)系,,15,胰腺與下腔靜脈、腹主動(dòng)脈關(guān)系,,16,胰腺超聲斷面解剖,橫切面觀察 縱切面觀察,17,胰腺斷面解剖,橫切面觀察：由后向前，首先是脊柱，脊柱的前方是下腔靜脈及腹主動(dòng)脈，往前為腸系膜上動(dòng)脈，再往前為脾靜脈。胰腺的體尾部，就在脾靜脈的前方。胰腺后方的兩側(cè)為左、右腎臟。胰頭的右側(cè)為肝右葉，右前方為膽

9、囊。膽總管上段位于胰腺的右前方，下段則位于胰頭的后方。胰腺的前方為肝左葉，前方偏左為胃，左側(cè)為脾臟，胰尾的末端位于脾門。,18,胰腺超聲（長軸切面）,包括胰頭、頸、體、尾 及主胰管正常胰腺測(cè)值（切線法）胰頭<2.0cm 胰體、尾<1.5cm 主胰管內(nèi)徑<0.2cm,19,胰腺超聲（長軸切面）,包括胰頭、體、尾、脾靜脈、膽總管及胃十二指腸動(dòng)脈,20,胰尾長軸切面,,21,胰腺長軸切面,包括胰頭、體、脾

10、靜脈、膽總管及胃十二指腸動(dòng)脈,22,胰腺斷面解剖,在縱切面，可以觀察胰腺的橫徑。沿下腔靜脈縱切，位于下腔靜脈與左肝之間，可以觀察到胰頭，呈橢圓形。沿腹主動(dòng)脈縱切，位于腹主動(dòng)脈及左肝之間，可觀察到胰體，呈三角形。由胰體再往左側(cè)，相當(dāng)于腹主動(dòng)脈左緣，縱切時(shí)可觀察到胰尾，亦呈三角形。,23,胰頭長軸切面,包括門靜脈和膽總管,24,胰頸及鉤突矢狀切面,包括腸系膜上靜脈,25,胰體矢狀切面,包括脾靜脈,26,胰尾矢狀切面,,27,胰腺長軸切

11、面,包括左腎靜脈,28,胰腺長軸切面,包括右腎靜脈,29,胰腺長軸切面,包括腹主動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈,30,胰頭橫切面,包括十二指腸,31,膽總管解剖分段,按照解剖走行和毗鄰關(guān)系將膽總管全長分為四段：1、十二指腸上段指膽總管起始部至十二指腸上緣，為臨床膽總管切開探查、引流和置放T形管的常用部位。2、十二指腸下段指十二指腸上緣至下腔靜脈之前段膽總管。3、胰腺段指走行于胰頭內(nèi)部的膽總管。大部分膽總管從胰頭后方（膽總管溝）經(jīng)過，故其后

12、方僅覆以少量胰腺組織。4、腸壁內(nèi)段指進(jìn)入十二指腸（多數(shù)在降部后內(nèi)側(cè)）壁內(nèi)斜向走行的膽總管。,32,膽總管解剖分段示意圖,1、膽囊底2、膽囊體3、Hartman囊4、膽囊頸5、膽囊管6、右肝管7、左肝管8、肝總管9、膽總管10、主胰管11、Vater壺腹12、胰腺,33,膽總管超聲分段,由于經(jīng)腹超聲檢查尚不能常規(guī)發(fā)現(xiàn)膽囊管與肝總管的匯合部位，因而不能嚴(yán)格區(qū)分肝總管和膽囊管。而且，受十二指腸內(nèi)腸道氣體的影響，行走于十

13、二指腸降部的末端膽總管，超聲顯像率甚低。所以一般超聲不能做出解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的膽總管分段診斷。但是，根據(jù)臨床實(shí)際工作需要，醫(yī)學(xué)超聲界也提出并基本確定了超聲的膽總管分段方法（見下圖），這種方法常將肝總管和膽總管統(tǒng)稱為肝外膽管，并將其劃分三段：上段肝外膽管指肝門段與門靜脈平行的肝外膽管；中段肝外膽管指后方離開門靜脈，進(jìn)入胰腺前的肝外膽管；下段肝外膽管指進(jìn)入胰腺后行走的肝外膽管。,34,膽總管超聲分段示意圖,1、膽囊底2、膽囊體3、Hartma

14、n囊4、膽囊頸5、膽囊管6、右肝管7、左肝管8、肝總管9、膽總管10、主胰管11、Vater壺腹12、胰腺,35,膽囊管和肝總管匯合部,膽囊管（C）肝總管（H）,36,右肝動(dòng)脈位置和超聲定義意義,肝總管：HD膽總管：CBD右肝動(dòng)脈：RA在區(qū)別肝總管和膽總管時(shí)，我們可以利用解剖學(xué)知識(shí)將右肝動(dòng)脈作為分界標(biāo)志，即右肝動(dòng)脈以上的肝外膽管定為肝總管；右肝動(dòng)脈以下的肝外膽管定位膽總管。一般來說，在肝外膽管縱斷面

15、上，右肝動(dòng)脈位于肝外膽管與門靜脈主干之間，此時(shí)因右肝動(dòng)脈呈橫斷面狀態(tài)，故聲像圖上為一小圓狀結(jié)構(gòu)。,37,正常左右肝管匯合部聲像圖特點(diǎn),正常肝內(nèi)膽管與門靜脈相伴行，聲像圖上只能顯示它的1~2級(jí)分支，其直徑在2mm左右，約為伴行門靜脈的1/3。當(dāng)直徑大于4mm時(shí)，可以診斷為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。超聲能顯示正常左、右肝管匯合點(diǎn)和總肝管結(jié)構(gòu)。由于膽囊管纖細(xì)且在肝總管上的開口位置多變很難獲得成像，因而多數(shù)情況下超聲無法確認(rèn)膽總管確切的解剖

16、起源。所以，超聲界提出將肝總管和膽總管統(tǒng)稱肝外膽管。,38,正常肝外膽管聲像圖,肝外膽管的主要超聲定位標(biāo)志是門靜脈、下腔靜脈和胰頭。通常，上段肝外膽管與門靜脈伴行；中、下段肝外膽管與下腔靜脈伴行；胰頭是下段肝外膽管獲得成像的理想透聲窗之一。在縱斷面上超聲顯示正常肝外膽管呈細(xì)長紡錘狀圖像（見下頁圖），即其上、下端的直徑比中間段的直徑略細(xì)。正常膽管壁回聲明亮、纖細(xì)、光滑。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為成人肝外膽管直徑應(yīng)小于6mm，兒童正常直徑小于4mm，老

17、年人可以略大，但一般不應(yīng)大于10mm。當(dāng)肝外膽管直徑≥10mm時(shí)，可明確地作出肝外膽管擴(kuò)張的診斷。,39,正常肝外膽管聲像圖,,40,米老鼠征,將右肋下聲束略斜向右肩時(shí)，橫斷面上聲像圖所顯示的肝外膽管、肝動(dòng)脈和門靜脈的相互解剖關(guān)系被描繪為“米老鼠征”，即米老鼠的“臉”為門脈，它的左耳為肝動(dòng)脈，右耳是肝外膽管。在一定腸程度上，本法有助于我們對(duì)肝外膽管的識(shí)別。HA：肝動(dòng)脈HD：肝總管PV：門靜脈,感謝聆聽！,THANK YOU FOR