膿毒癥患者的液體復(fù)蘇

1、病例,男性 66歲 退休工人主訴：腹瀉２天, 無尿7小時(shí)。既往史：高血壓3級(jí) 極高危 腦梗（右側(cè)肌力下降，言語含糊后遺癥）,現(xiàn)病史,11月4日上午（入院前兩天），進(jìn)食隔夜炒飯后出現(xiàn)反復(fù)腹痛，腹瀉，水樣瀉，約30次，同時(shí)伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。11月5日2AM急診二樓口服抗感染及補(bǔ)液治療。11月5日3PM 急診二樓復(fù)診，多項(xiàng)指標(biāo)異常，補(bǔ)液后發(fā)現(xiàn)有花斑，考慮嚴(yán)重膿毒癥,10pm轉(zhuǎn)搶救室。11月

2、5日10-12pm搶救室患者高熱，無尿。11月6日臨晨收EICU,化驗(yàn)室檢查和容量指標(biāo),入院查體,查體：體溫39.1℃ 脈搏130次/分 呼吸38次/分 血壓158/78mmHg神清，氣促，雙肺未及干濕性羅音，腹部膨隆，腸鳴音 8次/分，四肢花斑行胃腸減壓及CRRT置管，于2am開始上機(jī) CRRT CVVHDF模式(雙連法）,11月6日 凌晨 EICU,死亡原因？ 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？ 如何做的更好？,討論與

3、思考,一、重視不足,嚴(yán)重膿毒癥在非冠心病ICU死亡率最高嚴(yán)重膿毒癥的死亡率等同于AMI 9.3%膿毒癥死亡率20%-30%，嚴(yán)重膿毒癥30%-40%，發(fā)生ARF 50%-80%，MODS 90%起病24小時(shí)內(nèi)的病情變化與預(yù)后相關(guān)性最為密切，早期目標(biāo)治療可使死亡率下降10%-20%,膿毒性休克的早期識(shí)別,34％的嚴(yán)重膿毒癥、24％的感染性休克患者在急診室期間并不滿足SIRS標(biāo)準(zhǔn)病史詢問：重要線索察言觀色：精氣神，時(shí)刻堤防生命體

4、征：如有異常，警報(bào)響起體格檢查：體溫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間實(shí)驗(yàn)室檢查：PCT、CRP、WBC、PLt、INR、D-D、SCr、Lac、TBil、BE、血培養(yǎng)等等，全面+反復(fù)影像檢查：尋找感染灶隨訪患者加強(qiáng)宣教：體溫、狀態(tài)、尤其尿量,機(jī)會(huì)一再錯(cuò)過,首診毫無戒備（如果測(cè)了體溫查了PCT）復(fù)診發(fā)現(xiàn)PCT明顯升高后（如果行EGDT）發(fā)現(xiàn)皮膚花斑后（如果行EGDT）在行CRRT前如果先行EGDT,最后沒有了如果，我們只能期待下一次,教訓(xùn)

5、深刻,首診凌晨2點(diǎn)有高血壓腦梗史可能由于發(fā)熱腦梗影響表達(dá)對(duì)于首次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未予重視血常規(guī)+CRP+PCT組成鐵三角短時(shí)間內(nèi)主動(dòng)復(fù)診高?；颊逷CT=TNT,膿毒癥的巴塞羅那宣言2002年,拯救sepsis的全球性行動(dòng),2002年10月 ACCPSCCM等11個(gè)國際組織近20年的研究成果和治療指南,5年內(nèi)降低病死率25%,膿毒癥相關(guān)概念,SIRS膿毒癥（Sepsis）：感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合嚴(yán)重膿毒癥(Severe

6、 Sepsis)： 膿毒癥 +組織灌注不足或器官功能障礙膿毒性休克（Septic shock）：膿毒癥 + 液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓多器官功能障礙綜合征（MODS）： （Multiple Organ Dysfunction Syndrome),全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS),機(jī)體對(duì)致炎刺激后產(chǎn)生的一系列全身性地由炎癥介質(zhì)參與的炎癥反應(yīng)、其實(shí)質(zhì)是：機(jī)體在受到損傷時(shí)的一個(gè)反應(yīng)過程,,診斷標(biāo)準(zhǔn) 體溫＞38℃or＜36℃ 心率＞90次

7、/分 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa 白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù)＞10%具有以上二項(xiàng)以上即可診斷為SIRS,膿毒癥（Sepsis）,由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對(duì)組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn),感染+ 炎癥反應(yīng)+器官損害,2001年華盛頓會(huì)議（ACCP/SCCM）,,膿毒癥的診斷,一般參數(shù)炎癥反應(yīng)參數(shù)器官

8、功能障礙參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)組織灌注參數(shù),嚴(yán)重膿毒癥（Severe Sepsis）,,膿毒癥+急性器官功能不全,膿毒性休克急性腎損傷（AKI)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)膿毒癥腦病急性肝衰竭出凝血紊亂,膿毒性休克（Septic shock）,組織低灌注:表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓血乳酸濃度≥4 mmol/L,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的液體復(fù)蘇,Who 識(shí)別嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克What 用什么來復(fù)蘇Wh

9、ere 哪兒End 復(fù)蘇目標(biāo),拯救膿毒癥患者行動(dòng)：國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南：2012,識(shí)別嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,Whom --- 那些患者需要液體復(fù)蘇？When --- 什么時(shí)候開始？How --- 如何進(jìn)行？What --- 用什么復(fù)蘇？,Whom—誰需要液體復(fù)蘇？,嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克,早期識(shí)別這些患者非常重要！,When---什么時(shí)候開始？,一旦確定存在組織灌注不足就應(yīng)該實(shí)施復(fù)

10、蘇，而非延遲到入ICU后。組織灌注不足（2012指南定義）：乳酸 ≥ 4mmol/L早期液體沖擊治療后持續(xù)低血壓,How?,流程化-量化復(fù)蘇策略（protocolized,quantitative)EGDT（早期目標(biāo)導(dǎo)向治療）,*N Engl J Med2001; 345:1368–1377,EGDT,中心靜脈壓：8-12mmHg平均動(dòng)脈壓>=65mmHg尿量>=0.5mL/kg/h中心靜脈（較高的腔靜脈）或

11、混合靜脈血（SvO2）的血氧飽和度>=70％,How much, how fast?,至少30ml/Kg，或更快更多（500ml/30min）復(fù)蘇目標(biāo)（6小時(shí)）：MAP ≥65mmHg, 尿量≥0.5ml/kg/hCVP ≥8-12mmHg, ScvO2 ≥70%乳酸恢復(fù)正常,How much, how fast?,*N Engl J Med2001; 345:1368–1377,液體復(fù)蘇觀念誤區(qū),該病人已經(jīng)補(bǔ)了2000

12、/3000ml了，差不多了，再補(bǔ)液也沒用了CVP 到12mmHg了，容量補(bǔ)足了，不需要補(bǔ)了呼吸頻率快了，可能有心衰了，不能補(bǔ)了補(bǔ)了這么多還沒有小便，推支速尿吧,監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)補(bǔ)液 ---判斷容量反應(yīng)性,補(bǔ)液試驗(yàn)2-5法則直腿抬高Flo-track（橈動(dòng)脈置管心排量監(jiān)測(cè)）PiCCO（脈波指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)）Swan-Ganz（肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管）超聲,What --- 用什么,推薦選用晶體液對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行初期液體

13、復(fù)蘇 (1B)。避免使用羥乙基淀粉 (HES)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇 (1B)我們建議，當(dāng)需要大量晶體液對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，可應(yīng)用白蛋白 (2C)。,膿毒癥休克液體復(fù)蘇再認(rèn)識(shí),早 第一時(shí)間 第一治療,膿毒癥休克液體復(fù)蘇再認(rèn)識(shí),足評(píng)判指標(biāo)：BP,CVP, S(c)vO2 EVLW、CI、SVV乳酸,膿毒癥休克液體復(fù)蘇再認(rèn)識(shí),補(bǔ)膠體白蛋白血漿,膿毒癥休克液體復(fù)蘇再認(rèn)識(shí),抗炎治療

14、烏司他丁連續(xù)性血液凈化,膿毒癥休克液體復(fù)蘇再認(rèn)識(shí),CRRT的作用抗炎容量管理膠體作用,2014中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),初始復(fù)蘇,1.推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（定義為經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6小時(shí)內(nèi)，以下復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分：a）中心靜脈壓（CVP）8-12 mm Hgb）平均動(dòng)脈壓（

15、MAP）≥65 mm Hgc）尿量≥0.5 mL?kg?hd）上腔靜脈血氧飽和度（ScvO2）或者混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥70%或65%。（1B）,初始復(fù)蘇,血清乳酸水平是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素之一，復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率≥10%可能預(yù)示膿毒癥患者的較低病死率因此推薦，在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo),2.推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，

16、乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)（1D）,液體與液體反應(yīng)性,我們對(duì)4項(xiàng)RCT研究進(jìn)行Meta分析顯示，分別以晶體液（生理鹽水、乳酸林格氏液）與膠體液（6%或10%羥乙基淀粉或其他膠體液）作為初始復(fù)蘇液體，兩組膿毒癥患者的90d 病死率無顯著差異。由于膠體液相對(duì)晶體液對(duì)病死率改善無明顯受益，且價(jià)格較貴，因此推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇首選晶體液。,3.推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體（1B）,復(fù)蘇液體,我

17、們對(duì)6項(xiàng)RCT研究進(jìn)行Meta分析顯示，羥乙基淀粉與晶體液比，前者可增加膿毒癥患者的急性腎損傷發(fā)生率及腎臟替代治療的需求因此不建議使用羥乙基淀粉作為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克的復(fù)蘇液體,4.不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇（2B）,復(fù)蘇液體,我們對(duì)CRISTAL研究（4%或20%白蛋白）、ALBIOS研究（20%白蛋白）、SAFE研究等5項(xiàng)RCT研究進(jìn)行Meta分析顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇并不會(huì)增加嚴(yán)重膿毒癥和

18、膿毒性休克患者28d病死率。因此，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者進(jìn)行膠體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。然而目前的結(jié)論顯示，液體復(fù)蘇時(shí)使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其價(jià)格較為昂貴，建議醫(yī)師在治療時(shí)認(rèn)真考慮患者病情、藥品價(jià)格及供應(yīng)情況等社會(huì)因素。,5.嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)，可考慮應(yīng)用白蛋白。（2B）,復(fù)蘇液體,研究發(fā)現(xiàn)，大量使用生理鹽水或以其為溶酶的液體進(jìn)行液體復(fù)蘇將導(dǎo)致稀釋性高氯性酸中毒的發(fā)生,6.液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯