病歷書寫規(guī)范考試試題答案

1、1病歷書寫規(guī)范考試試題答案病歷書寫規(guī)范考試試題答案姓名姓名科室科室分數(shù)分數(shù)一、選擇題：（共一、選擇題：（共40分，每題分，每題2分）分）1、一般住院患者入院后(C)必須至少有一次醫(yī)患溝通記錄。A8小時內(nèi)B24小時內(nèi)C48小時內(nèi)D72小時內(nèi)2、醫(yī)患溝通記錄是否須有患者或授權(quán)委托人及醫(yī)患雙方手寫簽名（A）A需要B不需要C可簽可不簽D只要是患方的人授不授權(quán)均可簽3、病歷中需患者簽名而患者不能書寫者可以由他人代寫，本人按右手拇指印確認同時予于注

2、明，如果缺右拇指就用左拇指（A）A正確B不正確C不需要注明D可注明可不注明4、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（D）A.術(shù)后6小時B.術(shù)后8小時C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻E.術(shù)后24小時5、死亡病歷討論記錄應(yīng)在（A）內(nèi)完成A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小時6、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（B）記錄一次病程記錄。A.5天B.3天C2天.D.4天7、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月B.兩月一次C.由上

3、級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)8、首次病程記錄的時間要精確到（B）A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻9、首次病程記錄應(yīng)在入院（B）內(nèi)完成。A1小時內(nèi)B8小時內(nèi)C24小時內(nèi)D48小時內(nèi)10、搶救記錄在搶救結(jié)束后（B）內(nèi)據(jù)實補記完成。A8小時內(nèi)B6小時內(nèi)C24小時內(nèi)D48小時內(nèi)3A.3天B.1天C.2天D.5天二、填空題：（共二、填空題：（共30分，每題分，每題2分）分）1、手術(shù)記錄應(yīng)在（24）小時內(nèi)由(手術(shù)者)完成，特

4、殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。2、上級醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（48）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應(yīng)于（48）小時內(nèi)完成。3、病歷書寫應(yīng)遵循（客觀）、（真實）、（準確）、（及時）、（完整）（規(guī)范）的原則。4、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方（3）次核對，并簽字。三、判斷題：（共三、判斷題：（共10分，每題分，每題2分）分）1、主訴書寫字數(shù)

5、應(yīng)不超過18個字。（錯）2、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（對）3、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別。（錯）4、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（錯）5、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（對）四、簡答題：（共四、簡答題：（共