靜動脈二氧化碳分壓差聯(lián)合腦鈉肽測定在嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇中的作用.pdf

1、目的:
　　重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)對膿毒癥及膿毒癥休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇過程中，即使早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)的各個指標(biāo)均達(dá)到正常范圍，其中包括中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)超過70％，仍然有眾多的臨床表現(xiàn)提示組織存在氧供氧耗的失衡，存在血流動力學(xué)不穩(wěn)，需要血管活性藥物維持。在膿毒癥及膿毒癥休克的液體復(fù)蘇中，靜動脈二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)被提到了很高的地位，原因在于靜動脈二氧化碳分壓差能夠更準(zhǔn)確的評價組織的灌注狀態(tài)。氨基

2、末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)是目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的患者，血漿NT-proBNP的水平也會升高，超聲心動圖提示相當(dāng)比例的膿毒癥患者會出現(xiàn)心肌抑制，包括收縮和舒張功能的降低，盡管膿毒癥患者心肌抑制的機(jī)制尚未明確，但說明膿毒癥與NT-proBNP存在相關(guān)性。血清NT-proBNP在液體復(fù)蘇前后的變化是否對液體復(fù)蘇有指導(dǎo)價值目前并不明確。本研究旨在探討Pcv-aCO2與NT-proBNP聯(lián)合

3、應(yīng)用在嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇治療中的作用。
　　方法:
　　本研究入選患者為收入石家莊市第一醫(yī)院中心院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)二科(急診ICU)的60名嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克患者，自2014年2月1日起至2014年12月31日止?；颊呷肟坪缶凑?012年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南，進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇、抗感染等綜合治療。記錄患者的一般情況，記錄初入ICU時(T0)，EGDT實(shí)驗(yàn)6h(T6)，24h(T24)患者重要的生命體

4、征和器官功能的狀況;并于液體復(fù)蘇前T0，EGDT后T6，T24抽取靜脈血記錄血漿NT-proBNP水平，同時抽取動脈血?dú)夥治龊椭行撵o脈血?dú)夥治?，得出Pcv-aCO2值，評價液體復(fù)蘇后組織灌注的指標(biāo)是否改善，通過對組織灌注的觀察了解Pcv-aCO2在膿毒癥及膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇中的作用。根據(jù)液體復(fù)蘇后6hEGDT是否達(dá)標(biāo)分為2組:EGDT達(dá)標(biāo)組和EGDT未達(dá)標(biāo)組，分別測定兩組Pcv-aCO2及NT-proBNP數(shù)值;比較2組間患者的生命

5、體征、反映組織氧供氧耗及組織灌注的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、液體復(fù)蘇后6小時與24小時乳酸清除率的差異、第1個24小時液體入量的變化情況。采用相關(guān)性分析方法確定Pcv-aCO2、NT-proBNP和局部組織灌注指標(biāo)之間是否存在相關(guān)性。
　　所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用社會科學(xué)統(tǒng)計軟件包19.0(statistical package forStatistical Package for Social Sciences, version19.0, Chica

6、go,IL,USA)進(jìn)行分析。所記錄的患者的指標(biāo)應(yīng)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。統(tǒng)計分析的變量采用t檢驗(yàn)，協(xié)方差分析進(jìn)行統(tǒng)計分析。而非正態(tài)分布的變量則采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(α=0.05)。所有數(shù)據(jù)分析結(jié)果以P＜0.05為依據(jù)，具有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。采用Origin8.0軟件包進(jìn)行作圖。
　　結(jié)果:
　　1、研究患者的一般臨床資料
　　根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，收集了60例嚴(yán)重膿

7、毒癥及膿毒癥休克患者，年齡范圍從44歲-87歲，平均年齡(66±10)歲，60例患者中男性55例，女性5例，分別占患者總數(shù)91.7％、8.3％;入ICU第1天進(jìn)行評分，APACHEⅡ平均分是18.4±4.9分;SOFA平均分是4.9±2.1分。60例患者中腹腔感染3例(5％)、重癥肺炎57例(95％)。
　　60例患者都采用機(jī)械通氣治療，平均機(jī)械通氣天數(shù)是15±5 d。60例患者平均住院天數(shù)是31±12 d。60例患者平均ICU住

8、院時間是20±5 d?；颊?8 d死亡18例，28 d病死率30％。
　　2、患者液體復(fù)蘇治療生理和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測結(jié)果
　　與T0比較，患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療后T6，T24的心率(HR)、靜動脈二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)、堿剩余(BE)、血漿乳酸濃度(LAC)、血肌酐(Scr)濃度都顯著性降低(P＜0.05)，而氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、中心靜脈壓(CVP)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、血液酸堿度PH值均明

9、顯升高(P＜0.05)。除此之外，患者的氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)，平均動脈壓(MAP)和血紅蛋白(HB)的變化無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
　　3、Pcv-aCO2和中心靜脈血氧飽和度、乳酸清除率及24h時液體入量的相關(guān)性分析
　　Pcv-aCO2分別與ScvO2、乳酸清除率及24h時液體入量進(jìn)行了相關(guān)分析。分析結(jié)果提示休克患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療前后，T0、T6和T24三個時間點(diǎn)的Pcv-aCO2與ScvO

10、2、乳酸清除率之間存在相關(guān)性。
　　Pcv-aCO2與ScvO2的相關(guān)性分析結(jié)果:患者初入ICU T0時的結(jié)果顯示Pcv-aCO2和ScvO2具有相關(guān)性，r=-0.776，P＜0.001;EGDT后T6時的Pcv-aCO2和ScvO2具有相關(guān)性，r=-0.789，P＜0.001;T24時的Pcv-aCO2和T24時的ScvO2有相關(guān)性，r=-0.885，P＜0.001。
　　Pcv-aCO2與反映組織灌注指標(biāo)的乳酸清除率的相

11、關(guān)性分析如下:EGDT液體復(fù)蘇后T6時的Pcv-aCO2和此刻乳酸清除率具有相關(guān)性，r=-0.365，P=0.019。T24時的Pcv-aCO2和T24時乳酸清除率的相關(guān)性，r=-0.716, P＜0.001。
　　Pcv-aCO2與反映組織灌注指標(biāo)的24h時液體入量的相關(guān)性分析如下:EGDT液體復(fù)蘇后T6時的Pcv-aCO2和此刻液體入量具有相關(guān)性，r=0.452，P=0.008。T24時的Pcv-aCO2和T24時液體入量也具

12、有相關(guān)性，r=0.750，P＜0.001。
　　4、血清NT-proBNP和反應(yīng)局部組織灌注指標(biāo)的相關(guān)性分析
　　血清NT-proBNP分別與ScvO2、乳酸清除率進(jìn)行了相關(guān)分析。分析結(jié)果提示休克患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療前后，T0、T6和T24三個時間點(diǎn)的血清NT-proBNP的水平與ScvO2、乳酸清除率之間不存在相關(guān)性(P值均大于0.05)。
　　5、EGDT達(dá)標(biāo)組和EGDT未達(dá)標(biāo)組一般情況比較
　　60名嚴(yán)重膿毒

13、癥或膿毒癥休克患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療6h后，分為2組（EGDT達(dá)標(biāo)組40例和EGDT未達(dá)標(biāo)組20例），檢測60名患者反應(yīng)局部組織灌注的相關(guān)指標(biāo)，通過對2組患者的感染來源，嚴(yán)重程度評價指標(biāo)包括APACHEⅡ評分和SOFA評分，反映組織灌注的指標(biāo)中心靜脈血氧飽和度以及對患者年齡情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，均無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。
　　6、EGDT達(dá)標(biāo)組和EGDT未達(dá)標(biāo)組液體復(fù)蘇治療前比較
　　通過對2組患者的生理指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

14、檢測分析發(fā)現(xiàn):T0檢測的重要生理指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVp)、血紅蛋白(HB)、血肌酐(Scr)、堿剩余(BE)、PH、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），達(dá)標(biāo)組患者治療前的氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、乳酸濃度(LAC)和靜動脈二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)明顯低于未達(dá)標(biāo)組，而達(dá)標(biāo)組患者治療前的中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)明顯高于未達(dá)標(biāo)組。

15、
　　7、EGDT達(dá)標(biāo)組和EGDT未達(dá)標(biāo)組液體復(fù)蘇治療6h和24h后比較
　　兩組患者經(jīng)液體復(fù)蘇后，檢測和比較了兩組患者的重要生理指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):在T6和T24兩個時間點(diǎn)，EGDT達(dá)標(biāo)組和EGDT未達(dá)標(biāo)組兩組間的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血紅蛋白(HB)、血肌酐(Scr)、堿剩余(BE)、PH、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。而在T6和T24兩個時間點(diǎn)，EGDT達(dá)標(biāo)組的中心靜脈血氧飽

16、和度(ScvO2)和乳酸清除率均明顯高于EGDT未達(dá)標(biāo)組(P＜0.05)，EGDT達(dá)標(biāo)組的氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、靜動脈二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)和乳酸濃度(LAC)均明顯低于EGDT未達(dá)標(biāo)組(P＜0.05)。同時，EGDT達(dá)標(biāo)組的24h液體入量也明顯低于EGDT未達(dá)標(biāo)組(P＜0.05)。
　　8、EGDT達(dá)標(biāo)組和EGDT未達(dá)標(biāo)組患者預(yù)后比較
　　兩組患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療后，達(dá)標(biāo)組患者的機(jī)械通氣時

17、間和住ICU天數(shù)明顯低于未達(dá)標(biāo)組。達(dá)標(biāo)組患者的ICU病死率和28天死亡率也明顯低于未達(dá)標(biāo)組的死亡率，均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。通過對18名死亡患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療24h后血清NT-proBNP含量變化的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，這18名患者的血清內(nèi)NT-proBNP含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其余42名生存患者的血清內(nèi)NT-proBNP含量，其中16患者NT-proBNP的含量均大于800 pg/ml。
　　結(jié)論:
　　1、Pcv-aCO2與膿毒