頜面頸部損傷麻醉兩例

1、頜面頸部外傷麻醉兩例,病例1,患者男性，48歲，車禍外傷入院，既往體鍵，入院診斷為：左側(cè)顴弓骨折 雙側(cè)顴骨和上頜骨骨折 下頜骨骨折（左側(cè)下頜角部、右側(cè)體部） 雙側(cè)鼻骨、鼻中隔骨折 口腔頜面部軟組織挫傷、裂傷 肺挫傷？ 創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫 背部挫傷、擦傷患者雙側(cè)顏面部皮膚軟組織腫脹，波及雙側(cè)顴骨顴弓區(qū)、下頜角等處；張口度約1厘米。相關(guān)檢查如下，擬于2018年11月1日全麻下行左側(cè)顴弓、雙側(cè)顴骨、上頜骨、下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。,,病例

2、2,患者男性63歲，車禍致面部外傷急診入院，·脈搏98bpm,呼吸20bpm，血壓231/118mmHg，意識(shí)清晰，精神可?；颊邚埧诩s2橫指，不可閉合，口內(nèi)見下頜骨骨折，口底腫脹明顯，舌腫脹后綴，端坐呼吸，不能平臥，頭稍后仰即呼吸急促，口唇青紫。為解決呼吸梗阻，急診入手術(shù)室?；颊呒韧哐獕汗诿}支架術(shù)后，平素服用阿司匹林。,,,,如何管理氣道？,,近年來(lái)，頜面部及頸部創(chuàng)傷患者發(fā)生氣道損傷的比例呈增加趨勢(shì)，嚴(yán)重氣道損傷患者病死率

3、較高。頜面部及頸部創(chuàng)傷患者救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一是氣道管理。氣道損傷包括頜面損傷，頸部損傷，喉外傷。其中，頜面部損傷可導(dǎo)致危及生命的氣道損傷和出血，會(huì)造成眼睛、鼻和下頜功能障礙。具體分為牙槽、顳下頜、中面部、顴骨和眼窩的損傷，中面部損傷可致 Le Fort 骨折，伴有顱骨斷裂和腦脊液漏。,頜面部外傷,Le Fort I 型：即牙槽突基部水平骨折，骨折線經(jīng)梨狀孔下緣、牙槽突基部，繞顴牙槽嵴和上頜結(jié)節(jié)向后至翼突； Le Fort II

4、 型：即上頜中央錐形骨折，骨折線從鼻根部向兩側(cè)，經(jīng)淚骨、眶下緣、顴上頜縫，繞上頜骨外側(cè)壁向后至翼突； Le Fort III 型：即高位水平骨折，骨折線經(jīng)鼻額縫，橫跨眼眶，再經(jīng)顴額縫向后下至翼突，形成顱面分離。,氣道特點(diǎn),頜面部創(chuàng)傷患者，若狀態(tài)良好，反應(yīng)靈敏，無(wú)精神改變，無(wú)頸部疼痛或神經(jīng)功能障礙，放射線檢查能排除頸椎骨折者可認(rèn)為無(wú)頸部損傷。 該類患者氣道管理的關(guān)鍵在于處理因創(chuàng)傷而帶來(lái)的解剖異常及繼發(fā)的困難氣道。軟組織損傷，

5、如氣道水腫、充血、分泌物堵塞、骨性支持的缺失、不穩(wěn)定性骨折等因素破壞了正常的組織解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)，創(chuàng)傷部位腫脹、血腫、多次插管嘗試導(dǎo)致的氣道壓力升高、擴(kuò)大的血腫可能進(jìn)一步累及氣道，使氣道管理的難度進(jìn)一步加大。,氣道損傷評(píng)估原則,檢查氣道損傷的癥狀和體征（呼吸急促，缺氧，意識(shí)改變，氣胸等）； 觀察有無(wú)休克的癥狀和體征（心動(dòng)過(guò)速，低血壓，意識(shí)改變，呼吸急促，脈壓下降）； 時(shí)間允許患者能夠配合時(shí)，盡量完成標(biāo)準(zhǔn)的氣道評(píng)估；

6、 警惕誤吸； 判斷損傷性質(zhì)（挫傷還是貫穿傷）； 評(píng)估其他部位的復(fù)合傷（頭部、頸部、胸部、脊椎、骨和肌肉）； 評(píng)估呼吸道的結(jié)構(gòu)破壞的情況（喉部、頜面部、頸部貫穿傷、熱損傷）。,,經(jīng)鼻氣管插管,經(jīng)鼻插管通常是適用在無(wú)法經(jīng)口插管（如張口嚴(yán)重受限）或經(jīng)口插管妨礙手術(shù)入路時(shí)。經(jīng)鼻插管避免了咽反射，使清醒病人更容易耐受，病人更加舒適，可放置較長(zhǎng)時(shí)間，不改變?cè)瓪獾澜Y(jié)構(gòu)，拔管容易。,絕對(duì)禁忌癥：呼吸暫停或無(wú)自主呼吸病

7、人相對(duì)禁忌癥：凝血功能障礙、鼻損傷、鼻出血 、篩板骨折、顱底骨折、顱內(nèi)高壓、上呼吸道阻塞及躁狂病人,,頦下插管,頜面多發(fā)骨折患者經(jīng)鼻插管往往較困難，通常需行氣管切開，氣管切開并發(fā)癥較多，如縱隔氣腫、呼吸道感染及氣管狹窄等，此時(shí)可選擇頦下插管。,,與氣管切開術(shù)相比的優(yōu)勢(shì),①患者術(shù)后可以馬上拔管而不需要帶管1 周后再拔管，減少了創(chuàng)傷及并發(fā)癥，利于術(shù)后護(hù)理的患者康復(fù)，降低了治療費(fèi)用；②術(shù)后瘢痕位于頜下區(qū)或頦下區(qū)，較頸前中線區(qū)瘢痕明顯隱蔽；

8、③手術(shù)操作時(shí)間短，術(shù)中對(duì)體位的要求不如氣管切開嚴(yán)格，不需要更換體位；④不涉及頸部重要解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)都大大降低。 該技術(shù)只適合于極少數(shù)特殊患者，即上下頜骨骨折咬合關(guān)系紊亂伴有顱底損傷患者。,氣管切開,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)困難氣道管理特別小組支持對(duì)于無(wú)法進(jìn)行氣管插管的患者實(shí)施緊急氣管切開術(shù)。對(duì)于無(wú)法通氣又無(wú)法插管的急癥氣道患者，局部麻醉下實(shí)行氣管切開術(shù)常常能夠挽救生命。,頸部外傷,1 區(qū)：鎖骨 到甲狀軟骨。因大血管，

9、肺，氣管的存在，為高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)； 2 區(qū)：甲狀軟骨到下頜角。最易受損傷的區(qū)域，但是手術(shù)難度不大，大血管出血容易控制； 3 區(qū)：下頜角到顱底：高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，因手術(shù)難度很大，常借助血管造影,根據(jù)外科治療和控制出血的獨(dú)特性，將頸部劃分為三部分,氣道特點(diǎn),若創(chuàng)傷患者存在明確的頸椎受損癥狀，如神經(jīng)功能障礙、四肢癱等，或經(jīng)影像學(xué)檢查明確存在頸椎損傷，該類患者氣道處理更為棘手。 頸部嚴(yán)重外傷可引起喉、氣管、食管、動(dòng)靜脈、甲狀腺、肺及胸模和

10、脊髓神經(jīng)損傷，導(dǎo)致上呼吸道梗阻、窒息、大出血、空氣栓塞、誤吸等。若伴有頸椎損傷?？梢鸶呶唤匕c致呼吸困難。 頸椎損傷造成的解剖形態(tài)學(xué)改變，可導(dǎo)致頸部活動(dòng)受限、頸椎不穩(wěn)。頸部創(chuàng)傷造成的氣道損傷使術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉誘導(dǎo)變得更加困難，是創(chuàng)傷麻醉最具挑戰(zhàn)性的一種情況。,氣道管理,頸椎損傷患者的氣道管理非常困難，其關(guān)鍵在于頭部牽引、制動(dòng)和保持頸部處于中立的位置，避免患者頭左右搖擺或過(guò)度屈伸而加重頸椎脊髓損傷。應(yīng)盡可能保持頭部處于中立位下完成

11、氣管插管，否則極易損傷頸髓造成嚴(yán)重的繼發(fā)損傷。單純頸部創(chuàng)傷患者由于不合并頜面部創(chuàng)傷，多采用經(jīng)口氣管插管。 主要方式有：經(jīng)口直視氣管插管、可視喉鏡輔助下氣管插管、盲視氣道管理裝置、光纖插管（纖維支氣管鏡插管）,氣道管理,使用直視喉鏡相較于經(jīng)鼻盲視插管易造成更大的頸部移動(dòng)，外固定可減少直視喉鏡操作過(guò)程中的頸部移動(dòng)，但可能帶來(lái)顯露聲門困難， 可視喉鏡雖然能夠更清楚地顯露聲門，但是不會(huì)使頸椎移動(dòng)度減小，不應(yīng)該被視為一個(gè)絕對(duì)安全的工具。

12、與氣管插管相比，面罩去氮時(shí)托下頜動(dòng)作會(huì)造成更大程度的頸椎移動(dòng)，需要非常謹(jǐn)慎。如果進(jìn)行環(huán)狀軟骨壓迫，頸椎損傷在C5~C6節(jié)段以上的節(jié)段可能是安全的。聲門上氣道裝置對(duì)于創(chuàng)傷性患者氣道管理成功率較高，雖然不能為其提供最終的氣道管理，但可使患者平穩(wěn)過(guò)渡至實(shí)現(xiàn)確切的氣道管理。光纖插管時(shí)上頸椎移動(dòng)度最小的，同時(shí)降低術(shù)后氣道阻塞的發(fā)生率，是相對(duì)最安全的方式。,術(shù)前,急診麻醉前，應(yīng)盡可能了解患者的創(chuàng)傷范圍及程度，檢查可能引起氣道梗阻的因素。迅速

13、清理氣道，保持呼吸道通暢是急救的首要步驟。合并頸部創(chuàng)傷者，頸部制動(dòng)，張口度有不同程度的受限，給經(jīng)口氣管插管帶來(lái)一定的難度。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查患者張口困難是因疼痛引起還是病理性活動(dòng)受限所致。綜合評(píng)估氣道困難程度，正確選擇麻醉方法和插管途徑是頜面頸部外傷急診麻醉的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,術(shù)中,手術(shù)期間患者的頭部周圍被術(shù)者占據(jù)，且氣管導(dǎo)管經(jīng)過(guò)手術(shù)區(qū)域，所以常被手術(shù)巾覆蓋，同時(shí)口內(nèi)操作和搬動(dòng)頭部會(huì)造成氣管內(nèi)導(dǎo)管移位，小的移動(dòng)增加導(dǎo)管與氣管黏膜之間的摩擦，增

14、加喉水腫的危險(xiǎn)性；大的移位可能造成手術(shù)中導(dǎo)管滑出或進(jìn)入一側(cè)支氣管內(nèi)。 麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察，并注意氣道壓和PETCO2的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的扭曲、折疊、滑脫及斷開等異常情況。導(dǎo)管的固定非常重要，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的導(dǎo)管意外脫出是致命性風(fēng)險(xiǎn)。,術(shù)后,由于術(shù)后疼痛、張口受限、頭面部包扎及頸部固定等原因，拔管后極易出現(xiàn)氣道梗阻和通氣困難。同時(shí)由于手術(shù)操作毗鄰氣道，常導(dǎo)致其氣道解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，術(shù)后殘留的血液及分泌物未被清除也容易阻塞氣道，

15、因此術(shù)后也應(yīng)當(dāng)重新評(píng)估氣道和通氣狀況，嚴(yán)格掌握拔管指征，拔管后常規(guī)吸氧并密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理拔管后呼吸道梗阻、嘔吐誤吸及通氣不足等特發(fā)情況，拔管前應(yīng)準(zhǔn)備好搶救插管和氣管切開用具。,病例1,該患者有鼻中隔骨折，雙側(cè)眼眶下壁、內(nèi)壁、外側(cè)壁多發(fā)骨折，蝶竇壁、篩竇鼻骨折,病例1,入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)護(hù)，開放動(dòng)靜脈，用沾有麻黃堿的棉簽放入插管側(cè)鼻孔收縮血管，地卡因表麻，導(dǎo)管前端用無(wú)菌石蠟油潤(rùn)滑，麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)鼻氣管插管，可視喉鏡輔助，插管順利，術(shù)中

16、穩(wěn)定，術(shù)畢安返ICU。,,病例2,麻醉醫(yī)生： 進(jìn)行氣管切開 患者張口受限，口底腫脹明顯，舌腫脹后綴。由于外傷暴力，口腔、喉結(jié)構(gòu)不清，且存在喉水腫，氣管插風(fēng)險(xiǎn)高。,耳鼻喉醫(yī)生： 進(jìn)行氣管插管患者端坐位，不能平臥，且服用阿司匹林，氣切過(guò)程可能有大出血，風(fēng)險(xiǎn)高。,病例2,耳鼻喉科、麻醉科會(huì)診：鑒于病人困難氣道，麻醉插管，氣管切開風(fēng)險(xiǎn)非常大，可能手術(shù)過(guò)程中病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。請(qǐng)ICU科會(huì)診，并與家溝通之后，轉(zhuǎn)