[學(xué)習(xí)]頭頸部影像學(xué)

1、頭 頸 部 影 像 學(xué)苗 延 巍大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院,第二章 鼻與鼻竇,第一節(jié) 檢查方法一、平片檢查1、鼻骨平片 —— 側(cè)位、軸位2、鼻竇平片 （1）柯氏位：額竇、前組篩竇 （2）瓦氏位：上頜竇 （3）顱底位：蝶竇 （4）視神經(jīng)孔位： 后組篩竇,第一節(jié) 檢查方法二、CT1、橫斷面掃描：眶耳線 2~3mm層厚

2、 軟組織窗：300~400Hu / 20~40Hu 骨窗: 3000~4000 Hu / 400 Hu2、冠狀面掃描： 觀察上、下壁， 竇口鼻道區(qū)：上頜竇口、篩漏斗、篩泡、鉤突、 半月裂、中鼻道,第一節(jié) 檢查方法三、MRI

3、 對(duì)軟組織病變顯示較好，而對(duì)骨質(zhì)、鈣化的顯示不如CT。,第一節(jié) 檢查方法四、造影檢查 對(duì)于血管性病變可以采用血管造影檢查； 上頜竇造影、囊腫造影目前很少應(yīng)用。,第二節(jié) 應(yīng)用解剖1、鼻（1） 外鼻：骨部 —— 鼻骨、上頜骨鼻突、額骨鼻突 軟骨部（2） 鼻腔,第二節(jié) 應(yīng)用解剖1、鼻（2） 鼻腔 鼻中隔

4、——篩骨垂直板、犁骨和鼻中隔軟骨 鼻甲—— 上、中、下 鼻道,第二節(jié) 應(yīng)用解剖2、鼻竇 前組鼻竇：額竇、上頜竇、前組篩竇——開口于中鼻道 后組鼻竇：蝶竇、后組篩竇 ——開口于上鼻道（1）上頜竇 錐形，六個(gè)壁 前壁： 尖牙窩，骨質(zhì)薄 后壁： 與翼腭窩比鄰 內(nèi)側(cè)壁：上頜竇開口于中鼻道 上壁：眶下壁 下壁

5、 外壁,第二節(jié) 應(yīng)用解剖2、鼻竇（2）篩竇 前組：經(jīng)半月裂孔開口于中鼻道 后組：經(jīng)蝶篩隱窩引流入上鼻道 外側(cè)壁：紙樣板 內(nèi)壁：鼻腔外壁，附有上、中鼻甲以及鉤突 前壁：額骨、鼻骨嵴、上頜骨額突 后壁：蝶竇前壁,左篩竇鼻甲氣房,第二節(jié) 應(yīng)用解剖2、鼻竇（3）額竇： 變異較大，多不對(duì)稱 前壁：額骨外板 后壁：額骨內(nèi)板

6、，為前顱窩前壁，導(dǎo)靜脈通入硬膜下腔 底壁：內(nèi)側(cè)有竇口，經(jīng)鼻額管和前組篩房與中鼻道相通,第二節(jié) 應(yīng)用解剖2、鼻竇（4）蝶竇： 上壁：鞍底 側(cè)壁：薄，接近海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈 前壁：篩竇后壁 后壁：蝶骨體,第三節(jié) 正常表現(xiàn)平片： 1、鼻部： 鼻骨– 鼻額縫、鼻上頜縫、鼻睫神經(jīng)溝

7、 鼻腔— 梨狀孔 鼻中隔 鼻甲：中、下甲顯示清晰，上甲顯示不佳 外鼻軟組織,第三節(jié) 正常表現(xiàn)平片： 2、鼻竇：

8、 透亮度與眼眶相仿 上頜竇 篩竇 額竇 蝶竇,第四節(jié) 常見疾病一、炎性病變二、囊腫三、腫瘤四、外傷,第四節(jié) 常見疾病一、炎性病變（一）化膿性鼻竇炎（二）炎性肉芽腫（三）變應(yīng)性鼻竇炎,（一）化膿性鼻竇炎1、概述（1）病因： 臨近組織感染：鼻炎、咽喉炎、扁桃體炎、

9、 牙源性 竇口堵塞： 炎癥、息肉、腫瘤等 上頜竇發(fā)病率最高，其次為篩竇。,（一）化膿性鼻竇炎1、概述（2）病理： 急性：黏膜充血，分泌物增多、潴留； 慢性：黏膜纖維組織增生、息肉樣變， 骨質(zhì)吸收、破壞或反應(yīng)性增生

10、 （3）臨床：鼻塞、流膿涕、頭痛、局部壓痛,（一）化膿性鼻竇炎1、影像學(xué)表現(xiàn)（1）平片：共同表現(xiàn) 竇腔密度均勻增高、混濁 竇內(nèi)出現(xiàn)液平面 竇壁黏膜增厚，多均勻 竇壁骨質(zhì)吸收或增生、硬化,左上頜竇炎,炎癥,右上頜竇炎,右上頜竇炎,右上頜竇炎,（一）化膿性鼻竇炎1、影像學(xué)表現(xiàn)（1）平片：各自表現(xiàn) 上頜竇炎： 多雙側(cè)發(fā)?。粏蝹?cè)病變者需注意有無(wú)除外

11、 牙源性感染。 額竇炎：?jiǎn)蝹?cè)發(fā)病居多；慢性期骨質(zhì)硬化居多。 一側(cè)多鼻竇炎癥要注意中鼻道竇口通道是否堵塞。 雙側(cè)全組鼻竇炎，驟然發(fā)作，骨質(zhì)正常，應(yīng)考慮變應(yīng)性鼻竇炎。,左鼻息肉伴左上頜竇炎、篩竇炎,,右鼻息肉伴炎癥,右鼻息肉伴上頜竇炎,炎癥,炎癥,炎癥,上頜竇炎,（二）炎性肉芽腫 真菌病、硬結(jié)病、結(jié)核、梅毒等1、鼻真菌?。?）概述 曲霉菌、毛霉菌、念珠菌為

12、常見致病菌； 發(fā)生在機(jī)體抵抗力下降時(shí)； 多單側(cè)發(fā)病，以上頜竇多見，篩、蝶竇次之，額竇少見； 分為：非侵襲性：局限于黏膜內(nèi) 侵襲性：侵入動(dòng)脈，引起血管炎癥，導(dǎo)致黏膜和骨壁 壞死、破壞，甚至累及周圍組織。,（二）炎性肉芽腫 真菌病、硬結(jié)病、結(jié)核、梅

13、毒等1、鼻真菌?。?）影像學(xué)表現(xiàn) 平片： 鼻腔或竇腔內(nèi)軟組織腫脹，點(diǎn)狀或斑塊狀鈣化為特征表現(xiàn)； 鼻甲肥大； 竇腔內(nèi)無(wú)積液； 竇壁骨質(zhì)破壞。 CT：鼻腔或竇腔內(nèi)軟組織腫物，增強(qiáng)后部分可有強(qiáng)化；鈣化,霉菌,霉菌,（二）炎性肉芽腫2、鼻硬結(jié)病（1）概述 是一種傳染性肉芽腫，有鼻硬結(jié)桿菌所致； 前鼻首發(fā)，其次為

14、前、后鼻孔，逐步累及鼻竇、咽、喉、氣管； 病程長(zhǎng)，可達(dá)20~30年；鼻塞明顯，鼻孔狹窄，鼻變形等；（2）影像學(xué)表現(xiàn) 缺乏特征性。,（二）炎性肉芽腫3、惡性肉芽腫（1）概述 病因不清，也稱壞死性肉芽腫、Wegener肉芽腫； 分局限型和系統(tǒng)型兩類； 青壯年多見，男多于女； 局部癥狀：鼻、口、面、咽黏膜潰瘍； 全身癥狀：肺

15、炎、腎炎、脾大、關(guān)節(jié)炎、皮膚出血、斑疹（2）影像學(xué)表現(xiàn) 鼻腔、鼻竇密度增高，黏膜增厚，骨質(zhì)廣泛破壞。,（三）變應(yīng)性鼻竇炎,二、囊腫（一）粘液囊腫 mucocele（二）粘膜下囊腫 submucosal cyst,（一）粘液囊腫 mucocele1、概述 病因： 竇口堵塞，分泌物大量潴留； 粘膜分泌物的蛋白含量過(guò)高，引起的生物化學(xué)和免疫反應(yīng)。 病理：囊腫壁為鼻竇黏膜，上皮化生

16、，炎細(xì)胞浸潤(rùn)； 囊液可為漿液、黏液或混有血樣物質(zhì)； 囊壁骨質(zhì)吸收變薄、破壞； 竇腔擴(kuò)大。 臨床： 多發(fā)生于篩竇或額竇，上頜竇和蝶竇少見；單側(cè)； 頭痛、眼球壓迫癥狀等。,（一）粘液囊腫 mucocele2、影像學(xué)表現(xiàn)（1）平片： 竇腔透亮度減低、混濁（少數(shù)透亮度增高） 竇腔

17、擴(kuò)大：晚期共有的表現(xiàn) 竇壁骨質(zhì)改變： 變薄、吸收、破壞、消失 篩竇：眶內(nèi)壁“鳥嘴樣”改變——特征性改變（2）CT（3）MRI,左額竇、篩竇、上頜竇黏液囊腫,（二）粘膜下囊腫 （潴留囊腫）1、概述 病因： 粘膜分泌物在腺泡內(nèi)潴留而形成（粘膜下積液）。 病理：無(wú)明顯囊壁上皮，屬假性囊腫； 囊內(nèi)為漿液； 多發(fā)生于上頜竇；單發(fā)，也

18、可雙側(cè)發(fā)生； 臨床： 多無(wú)癥狀，偶有頭痛。,（二）粘膜下囊腫 （潴留囊腫）2、影像學(xué)表現(xiàn)（1）平片 上頜竇底部半圓形軟組織影，邊緣光滑銳利； 竇壁骨質(zhì)無(wú)異常； 黏膜無(wú)異常。 注意與前鼻、上唇等正常結(jié)構(gòu)相鑒別（2）CT：水樣密度（3）MRI：長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2,囊腫,左上頜竇黏膜下囊腫,左上頜竇黏膜下囊腫,蝶竇囊腫,（三）其他囊腫 上皮樣囊腫

19、 牙源性囊腫：含牙囊腫、齒根囊腫 鼻腭囊腫、腭正中囊腫等,上頜竇含齒囊腫,上頜竇含齒囊腫,三、腫瘤（一）良性腫瘤：1、乳頭狀瘤2、骨瘤3、血管瘤4、息肉5、纖維瘤、骨化纖維瘤（二）惡性腫瘤1、癌2、肉瘤,（一）良性腫瘤1、乳頭狀瘤 papilloma 是以上皮明顯增生和其下結(jié)締組織少量增殖為特征的贅生物，可能與病毒感染有關(guān)，是一種真性上皮腫瘤。 外生性：帶蒂，多起自鼻前庭或

20、鼻中隔前下部 內(nèi)翻性：向黏膜下基質(zhì)內(nèi)翻轉(zhuǎn)生長(zhǎng)，多起自鼻中道外側(cè)壁， 常累及一側(cè)篩竇、上頜竇 男多于女；鼻塞、鼻出血、流涕、失嗅等 切除易復(fù)發(fā)；5%~15%惡變,（一）良性腫瘤1、乳頭狀瘤 papilloma 影像學(xué)表現(xiàn)： 平片： ① 鼻腔軟組織影增厚或腫塊 ② 腫瘤較大時(shí)，鼻中隔偏移

21、 ③ 鼻中隔、鼻側(cè)壁骨質(zhì)吸收 ④ 伴有阻塞性鼻竇炎 ⑤ 臨近的鼻竇骨質(zhì)若有破壞，應(yīng)考慮惡變的可能,（一）良性腫瘤1、乳頭狀瘤 papilloma 影像學(xué)表現(xiàn)： CT： ① 鼻腔和/或同側(cè)鼻竇軟組織腫塊，略高密度，混雜有小低密度， 呈蜂窩狀；內(nèi)可有點(diǎn)、條狀鈣化；增強(qiáng)無(wú)或輕度強(qiáng)化 ② 腫瘤較大時(shí)，鼻中隔偏移 ③ 鼻中隔、鼻側(cè)壁骨質(zhì)吸收 ④

22、伴有阻塞性鼻竇炎 ⑤ 臨近的鼻竇骨質(zhì)若有破壞，應(yīng)考慮惡變的可能MRI：呈T1WI等、T2WI高信號(hào),（一）良性腫瘤2、骨瘤 額竇多見，篩竇次之，上頜竇和蝶竇少見。 分為致密型、松質(zhì)骨型和混合型。影像學(xué)： 致密型：均勻一致的高密度骨塊 松質(zhì)骨型：骨小梁構(gòu)成，繞以皮質(zhì)白線,左額竇骨瘤,3、鼻及鼻竇息肉 病因：變態(tài)反應(yīng)、慢性炎癥。 多見于篩竇和上頜竇，且易進(jìn)

23、入鼻腔內(nèi)，常多累及雙側(cè)鼻竇。 影像學(xué)： 平片：鼻腔/后鼻孔軟組織影增厚；病側(cè)鼻竇透過(guò)度下降、混濁； CT：帶蒂的軟組織腫物為典型表現(xiàn)； MRI,左鼻息肉伴左上頜竇炎、篩竇炎,,右鼻息肉伴炎癥,右鼻息肉伴上頜竇炎,其他良性腫瘤骨瘤神經(jīng)鞘瘤腦膜瘤巨細(xì)胞瘤骨纖維異常增殖癥牙源性腫瘤,鼻腔錯(cuò)構(gòu)瘤,良性成牙質(zhì)細(xì)胞瘤,二、惡性腫瘤 較良性腫瘤常見； 以癌多見，60%~80%發(fā)

24、生于上頜竇，依次為篩竇、 額竇，蝶竇罕見。 肉瘤主要見于鼻腔，其次為上頜竇，以淋巴瘤最 常見，纖維肉瘤次之。,惡性腫瘤的共同特點(diǎn)：① 軟組織腫塊明顯，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻；② 腫瘤血供一般比較豐富，強(qiáng)化明顯；③ 骨質(zhì)破壞出現(xiàn)的早，范圍廣泛，呈侵蝕狀破壞；骨質(zhì)破壞程度可能與竇腔擴(kuò)大程度不相附。 良、惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)有相當(dāng)?shù)闹丿B,影像學(xué)檢查的意義：① 病變定位② 病變的累及范圍和