第七版婦產(chǎn)科--第二十八章外陰及陰道炎癥

1、第七版婦產(chǎn)科第二十八章外陰及陰道炎癥.txt生活是過出來的，不是想出來的。放得下的是曾經(jīng)，放不下的是記憶。無論我在哪里，我離你都只有一轉(zhuǎn)身的距離。第二十八章外陰及陰道炎癥外陰及陰道的解剖及生理特點形成自然的防御功能：①兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口；⑦由于盆底肌的作用陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，可以防止外界的污染。經(jīng)產(chǎn)婦的陰道松弛。這種防御功能較差；③陰道白凈作用：陰遭上皮在卵巢分泌的雌激素影響下增生變厚，增加對病原體侵入的抵抗

2、力，同時上皮細胞中含有豐富糖原，在乳桿菌作用下分解為乳酸，維持陰道正常的酸性環(huán)境(pHi45。多在38—44)，使適應(yīng)于弱堿性環(huán)境中繁殖的病原體受到抑制。正常情況下有需氧菌及厭氧菌寄居于陰道內(nèi)，形成正常陰道菌群。需氧菌包括：棒狀桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌、表皮葡萄球菌。兼性厭氧菌有乳桿菌、加德納爾菌和大腸桿菌。厭氧菌包括捎化球菌、梢化鏈球菌、類桿菌、梭桿菌和動彎桿菌(raobiluncus)等。此外還有支原體及念珠菌。陰道與這些菌群形

3、成一種平衡的生態(tài)，陰道環(huán)境影響著菌群，菌群也影響陰道環(huán)境。正常陰道中乳桿菌占優(yōu)勢，在維持陰道正常菌群中起關(guān)鍵作用。雖然有外陰及陰道的防御機制存在，但由于外陰前與尿道毗鄰，后與肛門鄰近，易受污染；外陰及陰道又是性交、分娩及各種宮腔操作的必經(jīng)之道，容易受到損傷及各種外界病原體的感染。此外雖然陰道內(nèi)菌群為正常菌群，但當(dāng)大量應(yīng)用抗生索、體內(nèi)激素發(fā)生變化或各種原因致機體免疫能力下降，陰道與菌群之間的生態(tài)平衡被打破，也可形成條件致病菌。外陰及陰道炎

4、癥的共同特點是陰道分泌物增加及外陰瘙癢，由于炎癥的病因不同分泌物的特點、性質(zhì)及瘙癢的輕重也不相同。第一節(jié)非特異性外陰炎【病因】外陰與尿道、肛門臨近，經(jīng)常受到經(jīng)血、陰道分泌物、尿液、糞便的刺激若不注意皮膚清潔易引起外陰炎；其次糖尿病患者糖尿的刺激、糞瘺患者糞便的刺激以及展瘺患者尿液的長期浸漬等；此外，穿緊身化纖內(nèi)褲，導(dǎo)致局部通透性差局部潮濕以及經(jīng)期使用衛(wèi)生巾的刺激，均可引起非特異性外陰炎(nonsPe(_i一6cwditb)?！九R床褻現(xiàn)】

5、外陰皮膚瘙癢、疼痛、燒灼感，于活動、性交、排尿、排便時加重。檢查見局部充血、腫脹、糜爛，常有抓痕，嚴重者形成潰瘍或濕疹。慢性炎癥可使皮膚增厚、粗糙、皸裂，甚至苔癬樣變?！绢A(yù)防】注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常換內(nèi)褲，穿純棉內(nèi)褲，保持外陰清潔、干燥。【治療l1病因治療積極尋找病因，若發(fā)現(xiàn)糖屎病應(yīng)治療糖屎病若有尿瘺、糞瘺，一28l一應(yīng)及時行修補術(shù)。2局部治療可用1：5000高錳酸鉀液坐浴，每日2次，若有破潰涂抗生素軟膏或紫草油。此外可選用中藥苦參、蛇床子

6、、白癬皮、土茯苓、黃柏各15g，川椒6g水煎熏洗外陰部，每日1～2次。第二節(jié)前庭大腺炎【病因l前庭大腺位于兩側(cè)大陰唇后l／3深部，腺管開口于處女膜與小陰唇之間。因解剖部位的特點，在性交、分娩等其他情況污染外陰部時，病原體容易侵入而引起前庭大腺炎(Bartholinitis)。主要病原體為葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌、腸球菌，隨著性傳播疾病發(fā)病率的增加，淋病奈氏菌及沙眼衣原體已成為常見的病原體。急性炎癥發(fā)作時，病原體首先侵犯腺管，腺管呈急性

7、化膿性炎癥，腺管開口往往因腫脹或滲出物凝聚而阻塞，膿液不能外流、積存而形成膿腫，稱前庭大腺膿腫abscess0fBarthol岫gl)?！九R床表現(xiàn)】炎癥多發(fā)生于一側(cè)。初起時局部腫脹、疼痛、灼熱感，行走不便，有時會致大小便困難。檢查見局部皮膚紅腫、發(fā)熱、壓痛明顯。若為淋病奈氏菌感染，擠壓局部斑塊，表面隆起不平或為小乳頭指樣突起，有中央毛細血管也可表現(xiàn)為點狀血管呈花壇狀或呈細小鑲嵌排列。3病理組織學(xué)檢查尖銳濕疣鏡下呈外向性生長，增生的乳頭小

8、而密集，表層細胞有角化不全或過度角化；棘細胞層高度增生，有挖空細胞出現(xiàn)，為HPV感染的特征性改變；基底細胞增生，真皮水腫，毛細血管擴張，周圍有慢性炎細胞浸潤。4聚合酶鏈反應(yīng)(PcR)PcR方法簡便、快速、敏感性高，特異性強?？蓹z測極微量刪DNA，不僅可硫診是否為HPV感染，且能確定HPv’類型。注意取新鮮一283—病變表面的刮取物或病變組織以提高陽性率。5核酸DNA探針雜交以原位雜交應(yīng)用較多。原位雜交是直接在組織切片或細胞涂片上進行雜交

9、反應(yīng)，通過光鏡檢查。此法有助于對組織學(xué)可疑病變的鑒別?！局委煛可袩o根除ⅢⅣ方法治療原則為去除外生疣體，改善癥狀和體征。1局部藥物治療用藥前，局部涂以1％的丁卡因行表面麻醉以減輕疼痛。①33％一50％三氯醋酸外涂每周1次，一般l一3次后病灶可消退。三氯醋酸毒性小，對周圍正常皮膚無損害，病變修復(fù)后不形成瘢痕，可用于陰道及宮頸病變。②1％酞丁安(1tib矗齜)膏涂擦，每日3～5次，4—6周可望痊愈，刺激性小，被廣泛應(yīng)用。@10％～25％足葉草

10、脂(p一蛔坰】l玎)涂于病灶，本藥具有細胞毒性，能抑制細胞分裂的M期，刺激性大，注意不要涂及正常皮膚，不能用于陰道及宮頸病變，涂藥后2—4小時洗去，每周1次，可連用3—4次。④5％氟尿嘧啶軟膏外用，每日1次，10一14日為l療程一般應(yīng)用1—2個療程。2物理或手術(shù)治療物理治療有微波、激光、冷凍。微渡是在疣體基底部凝固，因其為接觸性治療，可適用于任何部位尖銳濕疣。激光適用于任何部位疣及難治療、體積大、多發(fā)疣。冷凍適用于疣體較小及病灶較局限者

11、。巨型尖銳濕疣可用微波刀或手術(shù)切除。3干擾素干擾素(interferon)具有抗病毒、抗增殖及調(diào)節(jié)免疫作用?？杀憩F(xiàn)為限制州病毒的復(fù)制；減慢病變部位中細胞的分裂速度；增強宿主對感染HPV的防御反應(yīng)。常用基因工程重組干擾素(7玨N)o_2a，劑量‘t00萬u，隔日肌注1次，連續(xù)3—4周為一療程，也可采用病灶基底部局部注射。干擾素一般不單獨使用，多作為輔助用藥。對反復(fù)發(fā)作的頑同性尖銳濕疣應(yīng)及時取活檢排除惡變。第五節(jié)滴蟲陰道炎【病因】漓蟲陰道炎

12、(trich~帕lv習(xí)商nj68)，是常見的陰道炎，由陰道毛滴蟲引起。適宜滴蟲生長的溫度為25℃一40℃、DH為52—66的潮濕環(huán)境。滴蟲的生活史簡單，只有滋養(yǎng)體而無包囊期，滋養(yǎng)體生活力較強，能在3℃～5℃生存21日在46℃生存20—60分鐘，在半干燥環(huán)境中約生存10小時；在普通肥皂水中也能生存45—120分鐘。在DH為5O以下或75以上的環(huán)境中則不生長。滴蟲陰遘炎患者的陰道pH一般在5～66，多數(shù)60。月經(jīng)前后陰道pH發(fā)生變化，經(jīng)后接

13、近中性，故隱藏在腺體及陰道皺襞中的滴蟲于月經(jīng)前后常得以繁殖，引起炎癥的發(fā)作。它能消耗或吞噬陰道上皮細胞內(nèi)的糖原，阻礙乳酸生成。滴蟲不僅寄生于陰道，還常侵入尿道或尿道旁腺。甚至膀胱、腎盂以及男方的包皮皺裙、尿道或前列腺中。【傳染方式】傳染途徑有：①經(jīng)性交直接傳播；⑦經(jīng)公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等間接傳播；③醫(yī)源性傳播：通過污染的器械及敷料傳播。【臨床表現(xiàn)】潛伏期為4—28日。滴蟲陰道炎的主要癥狀是稀薄的泡沫狀白帶一284