慢性間質(zhì)性腎炎

1、慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎（chronicinterstitialnephritis），又稱慢性腎小管間質(zhì)性腎炎（chronictubulointerstitialnephritis），是以慢性腎小管間質(zhì)性損害為主的腎間質(zhì)疾病，病理表現(xiàn)以腎間質(zhì)纖維化、間質(zhì)單個核細(xì)胞浸潤和腎小管萎縮為主要特征，起病初期可無腎小球和血管受累，晚期則有不同程度腎小球硬化。臨床以腎小管功能障礙為主，表現(xiàn)為尿濃縮功能障礙、腎小管酸中毒或Fanco

2、ni綜合征、低鉀血癥等，罕見水腫、大量蛋白尿和高血壓，晚期表現(xiàn)為慢性腎功能不全。慢性間質(zhì)性腎炎可由急性間質(zhì)性腎炎演變而來，也可無急性炎癥過程。疾病病因疾病病因慢性間質(zhì)性腎炎可由多種病因所致，包括如下：①遺傳性疾病：如家族性間質(zhì)性腎炎、多囊腎、髓質(zhì)囊性病變及遺傳性腎炎；②藥物性腎病：非甾體抗炎藥、馬兜鈴酸類藥物、環(huán)孢素及順鉑等引起的腎損傷；③尿路疾?。汗Ｗ栊阅I病、返流性腎?。虎芨腥拘约膊。焊鞣N病原體所致的慢性腎盂腎炎；⑤重金屬中毒：如鉛、

3、鎘、鋰中毒；⑥物理性損害：如放射性腎??；⑦系統(tǒng)性疾?。好庖咝约膊。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、冷球蛋白血癥、慢性移植排斥反應(yīng)）、代謝性疾?。蛩嵝阅I病、高鈣血癥腎病、低鉀性腎病）、血液病（多發(fā)性骨髓瘤、輕鏈沉積病）等系統(tǒng)性疾病可引起慢性間質(zhì)性腎炎。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制慢性間質(zhì)性腎炎發(fā)病機(jī)制研究如下：腎小管間質(zhì)損傷機(jī)制腎小管間質(zhì)損傷機(jī)制腎小管上皮細(xì)胞損傷是介導(dǎo)間質(zhì)纖維化的主要始動機(jī)制，因病因不同，腎小管間質(zhì)損傷的機(jī)制也不同。（1）免疫損傷：免

4、疫復(fù)合物沉積、抗腎小管基底膜（tubularbasementmembrane，TBM）抗體和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)均參與腎小管間質(zhì)的損傷。藥物、某些內(nèi)毒素等可作為半抗原結(jié)合于TBM，引起針對TBM成分的免疫反應(yīng)。自身免疫性疾病時循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎間質(zhì)，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞損傷。抗腎小管基底膜腎炎中的抗TBM抗體可直接損傷腎小管上皮細(xì)胞。在上述抗體介導(dǎo)的損傷過程中，大量單個核細(xì)胞，尤其T細(xì)胞在間質(zhì)浸潤，是間質(zhì)性腎炎發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵。（2）藥

5、物或毒物直接損傷：絕大多數(shù)毒物可直接損傷腎小管上皮細(xì)胞，尤其是近端腎小管上皮細(xì)胞。長期小劑量攝入關(guān)木通則通過誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化及馬兜鈴酸代謝產(chǎn)物與細(xì)胞DNA形成馬兜鈴酰胺DNA加合物等機(jī)制，導(dǎo)致腎小管損傷和腎間質(zhì)纖維化；重金屬和化學(xué)毒物對腎組織細(xì)胞也具有高親和性，可直接造成腎毒性損害，改變細(xì)胞通透性及轉(zhuǎn)運(yùn)功能，影響酶和核酸的功能，引起腎小管上皮細(xì)胞壞死和凋亡。某些頭孢菌素類抗生素可抑制腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)線粒體功能，造成細(xì)胞“呼吸窘迫

6、”和損傷。止痛劑代謝產(chǎn)物在腎髓質(zhì)中高度濃縮，直接損害腎小管上皮細(xì)胞膜，通過減少擴(kuò)血管性前列腺素引起腎組織缺血和腎小管間質(zhì)慢性炎癥。內(nèi)源性毒素對近端腎小管上皮細(xì)胞也有毒性，如輕鏈可進(jìn)入細(xì)胞核、激活溶酶體，導(dǎo)致細(xì)胞脫屑和裂解、細(xì)胞質(zhì)空泡變性、微絨毛脫落等。（3）感染：腎臟局部或全身細(xì)菌或病毒感染可釋放細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素（IL）1、IL6、IL8、腫瘤壞死因子（TNF）α、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）β等，引起腎間質(zhì)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和其他免

7、疫細(xì)胞的趨化反應(yīng)，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，釋放活性氧和蛋白酶，損傷腎小管上皮細(xì)胞。（4）代謝產(chǎn)物沉積：輕鏈和淀粉樣物質(zhì)可直接沉積于腎小管基底膜和血管，引起腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化。腎間質(zhì)尿酸鹽結(jié)晶沉積，可誘發(fā)單核巨噬細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致腎小管損傷和間質(zhì)纖維化。異癥狀，一般無水腫，一些病例可無任何臨床癥狀，只在體檢或因其他疾病就診時發(fā)現(xiàn)輕度尿改變、腎功能減退、貧血、腎性骨病而懷疑本病。部分患者經(jīng)詢問病史可發(fā)現(xiàn)用藥史或理化因素接觸史。部分由系統(tǒng)性疾病所

8、致者可有原發(fā)病的表現(xiàn)。2尿常規(guī)通常表現(xiàn)為輕度蛋白尿（定性微量~定量一般2g24h，后期因腎小球受累，可出現(xiàn)混合性蛋白尿；尿沉渣檢查可有鏡下血尿、白細(xì)胞及管型尿。尿β2微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、溶菌酶、NAG、TammHsfall蛋白等物質(zhì)有不同程度升高。尿滲量通常降低，甚至出現(xiàn)等滲尿或低滲尿。部分患者有糖尿、磷酸鹽尿和氨基酸尿，或尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，尿酸化功能檢查可顯示堿性尿pH5.5）、尿NH4排出減少或HCO3排泄增多。不同病

9、因可導(dǎo)致不同部位腎小管損害，尿液檢查異常也有差異。血液檢查血液檢查貧血發(fā)生率高且程度較重，常為正細(xì)胞正色素性貧血。部分患者可有低鉀血癥、低鈉血癥、低磷血癥和高氯性代謝性酸中毒等表現(xiàn)。血尿酸常正?；蜉p度升高。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查B超、放射性核素、CT等影像學(xué)檢查通常顯示雙腎縮小、腎臟輪廓不光整。影像學(xué)檢查還有助于判斷某些特殊病因，如尿路梗阻、膀胱輸尿管反流、腎臟囊性疾病等。靜脈尿路造影（IVU）可顯示止痛劑腎病特征性的腎乳頭壞死征象。由于

10、造影劑具有腎小管毒性，因此，在腎小管損傷時應(yīng)慎用。腎活檢病理腎活檢病理病理檢查對確診有重要意義。慢性間質(zhì)性腎炎基本的病理表現(xiàn)為光鏡下間質(zhì)呈多灶性或大片狀纖維化，可伴淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，腎小管萎縮、變性、管腔擴(kuò)大，腎小管基膜肥厚，腎小球出現(xiàn)缺血性皺縮或硬化，小動脈和細(xì)動脈內(nèi)膜可有不同程度增厚、管腔狹窄或閉鎖，但無血管炎表現(xiàn)（見圖1）。免疫熒光陰性。電鏡檢查在電鏡對診斷慢性間質(zhì)性腎炎的意義不大。電鏡下再生的腎小管可見新生、基底膜樣物質(zhì)，