頭頸部口腔頜面部影像診斷

1、第三章 頭頸部,第五節(jié) 口腔頜面部,一、正常影像學(xué)表現(xiàn)（1）,平片口內(nèi)片：牙片、咬合片、咬翼片口外片：上、下頜骨正、側(cè)、斜全景口腔體腔攝影曲面體層攝影造影檢查涎腺造影,正常腮腺造影（圖）,一、正常影像學(xué)表現(xiàn)（2）,CT掃描范圍自下頜骨下緣至顳頜關(guān)節(jié)橫軸、冠狀層厚3mm~5mm重建圖像（HRCT配合牙科軟件）： 二維曲面、矢狀、三維MRI頭線圈常規(guī)T1WI、T2WI，層厚 3mm~5mm；三維顯示；脂肪抑制

2、增強(qiáng)檢查,正常腮腺、頜下腺CT（圖）,正常腮腺M(fèi)RI（圖）,二、異常影像學(xué)表現(xiàn),牙齒的萌出、牙齒的形態(tài)、牙周組織上、下頜骨形態(tài)及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變顳頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、功能改變涎腺形態(tài)、密度/信號(hào)、腺管改變口腔黏膜、舌形態(tài)、密度及信號(hào)改變,三、觀察、分析和診斷,X線照片明確檢查目的，投照體位及技術(shù)條件CT觀察牙齒、牙槽骨及其周圍組織、腮腺的形態(tài)、大小、密度，分析病變的部位、范圍與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系MRI顯示解剖結(jié)構(gòu)清晰，可很好地觀察頜面部病

3、變的大小、形態(tài)、部位、范圍,四、不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用,X線：用于牙齒及牙周病變、頜骨和顳頜關(guān)節(jié)病變的觀察腮腺造影檢查：顯示腮腺導(dǎo)管及腺泡的情況CT：涎腺病變的診斷MRI：是檢查口腔頜面部腫物時(shí)的首選檢查方法可對(duì)顳頜關(guān)節(jié)病變提供可靠的信息,疾病診斷,五、牙源性囊腫六、牙源性腫瘤七、非牙源性腫瘤八、牙齦癌九、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征十、涎腺疾病,五、牙源性囊腫,頜骨囊性病變的成因頜骨的胚胎發(fā)育牙源性上皮的引入面裂融

4、合線上皮殘余炎癥外傷,頜骨囊腫的分類（1）,上皮性（真性）牙源性非牙源性非上皮性（假性）單純性骨囊腫（出血外滲性骨囊腫）動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,頜骨囊性病變的分類（2）,牙源性囊腫發(fā)育性含牙囊腫牙源性角化囊腫（始基囊腫）炎癥性根尖囊腫殘余囊腫,非牙源性囊腫（面裂）發(fā)育性鼻腭管囊腫球頜囊腫腭正中囊腫下頜正中囊腫,頜骨囊性病變的分類（3）,頜骨囊腫—依生物學(xué)特性即有無(wú)囊壁角化非角化囊腫根尖囊腫、殘余囊腫部分

5、含牙囊腫面裂囊腫其它角化囊腫絕大部分始基囊腫部分含牙囊腫多發(fā)角化囊腫—基底細(xì)胞痣（癌）綜合征,病變的組織、病理特點(diǎn)（1）,非角化囊腫— 無(wú)侵襲性、復(fù)發(fā)率低根尖囊腫、殘余囊腫最常見(jiàn) 50%~70%牙髓炎癥擴(kuò)展到根尖周或根側(cè)肉芽腫刺激牙周韌帶內(nèi)的殘余上皮增生上皮襯里囊樣腔隙形成囊壁為無(wú)角化復(fù)層鱗狀上皮,病變的組織、病理特點(diǎn)（2）,含牙囊腫包繞牙冠，附著于一個(gè)未萌出牙牙頸造釉器星網(wǎng)層出現(xiàn)液化一個(gè)牙胚（一個(gè)牙）、

6、多個(gè)牙胚（多個(gè)牙）2～3層非角化上皮細(xì)胞襯里及薄層結(jié)締組織早期為牙胚內(nèi)冠周間隙增寬（＞2.5mm）,病變的組織、病理特點(diǎn)（3）,牙源性角化囊腫高復(fù)發(fā)率（13.7~62.5%） 、局部侵襲性來(lái)源于牙板殘余或原始牙濾泡囊壁為不全角化或正角化復(fù)層鱗狀上皮囊內(nèi)含大量濃稠、干酪樣蛋白角化物纖維囊壁內(nèi)見(jiàn)有牙源性上皮島和微小囊腫上皮增生活躍，呈不典型增生蕾狀或芽狀生長(zhǎng)部分可轉(zhuǎn)為鱗癌或造釉細(xì)胞瘤,病變的組織、病理特點(diǎn)（4）,基底細(xì)胞

7、痣（癌）綜合征（Gorlin Syndrome)常染色體顯性遺傳病，家族史上、下頜多發(fā)角化囊腫，有時(shí)呈“H”型分布皮膚基底細(xì)胞痣或癌大腦鐮、床巖韌帶鈣化肋骨分叉脊柱畸形其它,非角化囊腫CT表現(xiàn),好發(fā)于上頜前牙區(qū)均為單房型 類圓形、邊緣光滑鄰近骨皮質(zhì)變薄，周圍常有連續(xù)的細(xì)硬化緣均一低密度牙根吸收不明顯根尖囊腫有肉芽組織形成時(shí)，可見(jiàn)軟組織密度,非角化囊腫MRI表現(xiàn),平掃純囊性（根尖囊腫可呈囊實(shí)混合性）均一長(zhǎng)T1

8、、長(zhǎng)T2信號(hào)均一薄壁，光滑（根尖囊腫可呈均一薄壁或不規(guī)則厚壁）增強(qiáng)無(wú)或輕度強(qiáng)化（感染囊壁及肉芽組織團(tuán)塊明顯強(qiáng)化）,根尖囊腫（圖）,根尖囊腫伴感染（圖）,根尖囊腫伴感染（圖）,含牙囊腫（圖）,含牙囊腫含2牙（圖）,角化囊腫CT表現(xiàn),好發(fā)于下頜磨牙區(qū)多房型 占15.6%～30%（11.2%），邊緣小囊腫，不完整骨性和纖維性分隔單房型—分葉狀，長(zhǎng)軸生長(zhǎng)特性骨質(zhì)缺損常見(jiàn)，可有硬化緣（依囊內(nèi)容物性質(zhì)）可呈略低甚至等密度，且常不均勻

9、牙根吸收多為斜面狀含牙或不含牙，含牙率（57%）,角化囊腫MRI表現(xiàn),平掃常為純囊性病變軟組織團(tuán)塊影，似囊實(shí)混合性—上皮團(tuán)塊信號(hào)復(fù)雜且不均一均一薄壁，光滑，（繼發(fā)感染）不規(guī)則厚壁增強(qiáng)（除非繼發(fā)感染）囊壁無(wú)或輕度強(qiáng)化軟組織團(tuán)塊無(wú)強(qiáng)化，可與腫瘤實(shí)體鑒別,多房角化囊腫（圖）,多房角化囊腫（圖）,角化囊腫（圖）,六、牙源性腫瘤,牙源性囊性腫瘤牙源性上皮來(lái)源造釉細(xì)胞瘤（63.1%）牙源性腺樣瘤牙源性鈣化上皮瘤牙源性鈣化

10、囊腫牙源性間葉來(lái)源牙源性粘液瘤牙源性纖維瘤,化牙骨質(zhì)纖維瘤良性牙骨質(zhì)母細(xì)胞瘤牙源性上皮及間葉來(lái)源牙瘤造釉細(xì)胞牙瘤骨源性囊性腫瘤或腫瘤樣病變骨巨細(xì)胞瘤骨化性纖維瘤骨纖維異常增殖癥,（一）造釉細(xì)胞瘤（1）,占牙源性上皮腫瘤的80%良性具有局部侵襲性的多形性腫瘤來(lái)源于造釉器、牙板、牙源性囊腫上皮多呈囊-實(shí)混合性單房或多房腔內(nèi)黃色或褐色液體，膽固醇結(jié)晶、繼發(fā)出血,（一）造釉細(xì)胞瘤（2）,內(nèi)壁乳頭狀突起，外壁穿出包

11、膜芽狀突起易造成鄰近骨質(zhì)破壞可穿破周圍骨皮質(zhì)造成周圍軟組織侵犯部分瘤細(xì)胞分化不良，具有潛在或低度惡性術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)55%～90%,影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,80%位于下頜磨牙及升支區(qū)60%多房型 ，完整及不完整骨性分隔單房型 分葉狀低-等混雜密度—軟組織密度（特征）明顯的骨質(zhì)缺損，骨皮質(zhì)穿破，無(wú)硬化緣含牙或不含牙，常為下頜第三磨牙牙根吸收多呈截?cái)酄罨蜾忼X狀鄰近重要結(jié)構(gòu)侵犯,影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）,平掃囊-實(shí)混

12、合性，囊壁軟組織信號(hào)結(jié)節(jié)—特征囊液多呈均一長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)不規(guī)則厚壁，壁結(jié)節(jié)、乳頭狀突起增強(qiáng)實(shí)體部分、壁結(jié)節(jié)、乳頭狀突起、軟組織囊壁,多房造釉細(xì)胞瘤（圖）,多房造釉細(xì)胞瘤（圖）,多房造釉細(xì)胞瘤（圖）,（二）牙 瘤,生長(zhǎng)于頜骨內(nèi)，牙胚組織發(fā)育異常形成的良性腫瘤多見(jiàn)于兒童和青年病理分型：混合性牙瘤：為排列紊亂的牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓形成的硬性團(tuán)塊，無(wú)成形的牙齒組合性牙瘤：由大小多少形狀不等的牙齒聚集而成囊性牙瘤：牙

13、瘤周圍形成一個(gè)囊腫影像學(xué)表現(xiàn)：頜骨膨脹、致密團(tuán)塊、牙齒、囊腫等等,混合性牙瘤,,組合性牙瘤,牙瘤（圖）,,七、非牙源性腫瘤,（一）頜骨血管瘤 （二）頜骨骨化性纖維瘤,（一）頜骨血管瘤,較少見(jiàn)，多見(jiàn)于下頜骨中心部好發(fā)于20歲，為頜骨緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊X線：頜骨局限性膨大，呈囊狀密度減低區(qū)，其內(nèi)可見(jiàn)網(wǎng)格或蜂窩狀結(jié)構(gòu)或放射狀骨隔CT：不均勻囊狀透光區(qū)，可見(jiàn)無(wú)數(shù)細(xì)小的骨隔增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化MRI：T1WI低信號(hào)，可含有脂肪呈高

14、信號(hào)，T2WI呈非常高信號(hào)，可見(jiàn)低信號(hào)纖維隔增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化,（二）頜骨骨化性纖維瘤,較常見(jiàn)的良性腫瘤，起源于頜骨內(nèi)成骨性纖維組織常見(jiàn)于青年人，女性多于男性多為單發(fā)，常見(jiàn)于下頜骨X線：頜骨局限性膨脹，皮質(zhì)變薄含骨組織較多者呈較致密影，團(tuán)塊狀鈣化或骨化無(wú)明顯骨膜反應(yīng)，局部牙齒受壓傾斜或推移CT：等、高密度軟組織腫塊，有菲薄完整的骨殼，內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀骨化影MRI：T1WI呈低或中等信號(hào)，T2WI呈中等或略低信號(hào)骨化或鈣化灶

15、T1WI及T2WI均呈低信號(hào),骨化性纖維瘤（圖）,牙骨質(zhì)化纖維瘤（圖）,八、牙齦癌（gingival cancer）,頜骨最常見(jiàn)的惡性腫瘤，下頜磨牙區(qū)多見(jiàn)，多為分化較高的鱗癌多見(jiàn)于40歲～60歲，男性多于女性可有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移下頜牙齦癌多轉(zhuǎn)移至患側(cè)頦下及頜下淋巴結(jié)上頜牙齦癌多轉(zhuǎn)至患側(cè)頜下及頸淋巴結(jié)CT：牙齦腫脹，軟組織腫塊，鄰近骨質(zhì)吸收、破壞，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MRI：病灶T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)病變?nèi)羟址秆啦酃牵?/p>

16、T2WI低信號(hào)的皮質(zhì)骨被高信號(hào)的腫瘤組織所替代,牙齦癌,九、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征,亦稱costen綜合征好發(fā)于青壯年，女性多見(jiàn)臨床：開閉口時(shí)疼痛、發(fā)生彈響或摩擦音和運(yùn)動(dòng)受限，多屬功能紊亂，也可為器質(zhì)性破壞發(fā)展過(guò)程：①功能紊亂期：關(guān)節(jié)區(qū)的神經(jīng)肌肉功能紊亂②結(jié)構(gòu)紊亂期：關(guān)節(jié)盤移位及關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張，關(guān)節(jié)松弛等③器質(zhì)性改變期：髁狀突的骨質(zhì)和軟骨及關(guān)節(jié)盤的退化性改變，以及關(guān)節(jié)盤的破壞和穿孔,X線：①功能紊亂期：只有髁狀突運(yùn)動(dòng)的變化，前移

17、、后移或輕微上下移位②結(jié)構(gòu)紊亂期：關(guān)節(jié)間隙變窄或增寬③器質(zhì)性改變期：骨質(zhì)改變，主要表現(xiàn)為髁狀突硬化CT：軟組織窗可觀察關(guān)節(jié)盤移位情況MRI：橫斷面有助于觀察關(guān)節(jié)盤向內(nèi)或向外移位冠狀面可見(jiàn)關(guān)節(jié)盤側(cè)移或旋轉(zhuǎn)移位矢狀面則有利于顯示關(guān)節(jié)盤前移,影像學(xué)表現(xiàn),十、涎腺疾患,（一）腮腺良性腫瘤（二）腮腺惡性腫瘤（三）Sjögren’s 綜合征,腮腺解剖,腮腺（parotid gland）：是涎腺中最大的一對(duì)，左、右各一，兩

18、側(cè)對(duì)稱呈三角楔形，位于外耳道前下、咬肌后緣和下頜后窩處，后鄰胸鎖乳突肌及二腹肌后腹被面神經(jīng)叢分為淺深兩部，淺部位于外耳前方，深部位于下頜后窩腮腺管自腺前緣上份發(fā)出，約在顴弓下方一橫指處越過(guò)咬肌表面，至咬肌前緣處彎轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，穿過(guò)頰肌開口于平對(duì)上頜第2磨牙牙冠的黏膜處副腮腺的出現(xiàn)率約為20%，多位于腮腺管起始部上方附近，導(dǎo)管匯入腮腺管頸外動(dòng)脈和面后靜脈在升支后方穿越腮腺,腮腺CT（圖）,（一）腮腺良性腫瘤,腮腺混合瘤(mixed

19、tumor)又稱多形性腺瘤(pleomorphic adenoma)大體：圓形或類圓形灰白色實(shí)性腫物，包膜完整或厚薄不一鏡下：其“多形性” 更多地表現(xiàn)為組織結(jié)構(gòu)的多形性而非細(xì)胞本身,常于上皮及變異肌上皮細(xì)胞成分間混有粘液樣或軟骨樣組織 約占腮腺良性腫瘤的70~80%好發(fā)于腮腺的淺葉，僅約7%的腫瘤位于腮腺深葉，少數(shù)腫瘤可發(fā)生于副腮腺,影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,形態(tài)呈多樣性，可呈圓形、類圓形或分葉形，邊緣光滑多為等密度，與正常低密度腺體

20、分界清楚中心可為低密度，提示腫瘤有囊變偶爾，多形性腺瘤可出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化增強(qiáng)掃描呈均勻或環(huán)狀強(qiáng)化,影像學(xué)表現(xiàn)（ MRI ）,腫瘤較小時(shí)信號(hào)較均勻，T1為等信號(hào)，T2為等或略高信號(hào)，周邊?？梢?jiàn)低信號(hào)的包膜影像腫瘤較大時(shí)，中心可出現(xiàn)壞死囊變區(qū)，囊變區(qū)呈長(zhǎng)T1低信號(hào)、長(zhǎng)T2高信號(hào)T2高信號(hào)瘤體內(nèi)一些低信號(hào)常認(rèn)為瘤體內(nèi)纖維間隔和條索，為特征性表現(xiàn)當(dāng)腫瘤位于腮腺深葉時(shí)可向咽旁間隙突入，造成咽旁脂肪間隙向內(nèi)側(cè)移位。這種表現(xiàn)可區(qū)別于咽旁間隙腫

21、塊增強(qiáng)掃描，腫瘤實(shí)體部分為輕中度強(qiáng)化，囊性部分無(wú)強(qiáng)化,腮腺混合瘤（腮腺造影CT圖）,右側(cè)腮腺深葉混合瘤（圖）,右腮腺混合瘤（圖）,（二）腮腺惡性腫瘤,相對(duì)較少，有惡性混合瘤、黏液表皮樣癌、腺癌、腺泡細(xì)胞癌和乳頭狀囊腺癌等CT：邊界不清楚、輪廓不規(guī)則的軟組織密度腫塊增強(qiáng)掃描后呈不均勻輕度或中度強(qiáng)化MRI：多數(shù)T1WI為稍低信號(hào)，T2WI為稍高信號(hào)黏液表皮樣癌低度惡性者T1WI信號(hào)較高面神經(jīng)受累腮腺上部的腫瘤，莖乳孔下

22、脂肪墊破壞、消失腮腺下部的腫瘤，下頜靜脈受累移位,腮腺基底細(xì)胞癌（腮腺造影CT圖）,腮腺平掃,腮腺造影CT,腮腺乳頭狀囊腺（圖）,左腮腺粘液上皮樣癌（圖）,（三）Sjögren’s 綜合征,涎腺的淋巴上皮病，表現(xiàn)為淋巴組織增生約50%伴結(jié)締組織?。ǜ稍锞C合癥）單側(cè)或雙側(cè)腮腺，也可累及其他涎腺多見(jiàn)于中老年女性X線：腺泡破壞，大小不一的囊腔，合并其他腮腺炎的表現(xiàn)，晚期腺體萎縮CT：腺體密度較正常高，晚期可呈蜂窩狀改變