彌漫性間質(zhì)性肺疾病診斷思路

1、概念,目前,許多臨床醫(yī)師對彌漫性間質(zhì)性肺疾病(Interstitial Lung Disease,ILD)的概念和分類不清,看到雙肺彌漫性病變就籠統(tǒng)歸為“肺間質(zhì)纖維化”,從而導(dǎo)致診斷和治療的錯誤,因此有必要對ILD的概念和分類作一解釋。,肺間質(zhì)的概念,肺間質(zhì)是指肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴組織。肺間質(zhì)兩種主要成分：（1）細(xì)胞成分：占75％，30％～40％是葉間細(xì)胞（成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、血管周細(xì)胞），其余是

2、炎癥細(xì)胞、及免疫活性細(xì)胞。,,（2）細(xì)胞外基質(zhì)（ECM)： 包括基質(zhì)及纖維成分 基質(zhì)主要是基底膜，由糖蛋白、層連蛋白、纖維連接蛋白等組成 纖維成分主要是膠原纖維（70％），其次是彈力纖維在組織學(xué)上，相臨肺泡之間的空隙稱作間質(zhì)腔，其內(nèi)有毛細(xì)血管及淋巴管分布（圖2－10－1）,,,概念,ILD是以肺泡壁為主并包括肺泡周圍組織及其相鄰支持結(jié)構(gòu)病變的一組疾病群,病因近20

3、0種。由于多數(shù)ILD病變不僅僅局限于肺泡間質(zhì),而可累及肺泡上皮細(xì)胞、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)支氣管,并常伴有肺實(shí)質(zhì)受累如肺泡炎、肺泡腔內(nèi)蛋白滲出等改變,故也稱為彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病(Diffuse Parenchymal Lung Disease,DPLD)。因此ILD與DPLD所含的概念相同,是所有彌漫性間質(zhì)性肺病的總稱。,概念,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(Idiopathic Interstitial Pneumonia,IIP)屬于ILD/D

4、PLD中的一種。而特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis,IPF)屬于IIP中的一種,病理學(xué)上稱為UIP(尋常性間質(zhì)性肺炎)。,病因分類,1、已知病因2、未知病因,已知病因,一、職業(yè)、環(huán)境1、無機(jī)粉塵－哇沉著病、石棉肺、煤工塵肺、慢性鈹肺；2、外源性過敏性肺泡炎－有機(jī)粉塵(飼鳥者肺等)、嗜熱放線菌、霉草塵、蔗塵、蘑菇肺、空調(diào)－濕化器肺；3、有害氣體、煙霧－二氧化硫、氮氧化物、金屬氧化物、硬質(zhì)

5、合金熔煉煙霧、烴化氧化物、二異氯甲苯和熱原樹脂等,二、藥物,1、抗腫瘤藥物－博萊霉素、絲裂霉素、白消胺、氨甲碟呤等2、心血管藥物－胺碘酮、肼苯達(dá)嗪等3、抗癲癇藥－苯妥英鈉、卡馬西平4、其他藥物抗生素相關(guān)的ILD(呋喃妥因等)、口服避孕藥物、違禁藥物(海洛因、阿片)、非甾體類抗炎制劑、口服降糖藥物、水楊酸偶氮磺胺吡啶、美沙拉嗪、其它(青霉胺、秋水仙堿、金制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、美散痛、中藥柴胡),三、治療誘發(fā)和中毒,1、氧中毒放射

6、線照射2、放射線照射3、百草枯,四、感染,1、血行播散性肺結(jié)核2、病毒性肺炎（CMV、SARS）3、細(xì)菌4、真菌(ABPA、卡氏肺囊蟲病)5、BOOP（閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化形肺炎）,未明病因,一、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP)：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)/尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)淋巴細(xì)胞性間

7、質(zhì)性肺炎(LIP)隱原性機(jī)化性肺炎(COP),二、自身免疫性肺損傷(肺血管炎),1、繼發(fā)性血管炎相關(guān)的ILD（主要見于膠原血管?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA) 、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥(PSS)　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、多肌炎和皮肌炎(PM／DM)　　干燥綜合征、混合性結(jié)締組織病(MCTD)、強(qiáng)直性脊椎炎(AS)Siogren綜合征2、原發(fā)性血管炎相關(guān)的ILD：Wegener肉芽腫、Churg-Strauss綜合征、顯微鏡下多血管炎

8、(MPA)、顯微鏡下多血管炎(MPA)伴肺出血、壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫病(NSG),,三、結(jié)節(jié)病四、肺淋巴脈管平滑肌瘤病(PLAM)五、肺泡充填性疾病：Goodpasture綜合征 　　彌漫性肺泡出血綜合征　　肺泡蛋白沉積癥(PAP)　　慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎(CEP)　　肺泡微石癥　　肺含鐵血黃素沉著癥,,六、淋巴細(xì)胞增殖性疾病相關(guān)的ILD：　　　淋巴瘤樣肉芽腫(血管中心性淋巴瘤)七、遺傳性疾病相關(guān)的ILD：

9、家族性肺纖維化　　結(jié)節(jié)性硬化病　　神經(jīng)纖維瘤病　　Hermansky-Pudlak綜合征　　Nieman-Pick病　　Gaucher病　　Weber-Christian病,,,,,臨床診斷思路,關(guān)于ILD的診斷,需依靠病史、體格檢查、胸部X線檢查(特別是HRCT)和肺功能測定來進(jìn)行綜合分析。診斷步驟包括下列三點(diǎn):首先明確是否是彌漫性間質(zhì)性肺病(ILD/DPLD);明確屬于哪一類ILD/DPLD;如何對特發(fā)性間質(zhì)性肺

10、炎(ⅡP)進(jìn)行鑒別診斷。具體診斷路徑見圖2。,,,,1、明確是否為彌漫性間質(zhì)性肺病,病史中最重要的癥狀是進(jìn)行性氣短、干咳和乏力。多數(shù)ILD患者體格檢查可在雙側(cè)肺底聞及Velcro啰音。晚期病人缺氧嚴(yán)重者可見紫紺。胸部X線對ILD/DPLD的診斷有重要作用。疾病早期可見磨玻璃樣改變,更典型的改變是小結(jié)節(jié)影、線狀(網(wǎng)狀)影或二者混合的網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影。肺泡充填性疾病表現(xiàn)為彌漫性邊界不清的肺泡性小結(jié)節(jié)影,有時可見含氣支氣管征,晚期肺容

11、積縮小可出現(xiàn)蜂窩樣改變。,,肺功能檢查主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散功能(DLCO)下降。動脈血?dú)夥治隹娠@示不同程度的低氧血癥,而二氧化碳潴留罕見。,肺間質(zhì)疾病影像學(xué)表現(xiàn),1、AIDS、PC（卡氏肺囊蟲肺炎）卡氏肺囊蟲感染引起的一種特殊的間質(zhì)性肺炎，常見于營養(yǎng)不良及免疫功能低下者，如先天性免疫缺陷病和AIDS患者、腫瘤放化療、免疫抑制劑治療或大劑量應(yīng)用激素治療者。 本病的發(fā)病多在應(yīng)用某種免疫抑制療法2~3個月期間內(nèi)，在1個半月以

12、內(nèi)發(fā)病者甚少，而在3個月以后發(fā)病者也明顯減少。,影像學(xué)表現(xiàn)－胸部X線：,(1)早期無明確異?；騼H見肺紋理增粗;病情進(jìn)展時出現(xiàn)雙肺透亮度下降并呈毛玻璃樣變,以雙側(cè)下肺為重(2)表現(xiàn)為雙側(cè)對稱或不對稱病變,近肺門區(qū)、內(nèi)下肺野明顯,肺門未見腫大淋巴結(jié)影,兩肺均勻性，完全性實(shí)變,呈毛玻璃樣陰影,有時其內(nèi)可見支氣管征像。(3)呈網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影及斑片狀影,部分融合成片狀模糊陰影;也有在毛玻璃樣陰影基礎(chǔ)之上,遍布全肺的濃密的云團(tuán)狀陰影。,胸部CT表現(xiàn)

13、,可以清楚地觀察到濃密的片狀陰影累及肺實(shí)質(zhì)及間質(zhì),小葉間隔增厚,以肺門周圍及以下肺葉明顯,實(shí)變影之中亦可見支氣管影像; 還可發(fā)現(xiàn)自肺門、肺野至胸膜下的毛玻璃樣及密度更高的片狀陰影?？煞譃?型1)毛玻璃型:表現(xiàn)為肺部多發(fā)毛玻璃樣不透明區(qū),較特征的是在這些區(qū)域能分辨肺血管2)片斑型:最常見,表現(xiàn)為雙側(cè)均勻或不均勻斑片影3)間質(zhì)型:表現(xiàn)為線狀或網(wǎng)狀肺小葉間隔增厚,均勻或不均勻。,,,,,,,,,,,,,,,免疫低下宿主肺炎,患者，男性，

14、18歲；腎病綜合征、長期服用激素、免疫抑制劑活動后胸悶、氣促血?dú)夥治觯篒型呼吸衰竭；,,,,,,,,,,,,,狼瘡性腎炎、免疫損害宿主肺炎,患者，男性，17歲；干咳，活動后胸悶、氣促血?dú)夥治觯篒型呼吸衰竭；,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,組織細(xì)胞增生癥X,,組織細(xì)胞增生癥X,,韋氏肉芽腫,,,,特發(fā)性肺纖維化,,結(jié)節(jié)病,白塞氏病,,白塞氏病,,肺泡蛋白沉著癥,,,2、屬于哪一類ILD/DPLD? (1

15、)詳實(shí)的病史是基礎(chǔ):包括環(huán)境接觸史、職業(yè)史、個人史、治療史、用藥史、家族史及基礎(chǔ)疾病情況。 (2)胸部X線影像(特別是HRCT)特點(diǎn)可提供線索:根據(jù)影像學(xué)的特點(diǎn)、病變分布、有無淋巴結(jié)和胸膜的受累等,可對ILD/DPLD進(jìn)行鑒別診斷。,,①病變以肺上葉分布為主提示肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥(PLCH)、囊性肺纖維化和強(qiáng)直性脊柱炎。②病變以肺中下葉為主提示癌性淋巴管炎、慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎、特發(fā)性肺纖維化以及與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病相伴的肺

16、纖維化。③病變主要累及下肺野并出現(xiàn)胸膜斑或局限性胸膜肥厚提示石棉肺。④胸部X線呈游走性浸潤影提示變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、變應(yīng)性支氣管肺曲菌病、慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎。,,⑤氣管旁和對稱性雙肺門淋巴結(jié)腫大強(qiáng)烈提示結(jié)節(jié)病,也可見于淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌。⑥蛋殼樣鈣化提示矽肺和鈹肺。出現(xiàn)Keley B線而心影正常時提示癌性淋巴管炎,如果伴有肺動脈高壓,應(yīng)考慮肺靜脈阻塞性疾病。⑦出現(xiàn)胸膜腔積液提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物反應(yīng)、石棉肺、淀粉樣

17、變性、肺淋巴管平滑肌瘤病或癌性淋巴管炎。⑧肺容積不變和增加提示并存阻塞性通氣障礙如肺淋巴管平滑肌瘤病、PLCH等。,(3)支氣管肺泡灌洗檢查,①找到感染原,如卡氏肺孢子蟲;②找到癌細(xì)胞;③肺泡蛋白沉積癥:支氣管肺泡灌洗液呈牛乳樣,過碘酸-希夫染色陽性;④含鐵血黃素沉著癥:支氣管肺泡灌洗液呈鐵銹色并找到含鐵血黃素細(xì)胞;⑤石棉小體計(jì)數(shù)超過1/ml:提示石棉接觸。分析支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞成分的分類在某種程度上可幫助區(qū)分ILD/DP

18、LD的類別。,(4)實(shí)驗(yàn)室檢查,①抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體:見于韋格納肉芽腫;②抗腎小球基底膜抗體:見于肺出血腎炎綜合征;③針對有機(jī)抗原測定血清沉淀抗體:見于外源性過敏性肺泡炎;④特異性自身抗體檢測:提示相應(yīng)的結(jié)締組織疾病。,3、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎鑒別診斷,如經(jīng)上述詳實(shí)地詢問病史、必要的實(shí)驗(yàn)室和支氣管肺泡灌洗檢查及胸部影像學(xué)分析,仍不能確定為何種ILD/DPLD,就應(yīng)歸為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎包括:特發(fā)性肺纖維化(病理學(xué)

19、上稱為尋常型間質(zhì)性肺炎)、脫屑型間質(zhì)性肺炎、呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病、非特異性間質(zhì)性肺炎、急性間質(zhì)性肺炎、淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎和隱源性機(jī)化性肺炎(參見圖1)。,,其中特發(fā)性肺纖維化/尋常型間質(zhì)性肺炎最常見,占所有特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的60%以上,非特異性間質(zhì)性肺炎次之,而其余類型的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎相對少見。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的最后確診,除了特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化可以根據(jù)病史、體征、支氣管肺泡灌洗檢查及胸部HRCT作出臨床診斷外,其余特發(fā)性間質(zhì)

20、性肺炎的確診均需依靠病理診斷。,,總之,對于臨床懷疑為DPLD患者,首先需進(jìn)行詳細(xì)的臨床評估,包括病史、體格檢查、胸部X線片和肺功能檢查。據(jù)此,患者分成兩組:一組患者由于其相關(guān)病情或基礎(chǔ)疾病,臨床上無IIP的典型表現(xiàn);另一組則有典型的IIP表現(xiàn)。后者應(yīng)該進(jìn)行HRCT檢查,此組可分為四類:,,①具有典型的臨床特征,能明確診斷特發(fā)性肺纖維化(IPF)/普通型間質(zhì)性肺炎(UIP);②無IPF的典型臨床表現(xiàn);③臨床特征可以診斷另一種D

21、PLD,例如PLCH;④懷疑其他類型的DPLD。對于②或④組的患者需進(jìn)行經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)或支氣管肺泡灌洗(BAL),如仍不能明確診斷則需作開胸肺活檢。,附錄,免疫損害宿主肺炎治療原則1、甲強(qiáng)龍沖擊治療；2、全面抗感染：重拳出擊、降階梯治療；3、輕度負(fù)平衡：速尿或托拉噻咪針微泵；4、營養(yǎng)支持；5、對癥治療；,,inj NS 50ml美平針 1.0    25ml/h iv 

22、;vp q8h斯沃針 0.6 ivgtt q12hinj 5%GS 500ml卡泊芬凈針 50mg    ivgtt qdinj 5%NaHCO3 125ml    ivgtt q12h(smz前）inj 5%GS 250ml更昔洛韋針 0.25    ivgtt q12hinj NS 100ml甲強(qiáng)龍針 80mg

23、    ivgtt bid,,洛賽克針 40mg iv qdinj NS 20ml樞丹針　8mg     iv q12h力能針 250ml ivgtt qdinj AA-C0 250ml ivgtt qdinj 5%GS 500ml古拉定針1.2    ivgtt qd,臨時醫(yī)囑,生化、血?dú)夥治?、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、BNP（急）心

24、電圖、胸片（床頭急）三大常規(guī)、生化凝血功能、D－二聚體甲功腫瘤系列免疫系列（ANA、ENA、ANCA、IgG/A/M)血定型術(shù)前四項(xiàng)CRP、ESR、LDH、降鈣素原,,淋巴細(xì)胞亞群GM試驗(yàn)痰培養(yǎng)　3次痰找TB　3次血培養(yǎng)　2次TORCHCMV－PP65CMV－IgM腹部B超　心超（床頭）胸部CT纖支鏡inj NS 40ml托拉噻咪針 20mg    iv vp 5m