間質(zhì)性肺疾病ppt課件

1、間質(zhì)性肺疾病11、間質(zhì)性肺疾病基本概念⑴間質(zhì)性肺疾病（ILD）是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病，通常亦稱作彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。―PLD）。ILD并不是一種獨(dú)立的疾病，它包括200多個病種。盡管每一種疾病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和病理學(xué)改變有各自的特點(diǎn)，然而，它們具有一些共同的臨床、呼吸病理生理學(xué)和胸部X線特征。⑵表現(xiàn)為﹕漸進(jìn)性勞力性氣促、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥和影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變。⑶病理﹕病

2、程多緩慢進(jìn)展，逐漸喪失肺泡毛細(xì)血管功能單位，最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸功能衰竭而死亡。2【肺間質(zhì)的概念】32、肺間質(zhì)概念①肺實(shí)質(zhì)指各級支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。②肺間質(zhì)是指肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。②正常的肺間質(zhì)主要包括兩種成分：細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)。4（一）細(xì)胞成分53、肺間質(zhì)細(xì)胞成分①在肺間質(zhì)內(nèi)，約75％是細(xì)胞成分，其中約30%40%是間葉細(xì)胞；其余是炎癥細(xì)胞及免疫活性細(xì)胞。②間葉

3、細(xì)胞包括成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及血管周圍細(xì)胞等。成纖維細(xì)胞至少包括三種細(xì)胞：難以歸類的間質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及肌成纖維細(xì)胞。④炎癥及免疫活性細(xì)胞包括：單核巨噬細(xì)胞（約占90%）、淋巴細(xì)胞（約占10%）以及很少量的肥大細(xì)胞等。⑤淋巴細(xì)胞中包括T細(xì)胞、少量B細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞（NK）。⑥這些細(xì)胞成分，特別是單核巨噬細(xì)胞，在致病因子的刺激下可以產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子，在ILD（間質(zhì)性肺疾病）的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。6（二）細(xì)胞外基質(zhì)（EC

4、M）74、細(xì)胞外基質(zhì)組成細(xì)胞外基質(zhì)包括基質(zhì)及纖維成分。①基質(zhì)主要是基底膜，由糖蛋白、層粘連蛋白、纖維連接蛋白等組成；②纖維主要是膠原纖維（約占70%），其次是彈力纖維。8●間質(zhì)腔組成及生理⑵在組織學(xué)上，相鄰肺泡之間的空隙稱作間質(zhì)腔（又稱肺泡間隔）。間質(zhì)腔內(nèi)有毛細(xì)血管及淋巴管分布（圖2101）。①肺毛細(xì)血管壁表面有內(nèi)皮細(xì)胞，其下為基底膜，內(nèi)皮細(xì)胞之間的連接較為疏松，毗連處有寬窄不均的空隙，平均為45nm，最寬處可達(dá)20nm，液體和一些蛋白

5、質(zhì)顆?？捎纱送ㄟ^，進(jìn)入間質(zhì)腔內(nèi)。②在間質(zhì)腔內(nèi)，部分毛細(xì)血管緊貼肺泡壁（薄層腔），保證血液和氣體有高的換氣效率；部分存在一定的間隙（厚層腔），有利于間質(zhì)液貯存和血管間質(zhì)腔肺泡之間液體移動的調(diào)節(jié)。③在間質(zhì)腔內(nèi)分布的淋巴終末端，可吸引間質(zhì)腔內(nèi)的水分和蛋白質(zhì)，維持間質(zhì)腔的儲水量，防止間質(zhì)及肺泡水腫。9【發(fā)病機(jī)制】105、間質(zhì)性肺疾病基本機(jī)制：雖然不同的ILD的發(fā)病機(jī)制有顯著區(qū)別，如何最終導(dǎo)致肺纖維化的機(jī)制尚未完全闡明，但都有其共同的規(guī)律，即肺間

6、質(zhì)、肺泡、肺小血管或末梢氣道都存在不同程度的炎癥，在炎癥損傷和修復(fù)過程中導(dǎo)致肺纖維化的形成。11●根據(jù)免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例不同，將ILD的肺間質(zhì)和肺泡炎癥分類①中性粒細(xì)胞型肺泡炎：中性粒細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞比例降低（但仍占多數(shù)）。屬本型的有特發(fā)性肺纖維化、家族性肺纖維化、膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化、石棉沉著病等。②淋巴細(xì)胞型肺泡炎：淋巴細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞稍減少。屬本型的有肺結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎和鈹肺等。12●炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子在ILD肺間質(zhì)

7、纖維化作用⑶炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞及其分泌的介質(zhì)和細(xì)胞因子，在引起肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病上起重要作用。①活化肺泡巨噬細(xì)胞釋放的中性粒細(xì)胞趨化因子、多種蛋白酶、肺泡巨噬細(xì)胞源性生長因子、IL1、IL8及黏附分子等；②活化T淋巴細(xì)胞分泌單核細(xì)胞趨化因子、巨噬細(xì)胞移動抑制因子、IL2；③中性粒細(xì)胞分泌膠原酶、彈性蛋白酶和氧自由基；④損傷的肺泡上皮細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子a（TNFa）、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGFβ）和IL8等，均參與

8、肺組織損傷和隨后的修復(fù)過程。?13●炎癥改變?yōu)橹鞯腎LD預(yù)后①某些以炎癥改變?yōu)橹鞯腎LD，如果能夠在早期炎癥階段去除致病因素或得到有效的治療，其病變可以逆轉(zhuǎn)；②如果炎癥持續(xù)，將導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)破壞和纖維組織增生，最終形成不可逆的肺纖維化和蜂窩肺的改變。?14【分類】156、間質(zhì)性肺疾病分類目前國際上將ILDDPLD分為四類：①已知病因的DPLD，如藥物誘發(fā)性、職業(yè)或環(huán)境有害物質(zhì)誘發(fā)性（鈹、石棉）DPLD或膠原血管病的肺表現(xiàn)等；②特發(fā)性間質(zhì)性肺

9、炎（IIP），包括7種臨床病理類型：特發(fā)性肺纖維化（IPF）尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP），非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP），隱源性機(jī)化性肺炎（COP）機(jī)化性肺炎（OP），急性間質(zhì)性肺炎（AIP）彌漫性肺泡損傷（DAD），呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾?。≧BILD）呼吸性細(xì)支氣管炎（RB），脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺（LIP）；③肉芽腫性DPLD，如結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、Wegener肉芽腫等；④其他少見的DPLD，如肺

10、泡蛋白質(zhì)沉積癥、肺出血腎炎綜合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥、慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等1617【診斷】187、間質(zhì)性肺疾病診斷？依據(jù)以下幾點(diǎn):（一）詳細(xì)的病史（二）胸部影像學(xué)檢查（三）肺功能（四）支氣管肺泡灌洗檢查（五）肺活檢（六）全身系統(tǒng)檢查19（一）詳細(xì)的病史207、間質(zhì)性肺疾病診斷依據(jù)依據(jù)病史？詳細(xì)的職業(yè)接觸史和用藥史、發(fā)病經(jīng)過、伴隨癥狀、既往病史和治療經(jīng)過等，都可能是重要的診斷線索。

11、職業(yè)性的粉塵接觸可以在1020年后才出現(xiàn)ILD的癥狀。風(fēng)濕病可以先有肺部病變，隨后才出現(xiàn)關(guān)節(jié)或其他器官表現(xiàn)。21（二）胸部影像學(xué)檢查228、ILD胸部影像學(xué)檢查表現(xiàn)①絕大多數(shù)ILD患者，X線胸片顯示雙肺彌漫性陰影。陰影的性質(zhì)可以是網(wǎng)格條索狀、彌漫磨玻璃狀、結(jié)節(jié)狀，亦可呈現(xiàn)多發(fā)片狀或大片狀等，可以混合存在。②多數(shù)ILD可以導(dǎo)致肺容積減少。后期可見區(qū)域性囊性病變（蜂窩肺），常伴肺容積的進(jìn)一步減少。③陰影性質(zhì)、分布規(guī)律和肺容積變化的特點(diǎn)有助于

12、基礎(chǔ)疾病的診斷和鑒別診斷。高分辨CT（HRCT）更能細(xì)致地顯示肺組織和間質(zhì)形態(tài)的結(jié)構(gòu)變化和大體分布特點(diǎn)，成為診斷ILD的重要手段之一。23（三）肺功能24（三）肺功能259、ILD肺功能變化①以限制性通氣障礙為主，肺活量及肺總量降低，殘氣量隨病情進(jìn)展而減少。②換氣功能往往在ILD的早期：可顯示彌散功能（DLco）明顯下降，伴單位肺泡氣體彌散量（DLcoVa）下降。③ILD的中晚期：均可見低氧血癥，但氣道阻力改變不大，常因呼吸頻率加快及過

13、度通氣而出現(xiàn)低碳酸血癥。26（四）支氣管肺泡灌洗檢查2710、間質(zhì)性肺疾病支氣管肺泡灌洗檢查表現(xiàn)①方法：支氣管肺泡灌洗是通過將纖維支氣管鏡嵌頓在相應(yīng)的支氣管內(nèi)，以無菌生理鹽水灌入后再回吸獲得支氣管肺泡灌洗液（BALF），對BALF進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)、生化和炎癥介質(zhì)等的檢測。②根據(jù)BALF中炎癥免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例，可將ILD分類為淋巴細(xì)胞增多型和中性粒細(xì)胞增多型。28（五）肺活檢2911、間質(zhì)性肺疾病肺活檢①通過經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）

14、或外科肺活檢（SLB，包括胸腔鏡或開胸肺活檢）獲取肺組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，是診斷ILD的重要手段。②經(jīng)皮穿刺肺活檢并發(fā)氣胸的可能性較高，而且取材過小，不易作出病理診斷，較少在ILD中使用。③TBLB的創(chuàng)傷性小、費(fèi)用較低，目前在臨床上應(yīng)用較多，但同樣也因取得的肺組織很?。ㄖ睆?2mm），有時難以確診。④SLB可以取得較大的肺組織，有利于對特發(fā)性肺纖維化等進(jìn)行病理學(xué)診斷。30（六）全身系統(tǒng)檢查12、間質(zhì)性肺疾病全身系統(tǒng)檢查ILD可以是全身性疾

15、病的肺部表現(xiàn)，對于這類患者的診斷，全身系統(tǒng)檢查特別重要。例如，結(jié)締組織病的血清學(xué)異常和其他器官表現(xiàn)、Wegener肉芽腫的鼻腔和鼻竇表現(xiàn)等，都是重要的診斷依據(jù)。31一、特發(fā)性肺纖維化3213、特發(fā)性肺纖維化基本概念①特發(fā)性肺纖維化（IPF）：系指特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）中病理表現(xiàn)為尋常型間質(zhì)性肺炎的一種類型，在llP中最常見，占47％71％。②病變局限于肺部，引起彌漫性肺纖維化，導(dǎo)致肺功能損害和呼吸困難。③此病的曾用名較多，包括Ham

16、manRich綜合征、纖維化性肺泡炎、隱源性致纖維化肺泡炎、ⅡP等。隨著臨床和病理研究的進(jìn)展，確立IPF作為一個獨(dú)立的疾病，其臨床演變規(guī)律、對治療的反應(yīng)和預(yù)后與其他類型的IIP有明顯區(qū)別。④流行病學(xué)：患病率隨著年齡增加而增加，男性多于女性。近年來臨床診斷的病例有增加的趨勢。33【發(fā)病機(jī)制】3414、特發(fā)性肺纖維化發(fā)病機(jī)制①病因：IPF的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與接觸粉塵或金屬、自身免疫、慢性反復(fù)的微量胃內(nèi)容物吸入、病毒感染和吸煙等因素有關(guān)

17、。遺傳基因?qū)Πl(fā)病過程可能有一定的影響。②機(jī)制：致病因素導(dǎo)致肺泡上皮損傷和上皮下基底膜破壞，啟動成纖維細(xì)胞的募集、分化和增生，致使膠原和細(xì)胞外基質(zhì)過度生成。損傷的肺泡上皮和炎癥浸潤的白細(xì)胞通過自分泌和旁分泌的形式，分泌TNFa、TGFβ和IL8等。這些炎癥介質(zhì)促進(jìn)肺纖維化過程。③肺泡內(nèi)氧化負(fù)荷過重，也有可能參與肺泡的損傷過程。這種慢性損傷和纖維增生修復(fù)過程，最終導(dǎo)致肺纖維化。35【病理】3615、特發(fā)性肺纖維化病理表現(xiàn)IPF的病理改變與病

18、變的嚴(yán)重程度有關(guān)。主要特點(diǎn)是①病變在肺內(nèi)分布不一，可以在同一低倍視野內(nèi)看到正常、間質(zhì)炎癥、纖維增生和蜂窩肺的變化，以下肺和胸膜下區(qū)域病變明顯。②肺泡壁增厚，伴有膠原沉積、細(xì)胞外基質(zhì)增加和灶性單核細(xì)胞浸潤。炎癥細(xì)胞不多，通常局限在膠原沉積區(qū)或蜂窩肺區(qū)。③肺泡腔內(nèi)可見到少量的Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞聚集?？梢钥吹椒涓C肺氣囊、纖維化和纖維增殖灶。④繼發(fā)的改變有肺容積減小、牽拉性支氣管擴(kuò)張和肺動脈高壓等改變。37【臨床表現(xiàn)】3816、特發(fā)性肺纖維化臨床

19、表現(xiàn)⑴癥狀①通常為隱襲性起病，主要的癥狀是干咳和勞力性氣促。隨著肺纖維化的發(fā)展，發(fā)作性干咳和氣促逐漸加重。②進(jìn)展的速度有明顯的個體差異，經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年發(fā)展為呼吸衰竭和肺心病。起病后平均存活時間為2.83.6年。③通常沒有肺外表現(xiàn)，但可有一些伴隨癥狀，如食欲減退、體重減輕、消瘦、無力等。⑵體檢可發(fā)現(xiàn)呼吸淺快，超過80％的病例雙肺底聞及吸氣末期Velcro啰音，20%50%有柞狀指（趾）。晚期出現(xiàn)發(fā)紺等呼吸衰竭和肺心病的表現(xiàn)。39【輔助檢查

20、】4017、特發(fā)性肺纖維化輔助檢查主要的輔助檢查是X線和肺功能。⑴胸片顯示①雙肺彌漫的網(wǎng)格狀或網(wǎng)格小結(jié)節(jié)狀浸潤影，以雙下肺和外周（胸膜下）明顯。②通常伴有肺容積減小。③個別早期患者的：胸片可能基本正常或呈磨玻璃樣變化。④隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)直徑多在315mm大小的多發(fā)性囊狀透光影（蜂窩肺）。⑵HRCT(高分辨率CT)有利于發(fā)現(xiàn)早期病變，如肺內(nèi)呈現(xiàn)不規(guī)則線條網(wǎng)格樣改變，伴有囊性小氣腔形成，較早在胸膜下出現(xiàn)，小氣道互相連接可形成胸膜下線等

21、。⑶肺功能表現(xiàn)為：限制性通氣功能障礙和彌散量減少。⑷實(shí)驗(yàn)室檢查為：非特異性變化，可以有血沉加快、血乳酸脫氫酶增高和免疫球蛋白增高；有10%26%的患者類風(fēng)濕因子和抗核抗體陽性。41【診斷標(biāo)準(zhǔn)】42診斷主要根據(jù)臨床特征、胸部影像學(xué)表現(xiàn)、肺通氣及彌散功能、病理活檢及排除其他已知原因?qū)е碌腎LD。根據(jù)是否有外科肺活檢的結(jié)果，有2種確診標(biāo)準(zhǔn)。（一）確診標(biāo)準(zhǔn)一18、特發(fā)性肺纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)一1外科肺活檢顯示組織學(xué)符合尋常型間質(zhì)性肺炎的改變。2同時具

22、備下列條件①排除其他已知的可引起ILD的疾病，如藥物中毒、職業(yè)環(huán)境性接觸和結(jié)締組織病等；②肺功能檢查有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降；③常規(guī)X線胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影43（二）確診標(biāo)準(zhǔn)二18、特發(fā)性肺纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)二無外科肺活檢時，需要符合下列所有4條主要指標(biāo)和3條以上的次要指標(biāo)。1.主要指標(biāo)①除外已知原因的ILD，如某些藥物毒性作用、職業(yè)環(huán)境接觸史和結(jié)締組織病等；②肺功能

23、:表現(xiàn)異常，包括限制性通氣功能障礙[肺活量（VC）減少，而FEVLFVC正?；蛟黾樱莺停ɑ颍怏w交換障礙［靜態(tài)運(yùn)動時P(Aa)O2增加或DLco降低］；③胸部HRCT:表現(xiàn)為雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺可伴有極少量磨玻璃樣陰影；④經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）或支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查不支持其他疾病的診斷。2次要診斷條件①年齡＞50歲；②隱匿起病或無明確原因的進(jìn)行性呼吸困難；③病程≥3個月；④雙肺聽診可聞及吸氣性

24、Velcro啰音。44【治療】4519、特發(fā)性肺纖維化治療⑴目前的治療習(xí)慣上采用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合細(xì)胞毒藥物治療，其使用劑量和療程視患者的具體病情而定。目前推薦的治療方是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤，⑵一般藥物治療⒈用藥：①糖皮質(zhì)激素：潑尼松或其他等效劑量的糖皮質(zhì)激素，每天0.5mgkg（理想體重，以下同），口服4周；然后每天0.25mgkg口服8周；繼之減量至每天0.125mgkg或0.25mgkg隔天1次口服。②環(huán)磷酰胺：按每天2

25、mgkg給藥。開始劑量可為2550mgd口服，第714天增加25mg，直至最大量150mgd。③硫唑嘌呤：按每天23mgkg給藥。開始劑量為2550mgd，之后每714天增加25mg，直至最大量15Omgd。⒉療程：治療至少持續(xù)6個月。⒊副作用：治療過程中需要監(jiān)測和預(yù)防藥物的副作用，尤其是骨髓抑制粒細(xì)胞減少甚至缺乏。⑶其他治療藥物：包括N乙酰半胱氨酸、r干擾素和吡非尼酮（TNFa抑制劑）、秋水仙堿、青霉胺等。這些藥物的臨床療效尚有待進(jìn)一

26、步論證。⑷肺移植：當(dāng)肺功能嚴(yán)重不全、低氧血癥迅速惡化，但不伴有嚴(yán)重的心、肝、腎病變、年齡小于60歲者，可考慮進(jìn)行肺移植。46二、肺泡蛋白質(zhì)沉積癥4720、肺泡蛋白質(zhì)沉積癥基本概念①肺泡蛋白質(zhì)沉積癥（PAP）：是指肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿不可溶性富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)的疾病。②臨床上以隱襲性漸進(jìn)性氣促和雙肺彌漫性陰影為其特征。屬于少見病，但近年來臨床診斷的病例數(shù)有所增加。③好發(fā)于中青年男性。④病因未明，可能與抗粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GMCS

27、F）抗體、遺傳基因和某些基礎(chǔ)疾?。ㄔ於到y(tǒng)疾病、惡性腫瘤和免疫缺陷性疾病）有關(guān)。48【病理】4921、肺泡蛋白質(zhì)沉積病理①肺大部分呈實(shí)變，胸膜下可見黃色或黃灰色結(jié)節(jié)，切面有黃色液體滲出。②鏡檢示：肺泡及細(xì)支氣管內(nèi)充填有富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)，嗜酸性、過碘酸雪夫（PAS）染色陽性。肺泡隔及周圍結(jié)構(gòu)基本完好。③電鏡下：可見肺泡巨噬細(xì)胞大量增加，吞噬肺表面活性物質(zhì)，細(xì)胞腫脹，呈空泡或泡沫外觀。50【臨床表現(xiàn)】5122、肺泡蛋白質(zhì)沉積臨床表現(xiàn)⑴發(fā)病多

28、隱襲，典型癥狀為①活動后氣促，以后進(jìn)展至休息時亦感氣促，咳白色或黃色痰。②全身癥狀不明顯，但可繼發(fā)肺部感染而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。③早期輕癥病例可無癥狀，僅X線有異常表現(xiàn)。⑵體征：①常不明顯，肺底偶聞及少量捻發(fā)音；②重癥病例出現(xiàn)呼吸衰竭時有相應(yīng)的體征。5222、肺泡蛋白質(zhì)沉積影像學(xué)表現(xiàn)⑴胸部X線表現(xiàn)為①兩肺彌散性磨玻璃影，病情進(jìn)展可出現(xiàn)斑片狀影和融合實(shí)變影，常有支氣管氣相。②肺內(nèi)病灶分布不均勻，通常在肺門附近較明顯，酷似心源肺水腫。⑵HRCT

29、①可顯示病灶與周圍正常組織形成鮮明對照的“地圖狀”改變，②小葉間隙和間隔不規(guī)則增厚形成多角形態(tài)的“鋪路石”或“碎石路樣”。53【診斷】5423、肺泡蛋白質(zhì)沉積診斷主要根據(jù)臨床、影像學(xué)和支氣管肺泡灌洗物特點(diǎn)（牛奶狀、放置后沉淀、脂蛋白含量高和PAS染色陽性），或經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢病理診斷。55【治療】5624、肺泡蛋白質(zhì)沉積治療目前沒有明確有效的藥物治療。⑴主要采用肺灌洗治療，在全麻下經(jīng)雙腔氣管導(dǎo)管實(shí)行一側(cè)肺通氣、另一側(cè)肺灌洗。①灌洗液