201234_第二十八章腹外疝

1、第二十八章腹外疝,第一節(jié) 概 述,,（一）概念,凡是腹內(nèi)臟器通過腹壁先天性或后天性缺損、或薄弱區(qū)向體表突出，在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。腹股溝疝發(fā)生率最高， 股疝次之.,常見腹外疝,（二）病 因,腹壁強度減弱 先天性：腹膜鞘狀突未閉，白線缺損等 后天性：肌肉萎縮、手術(shù)、外傷、感染 腹內(nèi)壓增加 慢性咳嗽，便秘，前列腺肥大，妊娠，腹水，舉重等,（三）病理解剖,典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋

2、四部分組成。1、疝環(huán)：腹壁薄弱或缺損處。為疝起名的依據(jù)。 如股疝，臍疝等。2、疝囊：壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出的囊袋包括頸、體、底 3、疝內(nèi)容物：小腸，網(wǎng)膜，盲腸等4、疝外被蓋：腹壁各層組織,,疝內(nèi)容物,,疝環(huán),疝囊,頸,,,底,疝被蓋,,,體,壁層腹膜,腸管,,（四）臨床類型及表現(xiàn),,1. 易復(fù)性疝：,疝內(nèi)容物很容易還納入腹腔。輕微脹痛，墜脹感站立或行走時，出現(xiàn)梨形柔軟包塊，平臥休息時自行消退用手可將腫塊回納有咳嗽沖擊感

3、,2. 難復(fù)性疝：,疝內(nèi)容物與疝囊粘連，難于完全回納。包塊不能完全消失、 有咳嗽沖擊感，但不能捫及疝環(huán)。 腹腔后位的臟器，在疝的形成過程中，可隨后腹膜壁層而被下牽，也滑經(jīng)疝門，遂構(gòu)成疝囊的一部分，稱為滑動性疝。,3. 嵌頓性疝：,疝內(nèi)容物不能還納，但無血運障礙。 疝塊突然增大，疼痛，累及腹部、不能回納。 出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)：腹脹；嘔吐；停止排 氣、 排便；腸鳴音亢進(jìn)。 如果嵌頓的內(nèi)

4、容物僅為腸壁的一部分，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，稱為腸管壁疝，或稱瑞契（Richter）疝； 如嵌頓的內(nèi)容物為美克爾憩室，則稱為里脫（Littre）疝。,4. 絞窄性疝：,即疝嵌頓后有血運障礙。癥狀嚴(yán)重，疼痛劇烈；局部炎癥：包塊有紅、腫、熱表現(xiàn)；腹膜炎、腸梗阻表現(xiàn)。 有時嵌頓的內(nèi)容物為兩個以上腸袢使腸袢呈W形狀者稱逆性嵌頓性疝。,,臨床上，絞窄是嵌頓的進(jìn)一步發(fā)展，是不能截然分開的兩個連續(xù)性階段。

5、疝嵌頓或絞窄后有三大主要癥狀：①疝塊突然疝出腫大，伴有明顯疼痛，與往常不同，不能回納入腹腔；②疝塊堅實、變硬、有明顯壓痛，令患者咳嗽時疝塊無沖擊感也不像往常那樣呈膨脹性腫塊；③出現(xiàn)急性機械性腸梗阻癥狀：劇烈的陣發(fā)性腹痛，伴有嘔吐，排氣排便停止，腸鳴音亢進(jìn)，稍晚時還出現(xiàn)腹脹。,嵌頓疝 → 絞窄疝,,,為了做到及時確診，對急腹癥病例的最根本一條，必須詳盡地仔細(xì)檢查所有疝門處，首先是腹股溝區(qū)，特別對肥胖婦女，必須考慮股疝嵌頓的可能。

6、如發(fā)現(xiàn)有堅硬腫塊，壓痛，局部溫度較對側(cè)為高，X線直立透視發(fā)現(xiàn)腫塊附近有多個液平面聚集，均有助于診斷。,合并腸梗阻,,第二節(jié) 腹股溝疝,腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝，是最常見的腹外疝. 腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。,,斜疝從位于腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝環(huán)，可進(jìn)入陰囊中，占95％。直疝從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也從不進(jìn)入

7、陰囊，僅占5％。腹股溝疝發(fā)生于男性者占多數(shù)。右側(cè)比左側(cè)多見。,[解剖],（一）腹股溝區(qū)解剖層次 （二）腹股溝管解剖 腹股溝管在正常情況下為一潛在的管道，位于腹股溝韌帶的內(nèi)上方，大體相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶之間。 在成人管長4～5厘米，有內(nèi)、外兩口和上下前后四壁。,,內(nèi)口即內(nèi)環(huán)或稱腹環(huán)。外口即外環(huán)，或稱皮下環(huán)，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外

8、側(cè)1／3尚有部分腹內(nèi)斜??；后壁是腹橫筋膜及其深面的腹膜壁層，后壁內(nèi)、外側(cè)分別尚有腹橫肌腱（或聯(lián)合肌腱）和凹間韌帶。上壁為腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）。下壁為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。腹股溝管內(nèi)男性有精索，女性有子宮圓韌帶通過，還有髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支。,（三）直疝三角,(Hesselbach 三角 )內(nèi)邊：腹直肌外緣下邊：腹股溝韌帶外邊：腹壁下動脈,一、腹 股 溝 斜 疝,,,腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種。1、先天

9、性斜疝2、后天性斜疝,,最常見多為先天性：睪丸下降后腹膜鞘狀突未閉，形成潛在疝囊經(jīng)腹股溝管突出，可降至陰囊或大陰唇,,睪丸下降過程,[臨床表現(xiàn)],癥狀是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊，開始腫塊較小，僅在病人站立、勞動、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時出現(xiàn)，平臥或用手壓時塊腫可自行回納，消失不見。,,檢查時，病人仰臥，腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內(nèi)回納消失，常因疝內(nèi)容物為小腸而聽到咕嚕聲。疝塊回納后，檢查者可用食指尖輕

10、輕經(jīng)陰囊皮膚沿精索向上伸入擴(kuò)大的外環(huán)，囑病人咳嗽，則指尖有沖擊感。,,右腹股溝部包塊,,檢查者用手指緊壓腹股溝管內(nèi)環(huán)，然后囑病人用力咳嗽、斜疝腫塊并不出現(xiàn)，尚若移開手指，則可見腫塊從腹股溝中點自外上方向內(nèi)下鼓出。這種壓迫內(nèi)環(huán)試驗可用來鑒別斜疝和直疝，后者在疝塊回納后，用手指緊壓住內(nèi)環(huán)囑病人咳嗽時，疝塊仍可出現(xiàn)。,,嵌頓性疝常發(fā)生在強力勞動或排便等腹內(nèi)壓驟增時.臨床上常表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。如不及時處理，終將成為絞窄性疝

11、。絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重。,左腹股溝部包塊，降至陰囊并嵌頓,診斷檢查,透光試驗：疝不透光可與鞘膜積液鑒別X線：檢查是否有腸梗阻B超：可鑒別腫物的性質(zhì),[鑒別診斷],腹股溝斜疝雖是一種比較容易診斷的疾病，但它很易和以下疾病混淆，應(yīng)注意鑒別。,（一）腹股溝直疝：,與斜疝的鑒別(表)。 　 斜 疝 直

12、疝1、發(fā)病年齡 多見于兒童及青壯年 多見于老年 2、突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出可進(jìn)陰囊 由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊3、疝塊外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 半球形，基底較寬4、回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出5、精索與疝囊的關(guān)系 精索在疝囊后方

13、 精索在疝囊前外方6、疝囊頸與腹壁 下動脈的關(guān)系 在腹壁下動脈外側(cè) 在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)7、嵌頓機會 較多 極少,（二）睪丸鞘膜積液：,透光試驗檢查呈陽性。,鞘膜積液：有透光性,,（三）精索鞘膜積液：（四）交通性鞘膜積液： （五）隱睪:,[治

14、療],,1.非手術(shù)治療,適應(yīng)癥：1歲以下，部分可自愈年老體弱，不能耐受手術(shù) 有腹內(nèi)壓增高因素，暫緩手術(shù)方法：可用疝帶支持,,,2.嵌頓疝的手法復(fù)位,以下情況可試行手法復(fù)位嵌頓時間3～4小時以內(nèi)、局部壓痛不明顯，沒有腹部壓痛和腹膜刺激癥狀。 有手術(shù)禁忌癥回納后，應(yīng)反復(fù)嚴(yán)密觀察24小時，注意有無腹痛、腹肌緊張以及大便帶血現(xiàn)象，也須注意腸梗阻現(xiàn)象是否得到解除。有腹痛、腹膜炎表現(xiàn)應(yīng)考慮腸絞窄可能。,3.手術(shù)治療,手術(shù)方法疝囊高位

15、結(jié)扎術(shù)：適用于嬰幼兒. 疝修補術(shù)：最常見的手術(shù)。在高位結(jié)扎疝囊頸后的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。修補應(yīng)包括內(nèi)環(huán)修補和腹股溝管壁修補兩個主要環(huán)節(jié)。通常有加強腹股溝前壁和后壁兩類手術(shù)。,,加強腹股溝前壁的方法有佛格遜法。加強腹股溝后壁的方法有三種：① 巴西尼法:適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄弱者。②赫爾期坦法。此法也是加強腹股溝管后壁。③麥克凡法。,,3．疝成形術(shù)：適用于巨型斜疝、復(fù)發(fā)性疝、腹股溝管后壁嚴(yán)重缺損，腹橫腱膜弓完全萎縮，不能用于

16、縫合修補的病例。,,,,,嵌頓性和絞窄性疝的處理原則,必要的術(shù)前準(zhǔn)備，迅速補液補血正確判斷內(nèi)容物的活力如腸管已壞死，行腸切除或外置，一般不宜再作疝修補術(shù),,1.嵌頓性疝需要緊急手術(shù)，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻，絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。手術(shù)的主要關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的生命力，凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無蠕動和相應(yīng)腸系膜內(nèi)無動脈搏動者，即屬已經(jīng)壞死。如判定腸管尚未壞死，則可將其送回腹腔，按一般易復(fù)性

17、疝處理。,,如果檢查后認(rèn)為腸袢生命力可疑，用溫?zé)岬葷B鹽水紗布覆蓋該段腸管，或?qū)⒃摱文c管暫時送回腹腔，10～20分鐘后，再行觀察。如腸管確已壞死，或經(jīng)上述處理后病理改變未見好轉(zhuǎn)，或一時不能肯定腸管是否已失去生命力時，則應(yīng)在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并進(jìn)行一期吻合。,判斷腸管活力,解除壓迫的前提下，根據(jù)以下可判定為腸壞死腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性刺激后無蠕動相應(yīng)腸系膜內(nèi)無動脈搏動不能肯定時，可在其系膜根部注射普魯卡因

18、、溫鹽水紗布覆蓋，送回腹腔10~20分鐘再觀察,,術(shù)后處理,平臥或半臥位，膝下墊軟枕，使腹壁松馳觀察陰囊有無血腫或水腫防止腹壓增高的因素除采用無張力修補術(shù)者，不宜過早下床活動術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力勞動,二、腹 股 溝 直 疝,,經(jīng)直疝三角突出多發(fā)生在老年男性體弱者極少發(fā)生嵌頓,[病因],是腹壁發(fā)育不健全、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱。當(dāng)有慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘或排尿困難而致腹內(nèi)壓增高時，腹橫筋膜反復(fù)遭受腹內(nèi)壓力的沖擊，造成損傷

19、、變薄、腹腔內(nèi)臟即逐漸向前推動而突出，形成直疝。,[臨床表現(xiàn)],主要為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊。 位于恥骨結(jié)節(jié)外上方呈半球形，多無疼痛及其它不適。當(dāng)站立時，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時消失。腫塊不進(jìn)入陰囊，由于直疝頸部寬大，極少嵌頓。還納后可在腹股溝三角區(qū)直接捫及腹壁缺損，咳嗽時指尖有膨脹性沖擊感。用手指在腹壁外緊壓內(nèi)環(huán)，讓病人起立咳嗽，仍有疝塊出現(xiàn)，可與斜疝鑒別。,,,[治療],多采用手術(shù)療法。手術(shù)要點：加強腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜的抵抗力，以鞏固

20、腹股溝管的后壁。直疝修補方法，基本上與斜疝相似。常用 Bassini法.,（三）股 疝,經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管，向卵圓窩突出多見于中年以上婦女易發(fā)生嵌頓和絞窄,股管,位股靜脈內(nèi)側(cè)上口（股環(huán)）開口于盆壁下口為大腿根部的卵圓窩,[病因],腹內(nèi)壓增高的誘因，使下墜的腹腔內(nèi)臟經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管，自卵圓窩突出（故女性多見。疝內(nèi)容物多為小腸和大網(wǎng)膜。由于股管幾乎是垂直向下的，疝內(nèi)容物似直線狀下墜，但一出卵圓窩后，卻突轉(zhuǎn)向前，形成一銳角。加以股環(huán)本身

21、狹小，周圍韌帶堅韌，因此容易發(fā)生嵌頓和絞窄。,[臨床表現(xiàn)],癥狀較輕，常為病人不注意，尤其肥胖者更易被疏忽和漏診。疝塊通常不大，主要表現(xiàn)為卵圓窩處有一半球形隆起，大小通常象一枚核桃或雞旦。質(zhì)地柔軟，為可復(fù)性。由于囊外有豐富的脂肪組織，平臥而回納疝內(nèi)容物后，有時疝塊并不完全消失。由于疝囊頸狹小，當(dāng)咳嗽增加腹壓時，局部咳嗽沖動感不明顯，一部分病人可在久站后感到患處脹痛、下墜不適。約半數(shù)病例，發(fā)生嵌頓，引起局部明顯疼痛，出現(xiàn)急性腸梗阻疝狀