膽道引流姑息性治療肝門部膽管癌

1、膽道引流姑息性治療 肝門部膽管癌,對不能切除的肝門部膽管癌病人梗阻和感染是直接的死亡原因，如能有效引流膽汁，解除膽道梗阻，對減輕黃疸，改善肝功能，減少膽道感染的發(fā)生，延長病人的生存時間均有重要意義。,,肝門部膽管癌若不處理一般生存2～5個月，單純膽道引流術后有部分病人可生存1～2年，Boerma報道姑息性肝內膽管空腸吻合術208例，術后生存平均10個月。國內一組報道68例肝門部膽管癌，生存時間切除組

2、 11～42個月內引流手術組 8～18個月經(jīng)內鏡放置內支架組 7～13個月經(jīng)皮肝穿刺放置金屬支架組 7～15個月,膽道引流姑息性治療分為:,手術方法： 膽道外引流

3、 膽道內引流非手術方法：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術： 外引流

4、 內引流 經(jīng)內鏡膽道引流術 ： 外引流 內引流,手術膽道外引流術,手術探查無法切除的肝門部膽管癌，不能耐受內引流手術的病人，應施行外引流。經(jīng)肝面逆行引流術：于鐮狀韌帶左側2～3cm切開肝實質，找到左肝外葉上段或下段擴張膽管并切開，置入帶

5、側孔的硅膠管，由左向右進入右肝管，即可引流左、右肝內膽管。如腫瘤位于匯合部，經(jīng)左肝管置入的導管難以通過狹窄處，引流右肝膽管，則需切除膽囊，在膽囊窩處穿刺尋找V段膽管置管外引流，將導管固定于膽管切口邊緣，再用大網(wǎng)膜包裹在導管周圍，并縫合于肝包膜上，導管另一端經(jīng)腹壁引出體外。,手術膽道外引流術,經(jīng)肝外膽管置管引流：適合于年邁，營養(yǎng)不良，凝血酶原時間延長，切開肝實質難以控制出血的病人。所用引流管主要是T形管、Y形管和U形管，其中U形管最適

6、宜。U管上端經(jīng)右或左肝管戳口經(jīng)肝面引出腹腔，下段經(jīng)oddi括約肌進入十二指腸穿出腸壁再出腹腔。根據(jù)需要可做一側或雙側肝膽管引流。術后1～2周持續(xù)灌洗，保持管道通暢，兩周后造影證實U管側孔及膽管遠端通暢，可將U管兩端連起來形成內引流。U管并發(fā)癥主要有膽汁引流不暢、膽汁漏、膽道出血、膽管炎和U管折斷等。,手術膽道內引流術,手術內引流術是將梗阻部位以上擴張的膽管與腸道吻合，建立一個通道。基本術式膽管空腸Roux-en-Y吻合術袢式膽腸

7、吻合術（warren手術）經(jīng)肝圓韌帶途徑Ⅲ段膽管空腸吻合術右側肝內膽管膽囊空腸吻合術帶U管膽管空腸端端吻合術肝膽管與十二指腸或空腸間的搭橋引流術，以及利用肝圓韌帶搭橋的高位膽管空腸吻合術。,手術膽道內引流術,膽管空腸Roux-en-Y吻合術常用，可為左、右肝管空腸吻合和肝內膽管空腸吻合。吻合可以是一個膽管端與空腸袢端側吻合，也可以是兩個肝內膽管分別與一個空腸袢吻合。對年齡大，病情重的病人，為了簡化手術，可用袢式膽腸吻合術（wa

8、rren手術），操作相對簡單，有一定的抗返流作用。選擇吻合口的膽管部位不宜距離腫瘤部位太近，否則容易因腫瘤生長而堵塞吻合口。對吻合口距腫瘤較近，估計術后短期有腫瘤侵犯可能者，應加用U管引流。,手術膽道內引流術,經(jīng)肝圓韌帶途徑Ⅲ段膽管空腸吻合術：離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，向上提起圓韌帶斷端顯露肝橋，電凝切斷，向下牽引肝圓韌帶，細針穿刺定位，沿臍裂左緣Ⅲ段肝組織采用彭氏刮吸法電凝切開深達3cm，于左門靜脈Ⅲ段分支上后方顯露Ⅲ段膽管約2cm

9、，縱向切開1cm，與空腸行膽腸吻合。引流可靠，引流肝Ⅲ、Ⅳ段肝管并保留肝功能。,手術膽道內引流術,右側肝內膽管膽囊空腸吻合術：術前PTC證實右前葉肝管擴張術中切開膽囊，經(jīng)后壁穿刺抽到膽汁，找到右前中下段（Ⅴ段）膽管，然后沿穿刺針用血管鉗擴開肝組織直至擴張的膽管，再行膽囊前壁與空腸吻合此術式操作簡單，創(chuàng)傷小，吻合容易，術后不易發(fā)生膽漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥。,手術膽道內引流術,多肝段月牙形切除、裙邊式肝腸Roux-en-Y吻合術：于

10、肝Ⅲ段前緣鈍性分離肝實質找到擴張膽管后，距肝斷面0.5cm處切斷顯露膽管，移除局部月牙形肝組織，斷端膽管壁連同肝實質、肝被膜呈輻射狀間斷縫合4針，插入帶側孔的硅膠管，深入肝內膽管，縫合固定導管。用同法作Ⅳ、Ⅴ段肝前緣月牙形切除置導管固定取橋袢空腸40～50cm，于其遠端對系膜緣作與肝斷面相應距離和大小的縱切口，4號絲線作肝切緣與橋袢空腸切口的間斷內翻吻合，肝內膽管的支撐引流管就近自橋袢戳孔引出，置橡皮管于橋袢內低位引出橋袢，空腸與橋袢

11、端側吻合，同步縫合8～10cm。該術式引流多段膽管，引流范圍廣，膽道壓力下降快，吻合口作在遠離腫塊的肝周邊界，不易受腫瘤侵犯，能延長術后生存期。,手術膽道內引流術,高位膽管與空腸間的搭橋引流術：于肝表面切開肝實質，找到肝內膽管插管至擴張的肝管，并順其一直插到肝總管或最低位，所插引流管之另一端引入十二指腸或空腸，完成高位膽腸內引流術。插入的引流管在膽管和腸道之間起搭橋作用。本手術創(chuàng)傷小，安全、簡便，手術時間短，近期引流效果尚可，對于高

12、齡或營養(yǎng)不良，或腫瘤已發(fā)生腹腔廣泛轉移者可行此術。,手術膽道內引流術,用肝圓韌帶及內支架管搭橋的肝內膽管空腸吻合術：臍部橫斷肝圓韌帶，用細尿道探子由臍靜脈通入向上至肝表面，在膈面距肝圓韌帶左側1cm處切開表面肝組織，即可找到明顯擴張的二、三級膽管，向近端置入一硅膠管，由左側肝管經(jīng)分叉部插入右側肝管，證明其通暢，將硅膠管剪數(shù)個側孔，并在肝切開處引入肝圓韌帶中的臍靜脈，由臍側端穿出，于臍靜脈近肝部將肝圓韌帶及臍靜脈和肝組織嚴密縫合，距屈氏

13、韌帶40～50cm處，取近端空腸，將含有硅膠管的臍靜脈及肝圓韌帶遠端切緣與空腸做端側吻合，硅膠管經(jīng)吻合口置入形成內引流。,手術膽道內引流術,記憶合金膽道支架置入：如果能夠將膽道阻塞打通，術中利用記憶合金膽道支架進行管腔內支撐是一個可選的方法。記憶合金支架置入有三種方法：插入式：支架近端經(jīng)肝門部膽管癌進入肝管，遠端留在膽總管內；架橋式：支架近端插入左或右肝管，支架本身經(jīng)過肝門部膽管癌瘤體，其遠端再插入膽總管，支架裸露部分用肝圓韌帶、

14、大網(wǎng)膜包繞；Roux-Y式：支架近端插入肝管，再行肝門部空腸Roux-en-Y吻合，將支架遠端包埋在空腸袢內。,介入放射及內鏡置管技術,微創(chuàng)外科發(fā)展，某些既往需要手術行膽道引流的病人現(xiàn)可以通過非手術方法施行膽道內、外引流，并具有簡便、微創(chuàng)，術后恢復快，并發(fā)癥少的優(yōu)點。對不可切除或不愿手術的高位膽管癌患者可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流（PTCD），并可經(jīng)PTCD途徑放置內支架達到內引流效果。經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）途徑也可放內支架引

15、流。此方法有時比外科手術引流成功率高，且同手術有關的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率低，也適合于切除后復發(fā)梗阻的病人。,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術,膽道外引流術：PTCD是最早應用的技術，操作簡便，但長期丟失膽汁，引起水電解質紊亂、吸收和營養(yǎng)不良等。當左右肝內膽管均被肝門部腫瘤阻斷時最好左右分別插入1根引流管，引流管留置2～3個月后易出現(xiàn)阻塞，需定期調整或更換。膽道內-外引流術：用具有內、外引流雙重作用的專用引流管，適用于施行外引流時導管可通過梗阻部位

16、的病例，可消除長期外引流術所造成的弊端。本法一般不用外引流，但體表仍有留置的引流管。,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術,膽道內引流術：采用粗的膽道內涵管來解除梗阻，使膽道引流接近生理狀態(tài)，體外無留置導管。膽道內涵管由高分子材料制成，具有特殊構型但無伸縮功能的管型支架。高位梗阻時內涵管遠端置于膽總管末端，低位梗阻時則應置于十二指腸內。使用內涵管時應留置臨時性外引流管，1～2周后撥除。并發(fā)癥有氣胸、急性胰腺炎、十二指腸潰瘍、膽道內出血、內涵管脫落和

17、發(fā)熱等。內涵管發(fā)生阻塞時可再通或更換。,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道金屬支架置入術：EMS具有良好的徑向張力，可抵抗膽管的外來壓迫并防止支架移位或脫落。支架間隙較大，置入的支架即使跨越膽管分支或胰管也不會防礙膽汁、胰液排出。EMS擴張后口徑可達7～12mm，加之金屬材料表面光潔度高，使細菌和膽泥不易粘連，不易發(fā)生阻塞和移動，持續(xù)通暢性比塑料管有較大優(yōu)越性，但對膽管癌腫瘤通過EMS間隙進展引起再閉塞仍是一個有待解決的問題。金屬支架

18、（EMS）準確置入膽道狹窄段后膽道造影，如EMS展開良好，則置內-外引流管以備日后觀察。若EMS展開不充分，再送入球囊導管對狹窄段的EMS進行擴張。兩周后各部位膽管及EMS內腔完全通暢，則可撥出內外引流管。,經(jīng)內鏡膽道置管引流術,經(jīng)內鏡切開oddi括約肌，導管在內鏡下逆行插入膽道，通過狹窄段進入擴張膽管實行引流。包括經(jīng)內鏡鼻膽管外引流術（ENBD）和經(jīng)內鏡膽道置管內引流術（ERBD）。ENBD往往被作為一種臨時性措施應用于膽道梗阻或繼

19、發(fā)的急性膽管炎的治療，使梗阻緩解或膽管炎消退，為下一步治療創(chuàng)造條件。此術創(chuàng)傷小，減黃效果好，膽汁丟失和帶管不便是其缺點。合并食管靜脈曲張不宜行ENBD。,經(jīng)內鏡膽道置管引流術,ERBD通常使用塑料豬尾管（pigtial）和金屬支架管（EMS）。豬尾管的并發(fā)癥有引流管滑入膽管和引流管脫出，較高的阻塞率和有限的有效期是其缺陷，9Fr管平均通暢期3個月。一旦阻塞可換管或改行ENBD。EMS通暢期略長，但不易取出，腫瘤易從支架網(wǎng)眼中長入，如發(fā)生

20、阻塞，可通過其中間放置鼻膽管或內置管引流。膽管癌梗阻同期放置多根膽道內置管是近年來的趨勢，多位點膽管引流可擴大引流范圍，減少死腔，引流效果明顯提高，但技術難度高。ERBD與ENBD聯(lián)合應用，內外引流結合可擴大引流范圍，又可降低操作難度。,介入放射與內鏡置管技術比較,PTBD適用于能夠引起梗阻部位以上膽管擴張的膽道系統(tǒng)的任何部位疾病，ERBD對高位梗阻治療困難較大，不適合肝內膽管梗阻的治療。伴有心律失常、心絞痛的病人不適合ERBD治療，

21、但不影響PTBD的治療。PTBD對凝血機制的要求比ERBD更加嚴格。PTBD操作技術比ERBD更容易掌握，成功率較高。,肝門部膽管癌膽道引流的預后,一般BismathⅠ型膽管癌患者預后好，由于左右肝管相通，引流管放置于左、或右肝內膽管均能獲得較好外引流效果。BismathⅡ、Ⅲ型預后差，單管最多僅能外引流半肝，BismathⅢa型常伴右側二級以上肝管受侵，單根僅能引流部分肝段膽管。BismathⅣ型預后最差引流部位視情況而定，原則上肝