病歷書寫規(guī)范考試試題及答案

1、1病歷書寫規(guī)范考試試題病歷書寫規(guī)范考試試題醫(yī)師姓名：科室：總分：一、填空題一、填空題（每空（每空1分，共分，共3030分）分）：1.病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。2.患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁手術(shù)及操作名稱欄時先填寫（），后填寫（）。3.手術(shù)記錄完成時限：一般在術(shù)后（）內(nèi)完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由()完成，特殊情況下由（）書寫，應(yīng)有（）審查簽名。4.手術(shù)安全核查記錄需有（

2、）、（）、（）三方核對，并簽字。5.急診會診應(yīng)邀會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后（）完成會診記錄，6.醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意權(quán)由患者的（）代為行使。7.醫(yī)療風(fēng)險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（）告知為主。8.上級醫(yī)師日常查房記錄，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。9.藥物醫(yī)囑順

3、序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。10.長期醫(yī)囑有效時間（）以上，醫(yī)師注明（）時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間（）以內(nèi)。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。二、是非題二、是非題（每題（每題1分，共分，共1010分）分）：1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄，記錄到時。（）2.死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。（）3.戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級

4、即可。（）4.首頁中的入院時間為患者辦理入院手續(xù)時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、3A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、問診正確的是（）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適E.腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C

5、.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師8、首次病程記錄的時間要精確到（）A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小時1014題共用答案：A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）11、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（）12、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）13、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（

6、）14、患者子女健康情況應(yīng)記錄于（）1520題共用答案：A.即刻B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)E.72小時內(nèi)15、首次病程記錄完成時限（）16、轉(zhuǎn)入記錄完成時限（）17、搶救記錄完成時限（）18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（）19、普通科間會診完成時限（）20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限（）四、多選題四、多選題（每題（每題2分，共分，共2020分）分）：1、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）A.病例特點包括陽