醫(yī)藥衛(wèi)生高位膽管癌的治療進(jìn)展

1、高位膽管癌 的治療進(jìn)展,,,,概 況,,高位膽管癌（肝門部膽管癌）：累及膽囊管開口以上肝管的上1/3 肝外膽管,并常擴(kuò)展至肝管匯合部和一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤1954年，Browns行第一例手術(shù)切除1965年，Klatskin首次全面總結(jié)該病的臨床、病理特點(diǎn)，故又稱Klatskin瘤,,Pro.Klatskin,美國年發(fā)病率為1~2/10萬人 所有腫瘤發(fā)病率的2%男女在發(fā)病率上無差別患者的年齡超過65歲高峰年齡7

2、5歲自然病程6-12個月死亡原因 ：肝功能衰竭,膽道梗阻,流 行 病 學(xué),病因,發(fā)生部位,UCLA=University of California, Los AngelesMSKCC=Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,大多數(shù)為腺癌，分三個亞型硬化型結(jié)節(jié)型息肉型 局部浸潤 －遠(yuǎn)端(肝內(nèi))1cm， 近端(膽總管)2cm 很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多在肝門附近淋巴結(jié)和肝內(nèi)侵犯,病理和生

3、物學(xué)特點(diǎn),分期分型,AJCC (Burke 1998) Bismuth-Corlette (1992) Jarnagin-Blumgart (2001),美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）肝外膽管癌分期標(biāo)準(zhǔn),Tis：原位癌；T1：腫瘤侵犯上皮下結(jié)締組織或纖維肌層；T2：腫瘤侵犯纖維肌層周圍結(jié)締組織；T3：腫瘤侵犯鄰近臟器（肝、胰腺、十二指腸、膽囊、結(jié)腸、胃）；N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（

4、膽囊管、膽總管周圍和/或肝門部淋巴結(jié)）；N2：胰周、十二指腸周圍、門靜脈周圍、腹腔干、腸系膜上動脈和/或胰十二指腸后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,Bismuth-Corlette分型,腫瘤分型 腫瘤侵犯部位I型

5、 左右肝管匯合處以下，膽囊管開口以上II型 左右肝管匯合處IIIa型 左右肝管匯合處和右肝管IIIb型

6、 左右肝管匯合處和左肝管IV型 左右肝管匯合處和左右肝管,,,,Blumgart肝門部膽管癌術(shù)前分期標(biāo)準(zhǔn),T1：腫瘤局限于肝門，伴或不伴右或左肝管侵犯，無肝葉萎縮或門靜脈侵犯；T2：腫瘤伴有同側(cè)肝葉萎縮，但無門靜脈分支侵犯；T3：腫瘤伴同側(cè)門靜脈干侵犯，伴或不伴肝葉萎縮；T4：腫瘤侵犯兩側(cè)二級肝管或門

7、靜脈主干而不能切除。,臨床表現(xiàn) 阻塞性黃疸 無疼痛和發(fā)熱 血清膽紅素波動性改變 膽囊空虛,診 斷,影像學(xué)診斷 B-us CT MRCP ERCP PTC,治 療,一般狀況 患者的一般健康狀況肝功能膽道感染狀況,腫瘤可切除性的評估,腫瘤的評估腫瘤大小 血管侵犯肝葉萎縮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,患者因素 一般情況差不能耐受手術(shù) 肝硬化或門脈高壓局部因素 腫瘤累及兩側(cè)二級肝管

8、 腫瘤包繞或侵犯門靜脈主干(?) 肝一葉萎縮，伴對側(cè)門靜脈干受侵犯(?) 肝一葉萎縮，伴對側(cè)二級肝管受侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(?) 肝、肺或腹膜轉(zhuǎn)移,手術(shù)相對禁忌證,根治切除 聯(lián)合肝葉切除 尾葉切除 冰凍切片判斷切緣 肝內(nèi)膽管整形 膽腸內(nèi)引流 放置支架,外科治療,姑息治療 姑息切除 內(nèi)、外引流 PTCD 化療 放療

9、 光動力治療,幾種分型分期的優(yōu)缺點(diǎn)比較（1）,Bismuth-Corlette分型 應(yīng)用最早、最廣泛只是定位，不是分期未考慮肝葉萎縮與血管侵犯等因素未考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)前的影像學(xué)分型與術(shù)中所見術(shù)后病理有差距與切除率，生存率之間無明顯相關(guān)關(guān)系早年的分型目的并未從手術(shù)切除的角度考慮,AJCC分期考慮了腫瘤、淋巴結(jié)侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率相關(guān)密切適用于術(shù)后隨訪未考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響N2與N1視為等

10、同，臨床上切除難度和預(yù)后均差距很大術(shù)前難以判斷，對腫瘤切除的可能性判斷幫助不大只是腫瘤的TNM分期，未突出本疾病的特點(diǎn),,幾種分型分期的優(yōu)缺點(diǎn)比較（2）,Blumgart分期 近幾年提出的一種分型方法是在多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)累積基礎(chǔ)上提出的考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響，對臨床有很大指導(dǎo)意義與切除率和根治切除率相關(guān)密切與生存率相關(guān)較密切過分強(qiáng)調(diào)了門靜脈受侵犯的作用，對擴(kuò)大根治幫助不大未考慮淋巴結(jié)侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對雙側(cè)二級

11、膽管受累及的處理態(tài)度消極,幾種分型分期的優(yōu)缺點(diǎn)比較（3）,療效、預(yù)后和并發(fā)癥,,總的5年生存率10%左右 根治性切除5年生存率30%_60％ 根治性切除療效優(yōu)于其它任何方法 姑息性切除中位生存時間長于姑息引流和未手術(shù)者，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 放療、光動力治療有一定的價值，但缺乏有力的對照研究的證據(jù) 肝臟移植療效有爭論，部分病人長期生存，目前大多數(shù)反對（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移） 總的術(shù)后并發(fā)癥30％－40%，肝臟功能衰竭、感染常見 圍手術(shù)期死

12、亡率8%－10%, 但近期有報(bào)道連續(xù)數(shù)十例根治術(shù)死亡率為0,手術(shù)技巧和要求,要有肝臟切除的技術(shù) 要有肝板分離的技術(shù) 要有膽管成形的技術(shù) 要有精細(xì)的膽腸吻合技術(shù) 要有肝動脈、門靜脈的端端吻合技術(shù) 要有CUSA 的應(yīng)用技術(shù) 要有正確判斷上段膽管受累及的范圍的知識 要有耐心和體力,R0 切除：膽管所有的切緣病理檢查陰性 淋巴結(jié)清掃 尾狀

13、葉膽管/尾狀葉切除 多需要肝葉切除 R1/R2切除： 達(dá)不到病理上根治的要求（肉眼或者病理） 姑息性引流： 手術(shù)、介入等方式,幾種手術(shù)的概念,圍手術(shù)期的準(zhǔn)備,,術(shù)前減黃引流（仍有爭論）術(shù)前門靜脈栓塞，對側(cè)肝臟增生（日本學(xué)者推崇）膽管炎的治療和預(yù)防(盡量避免ERCP 膽管炎控制后再手術(shù)等),根治與擴(kuò)大根治術(shù),Klatskin瘤切除肝十二指腸韌帶骨骼化肝葉尾狀葉切除門靜脈和/或肝動脈

14、切除等 腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃聯(lián)合胰十二指腸及周圍臟器切除等,日本學(xué)者及部分學(xué)者主張行擴(kuò)大根治術(shù)價值：可提高根治切除率有望提高遠(yuǎn)期生存率 有報(bào)道5年生存率可達(dá)50%左右風(fēng)險：具有手術(shù)創(chuàng)傷大術(shù)后并發(fā)癥多仍難以全部達(dá)到根治性切除術(shù)后長期生存率未得到進(jìn)一步提高,擴(kuò)大根治術(shù)價值與風(fēng)險,我們認(rèn)為：有條件應(yīng)盡量做到根治切除術(shù)中冰凍盡量保證切緣陰性必要時在保證安全情況下應(yīng)行擴(kuò)大根治術(shù),擴(kuò)大根治術(shù)價值與風(fēng),擴(kuò)大根治術(shù)價值與風(fēng)險

15、,肝移植的適應(yīng)癥及價值,Pichlmayr等提出的肝門部膽管癌行肝臟移植治療的適應(yīng)證為：已確診為國際抗癌協(xié)會分期（UICC）Ⅱ期病人，開腹探查無法切除者擬行R0切除但因腫瘤中心型浸潤，只能做到R1或R2切除者（R0：切緣無癌細(xì)胞；R1：切緣鏡下有癌細(xì)胞；R2：切緣肉眼可見癌細(xì)胞）手術(shù)后肝內(nèi)局部復(fù)發(fā)者,價值：可提高根治切除率手術(shù)難度有時比切除反而小有望獲得長期無瘤生存患者生活質(zhì)量佳反對者：腫瘤復(fù)發(fā)率高，有報(bào)道達(dá)90%以上

16、與良性終末期肝病相比，相對療效差供肝缺乏,肝移植的適應(yīng)癥及價值,臨 床 資 料,臨 床 資 料（1）,1990年6月至2005年6月 我院共收治高位膽管癌患者124例 占同期肝外膽管癌的61% 膽道惡性腫瘤的31% 膽道疾病的1.12% 男82例，女42例，男女比為1.95：1， 年齡32～92歲，平均年齡60.86±11.42歲。,,98.88%,31.92%,68.08%,61.48%,38.52%,1.

17、12%,臨 床 資 料（2）,,第一階段：1990年6月～1995年12月 13例第二階段： 1996年1月～2000年12月 30例第三階段：2001年1月～2005年6月 81例,臨 床 資 料（3）,90%的患者首發(fā)癥狀為黃疸部分病人表現(xiàn)為體重減輕，上腹痛和發(fā)熱CA199陽性率為79%聯(lián)合運(yùn)用B超、CT和MRCP，術(shù)前診斷符合率達(dá)94%,,,臨 床 資 料（4）,腫瘤標(biāo)記物CA199陽性率為79

18、.3%影像學(xué)檢查聯(lián)合運(yùn)用B超、CT和MRCP，術(shù)前診斷符合率達(dá)94.0%無創(chuàng)性MRCP直觀顯示腫瘤的位置及膽管內(nèi)浸潤范圍CT和B超顯示有無肝葉萎縮和血管、淋巴轉(zhuǎn)移,,臨 床 資 料（5）,三階段手術(shù)切除率、根治切除率、合并肝葉切除率比較---1,臨 床 資 料（6）,注：本表的手術(shù)切除率指切除例數(shù)除以接受手術(shù)的例數(shù)（包括肝臟移植）,臨 床 資 料（7）,注：本表的手術(shù)切除率指切除例數(shù)除以總的病人例數(shù)（不包括肝臟移植）,三階段手術(shù)切

19、除率、根治切除率、合并肝葉切除率比較---2,,臨 床 資 料（8）,,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為31% 肝功能衰竭 15.1% 膽漏 11.0% 上消化道出血9.6% 腹腔內(nèi)感染8.2% 切口嚴(yán)重感染4.1%圍手術(shù)期死亡率11%,隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本組病例經(jīng)電話或入戶隨訪

20、 隨訪率92.74%，失訪率7.26% 平均隨訪720天（1天～2790天） SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行卡方檢驗(yàn) Kaplan-Meier 生存率分析,,臨 床 資 料（9）,臨 床 資 料（10）,總體 1，3，5年生存率分別

21、為40%，22.8%和15.6% 根治切除組: 1，3，5年生存率分別為72.9%，60.6%, 45.5% 姑息切除組: 1，3，5年生存率分別為26.7%， 0, 0 姑息引流: 1，3，5年生存率分別為16%， 4%, 0 未手術(shù)組: 1，3，5年生存率分別為21.1%， 4.2%, 0根治切除組的累積生存

22、率與姑息切除、姑息引流活檢、未手術(shù) 相比有顯著性差異（均P﹤0.05）后三組相比無顯著性差異（均P﹤0.05）,臨 床 資 料（11）,,不同治療方法累積生存率比較,第一階段： 1，3，5年累積生存率分別為36.4%，9.1%和0 第二階段： 1，3，5年累積生存率分別為37.9%，17.2%和10.3% 第三階段： 1，3，5年累積生存率分別為41.4%，30.9%和30.9%三階

23、段患者的累積生存率無顯著差異,臨 床 資 料（12）,臨 床 資 料（13）,,,三階段累積生存率無顯著差異（P﹥0.05）,三階段累積生存率比較,Bismuth-Corlette分型各型切除率和生存率比較,臨 床 資 料（14）,N=58,TNM分期各期切除率和生存率比較,（注： 1. II型切除率、根治切除率、生存率與III、IV型相比均有差異；2. 0、I型因例數(shù)較少，數(shù)據(jù)可能有誤差。）,臨 床 資 料（15）,N=58,Blum

24、gart分期各期切除率和生存率比較,N=58,臨 床 資 料（16）,美國資料,. Actuarial survival curves after resection of hilar cholangiocarcinoma. R0 indicates complete resection with histologically negative resection margins (median survival 43 months).

25、 R1 indicates histologically involved resection margins (median survival 24 months; P<.001 R0 versus R1). Loc Adv indicates patients explored, but found to have unresectable tumors owing to local invasion (no metasta

26、tic disease) (median survival 16 months; P<.19 R1 versus Loc Adv).Copyright © 2007 Elsevier Inc. All rights reserved.,Blumgart 分期對手術(shù)切除判斷有價值術(shù)前影像學(xué)對分型判斷僅供參考，術(shù)中探查往往更改術(shù)前分型分期只有根治性切除才能明顯提高中長期生存率合并肝葉切除才能提高根治性切除率尾狀葉切除