《鼻部疾病》

1、鼻 部 疾 病,,第1節(jié) 慢 性 鼻 炎,指鼻腔黏膜及黏膜下組織的持續(xù)4周以上或炎癥反復(fù)發(fā)作的慢性非特異性炎癥，常無明確的致病微生物感染。 依其病理和功能紊亂程度，可分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。,一、 病因,無確切致病因素，一般認(rèn)為和下列因素有關(guān)： 1.局部因素 急性鼻炎反復(fù)發(fā)作或未徹底治愈；鼻腔、鼻竇的慢性炎癥如慢性化膿性鼻竇炎；嚴(yán)重的鼻中隔偏曲阻礙鼻腔引流；鼻腔長期用藥不當(dāng)：如長期應(yīng)用萘甲唑啉(滴鼻凈)導(dǎo)

2、致藥物性鼻炎；職業(yè)和環(huán)境因素：空氣中有害化學(xué)物質(zhì)均可誘發(fā)慢性鼻炎；長期煙酒刺激。 2.全身因素 長期的慢性疾?。喝缏载氀?、免疫功能障礙和變態(tài)反應(yīng)等均能使鼻黏膜血管長期淤血或反應(yīng)性充血，鼻黏膜水腫。,二、 臨 床 表 現(xiàn),1.慢性單純性鼻炎 鼻塞和多涕為其主要癥狀。 鼻塞特點(diǎn)：①間歇性：白天、活動或勞動時減輕，夜間、休息或寒冷時加重。②交替性：側(cè)臥位變換體位時，鼻塞鼻腔隨之轉(zhuǎn)換。多涕：一般為黏液涕，繼發(fā)感染時

3、有膿涕。 檢查可見：鼻黏膜充血，雙下鼻甲腫脹，呈暗紅色、表面光滑、柔軟、有彈性，探針觸壓可使黏膜凹陷，移去探針后凹陷黏膜恢復(fù)較快，對血管收縮藥反應(yīng)敏感。鼻腔底、下鼻道或總鼻道內(nèi)有黏液涕或膿涕。 2.慢性肥厚性鼻炎 鼻塞呈持續(xù)性，有閉塞性鼻音及嗅覺減退。鼻涕多，為黏液性或黏膿性。如肥大的下鼻甲后端影響咽鼓管咽口，可有耳鳴，聽力下降。肥厚黏膜影響鼻腔通氣可引起頭昏、記憶力下降。長期張口呼吸及分泌物刺激，易引起慢性咽

4、喉炎。 檢查見：鼻黏膜呈暗紅色或蒼白色，增生肥厚，表面高低不平，呈桑葚狀或結(jié)節(jié)狀，尤以下鼻甲為著。鼻黏膜無彈性，探針觸壓不易凹陷，即使有凹陷，移去探針后凹陷黏膜恢復(fù)緩慢。鼻黏膜對血管收縮藥不敏感。,三、 診斷,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。,四、 治療,1.慢性單純性鼻炎根除病因，恢復(fù)鼻腔通氣功能。 (1) 病因治療： (2) 局部治療： 1) 鼻內(nèi)應(yīng)用減充血劑：0.5%～1.0%麻黃堿滴鼻劑，3次/

5、日或0.05%鹽酸羥甲唑啉噴霧劑，1～2次／日。長期應(yīng)用血管收縮藥可引起藥物性鼻炎，應(yīng)當(dāng)注意，最長應(yīng)不超過7天。 2) 封閉療法：0.25%～0.5%普魯卡因溶液做下鼻甲或鼻丘封閉，或做穴位（鼻通、迎香）封閉。 3) 中藥：鼻炎康、霍丹丸等。 2.慢性肥厚性鼻炎 (1) 保守治療：早期肥厚性鼻炎、黏膜尚有彈性者，可用與單純性鼻炎相同的治療方法。也可用下鼻甲硬化劑注射、激光、微波等治療。

6、 (2) 手術(shù)治療：保守治療無效，可采用手術(shù)治療。手術(shù)多在鼻內(nèi)鏡下實(shí)施，以提高手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。手術(shù)方式有：下鼻甲黏膜下組織切除術(shù)、下鼻甲部分切除術(shù)等。,第2節(jié) 鼻出血,鼻出血是耳鼻咽喉科常見急癥，它既是鼻腔和鼻竇疾病的常見癥狀之一，又是某些全身性疾病在鼻部的癥狀之一，臨床上以后者多見。,一、 病因,1. 全身因素凡是可引起血壓增高、凝血功能障礙或血管張力改變的疾病皆可引起鼻出血。如原發(fā)性、繼發(fā)性高血壓等心血管疾病；白血病等

7、血液系統(tǒng)疾??；腎功能衰竭等泌尿系統(tǒng)疾病等。 2. 局部因素 (1) 外傷： (2) 鼻腔和鼻竇炎癥： (3) 腫瘤： (4) 職業(yè)和環(huán)境因素： 3. 原因不明有部分患者臨床上查不出原因。,二、 臨 床 表 現(xiàn),鼻出血患者的臨床表現(xiàn)為不同程度的單側(cè)或雙側(cè)鼻腔出血。兒童和青年患者出血位置以鼻中隔前下方的利特爾動脈叢或克靜脈叢居多。少數(shù)嚴(yán)重出血發(fā)生于鼻腔后部。老年患者以鼻腔后部鼻鼻咽靜脈叢和鼻中

8、隔后部出血多見。短時間內(nèi)失血量達(dá)500ml時，可出現(xiàn)頭昏、口渴、乏力、面色蒼白；失血量在500～1000ml時，可出現(xiàn)出汗、血壓下降、脈速無力；若收縮壓低于10.7kPa，提示血容量已損失1/4。長期反復(fù)出血可導(dǎo)致貧血。,三、 治療,處理原則是迅速、有效的止血，心理治療，針對病因治療。 1.一般處理患者取坐位或半臥位，疑有失血性休克者取平臥低頭位。囑患者勿將從鼻咽部流入口腔和口咽部的血液咽下，以免引起胃部刺激，導(dǎo)致惡心、嘔吐

9、。 2.局部治療迅速、有效的止血是治愈鼻出血患者的保證。 可用負(fù)壓吸引吸出鼻腔內(nèi)血液及凝血塊，快速查明鼻出血的部位，選擇并采用有效的止血方法，“點(diǎn)對點(diǎn)”填塞(指僅對出血部位進(jìn)行的局限性壓迫填塞)，且勿盲目填塞，引起患者不必要的痛苦、損傷患者正常鼻腔黏膜、導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)。,,(1) 燒灼法：包括化學(xué)燒灼法如30％～50％硝酸銀、電燒灼法及YAG激光、微波燒灼法等。適用于鼻腔反復(fù)少量出血且能找到出血點(diǎn)者。(2) 填塞

10、法① 鼻腔可吸收物填塞：吸收性明膠海綿、淀粉海綿等可吸收材料制成的填塞物（填塞時表面可蘸上凝血酶粉、云南白藥等），較適用于血液病、腎功能不全患者的鼻腔黏膜廣泛性滲血。② 鼻腔紗條止血：用凡士林油紗條、碘仿紗條等填塞物填塞。適用于鼻腔出血劇烈、出血部位不明確、外傷引起鼻腔黏膜較大撕裂的患者。填塞時間一般為1～2天，在抗生素應(yīng)用下，可延長至3～5天?？梢鹛弁?、鼻腔黏膜損傷、感染、壓迫咽鼓管咽口導(dǎo)致分泌性中耳炎等。③ 后鼻孔填塞：適用

11、于鼻腔后端出血、鼻腔紗條止血無效患者。后鼻孔填塞患者疼痛劇烈、難忍，并發(fā)癥發(fā)生幾率高。,,④ 鼻內(nèi)鏡下止血：對鼻出血患者在前鼻鏡下不能明視出血部位，均應(yīng)行鼻內(nèi)鏡檢查明確出血部位，在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行“點(diǎn)對點(diǎn)”止血，包括鼻內(nèi)鏡下鼻腔膨脹海綿填塞、激光、電灼等止血方法。鼻內(nèi)鏡下止血避免了盲目行后鼻孔填塞，可明顯減少患者痛苦及并發(fā)癥的出現(xiàn)。⑤ 血管結(jié)扎法和血管栓塞法：較少應(yīng)用，適用于嚴(yán)重出血者。,,3．心理治療 鼻出血患者就醫(yī)時多數(shù)已出現(xiàn)反復(fù)多

12、次、不同程度的出血，特別是出血量大、反復(fù)鼻腔填塞未愈的患者，其心理情緒已產(chǎn)生緊張、失眠、恐懼感、缺乏自信心和不愿進(jìn)食等變化。因此，加強(qiáng)患者的心理治療，如介紹鼻出血的有關(guān)知識、使之正確對待鼻出血，和患者加強(qiáng)溝通，關(guān)心體貼患者，為患者提供安靜舒適的環(huán)境，鼓勵進(jìn)食等措施，使患者消除緊張、恐懼感及樹立治愈疾病的信心等心理治療，這對疾病的愈合有重要的作用。4． 全身治療,第3節(jié) 慢性鼻竇炎,鼻竇炎是鼻竇黏膜的化膿性炎癥。慢性鼻竇炎指鼻竇炎癥狀和

13、體征持續(xù)8周以上或復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎每年發(fā)作4次以上，每次至少持續(xù)10天，常為多個鼻竇同時受累，一側(cè)或雙側(cè)所有鼻竇均受累者為全組鼻竇炎。,一、 病因,致病菌多為化膿性球菌，如肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌。其次為桿菌，如流感桿菌、大腸桿菌等。厭氧菌感染亦不少見。 1.局部原因 (1) 鼻腔、鼻竇疾?。?(2) 鄰近器官的感染病灶： (3) 直接感染： 2.全身因素,二、 臨 床

14、 表 現(xiàn),1.全身癥狀 2.局部癥狀 (1) 鼻塞： (2) 多膿涕： (3) 頭痛：一般表現(xiàn)為悶痛或鈍痛。 頭痛特點(diǎn)： ①多伴鼻塞和膿涕。 ②有一定的時間規(guī)律性和固定部位。 ③低頭、咳嗽、屏氣用力等使頭部靜脈壓增高時，吸煙、飲酒及情緒激動時頭痛加重。 ④休息、血管收縮藥等藥物應(yīng)用使鼻腔通氣、引流改善時頭痛減輕。 (4) 嗅覺障礙

15、：,3. 檢查,(1) 前鼻鏡和后鼻鏡： (2) 鼻竇內(nèi)鏡檢查： (3) 影像學(xué)檢查：鼻竇X線片檢查是較為常用的檢查方法，但鼻竇CT掃描（水平位、冠狀位）已成為鼻竇疾病檢查的首選方法。 (4) 上頜竇穿刺沖洗：通過穿刺可了解上頜竇內(nèi)膿液的性質(zhì)、多少，并便于進(jìn)行膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以利于選擇治療藥物，具有診斷、治療作用。,三、 診斷,依據(jù)病史 臨床癥狀 體征

16、 影像學(xué)檢查,四、 治療,治療原則：慢性鼻竇炎的治療為綜合治療。首先選擇藥物治療，只有在規(guī)范的藥物治療無效或發(fā)生并發(fā)癥的情況下才考慮手術(shù)治療。,,1.鼻腔用藥 用血管收縮藥（1%麻黃堿）和糖皮質(zhì)激素（內(nèi)舒拿、輔舒良等），改善鼻腔通氣和引流。 2.上頜竇穿刺和引流用于慢性上頜竇炎。 3.置換法負(fù)壓吸引法使藥物進(jìn)入鼻竇。適用于慢性上頜竇炎、篩竇炎、蝶竇炎，特別適合于慢性化膿性全鼻竇炎患者。 4.鼻內(nèi)鏡

17、鼻竇手術(shù)在鼻內(nèi)鏡直視下，清楚病灶，改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流功能，并盡可能保留鼻腔、鼻竇正常結(jié)構(gòu)和功能，從而達(dá)到治愈鼻竇炎為目的的鼻外科技術(shù)。,第4節(jié) 鼻息肉,鼻息肉是一種常見鼻病，好發(fā)于前組篩竇，單、雙側(cè)皆能發(fā)病。來源于上頜竇的息肉多經(jīng)自然開口向后垂入后鼻孔，又稱為上頜竇后鼻孔息肉。 有一種鼻息肉不同于一般鼻息肉，命名為鼻息肉病。,一、 病因,病因不明 現(xiàn)傾向于鼻息肉的形成是多種因素共同作用的結(jié)果。變態(tài)反應(yīng)和慢性炎癥是

18、鼻息肉形成的主要因素。,二、 臨 床 表 現(xiàn),鼻息肉的臨床表現(xiàn)與鼻息肉大小范圍有關(guān)。 隨鼻息肉組織的增大而出現(xiàn)持續(xù)性漸進(jìn)性鼻塞。息肉組織阻塞鼻竇口發(fā)生鼻竇炎引起頭痛、流涕。阻塞嗅裂，引起嗅覺障礙。鼻息肉阻塞咽鼓管咽口可引起分泌性中耳炎。息肉壓迫鼻上頜竇結(jié)構(gòu)，可使鼻根部增寬、雙眼分離過遠(yuǎn)、鼻側(cè)向兩側(cè)擴(kuò)展，形成“蛙鼻”。,檢查,前鼻鏡檢查見一側(cè)或雙側(cè)鼻腔內(nèi)有一個或多個表面光滑、灰白色或淡紅色半透明新生物，新生物質(zhì)軟、觸之不易出血

19、。后鼻鏡檢查可見后鼻孔息肉。鼻竇CT檢查有助于明確診斷和病變范圍。,三、 診斷,依據(jù)臨床癥狀、體征、鼻竇CT檢查、新生物活檢病理檢查做出診斷。,四、 治療,1.保守治療以口服類固醇藥物為主，可使大息肉變小，小息肉消失，有“藥物手術(shù)”之稱。 2.手術(shù)治療適應(yīng)證： ①類固醇藥物治療無效者。 ②合并多發(fā)性和(或)復(fù)發(fā)性鼻竇炎者。 ③鼻息肉手術(shù)后廣泛復(fù)發(fā)的患者。 手術(shù)方法現(xiàn)以鼻內(nèi)鏡下徹底切除鼻息肉和息肉樣變的黏

20、膜、開放鼻竇的引流和矯正鼻腔的異常解剖為主。,,鼻息肉多需要采用手術(shù)治療，但手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。以目前的治療手段，以下可明顯減輕鼻息肉的復(fù)發(fā)率。 ①通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)，將鼻息肉徹底摘除。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是目前治療鼻息肉的主要治療方法，在鼻內(nèi)鏡下徹底摘除息肉是術(shù)后不復(fù)發(fā)的保證。 ②堅持局部用藥。堅持應(yīng)用局部類固醇激素可減輕局部炎癥，降低復(fù)發(fā)率。 ③手術(shù)后要定期復(fù)診。術(shù)后堅持隨訪復(fù)查6個月至1年，隨時處理局部病變。 通過

21、上述方法，大部分鼻息肉患者是可以控制復(fù)發(fā)的，但仍有一部分鼻息肉病患者術(shù)后復(fù)發(fā)，完全控制復(fù)發(fā)目前是不現(xiàn)實(shí)的。,第5節(jié) 鼻內(nèi)鏡手術(shù),鼻內(nèi)鏡手術(shù)是指使用鼻內(nèi)鏡和其配套手術(shù)器械在鼻內(nèi)進(jìn)行鼻腔鼻竇、前顱底及其鼻眼區(qū)域手術(shù)的外科技術(shù)。,第5節(jié) 鼻內(nèi)鏡手術(shù),鼻內(nèi)鏡手術(shù)是指使用鼻內(nèi)鏡和其配套手術(shù)器械在鼻內(nèi)進(jìn)行鼻腔、鼻竇及其鄰近區(qū)域手術(shù)的外科技術(shù)。,一、歷史,20世紀(jì)70年代初期，奧地利鼻科醫(yī)生Messerklinger建立鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，主要用

22、于慢性鼻竇炎和鼻息肉的手術(shù)治療。20世紀(jì)80年代中期，美國鼻科醫(yī)生Kennidy提出了“功能性”這一概念，建立了功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇外科學(xué)。近年，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)已不僅用于治療慢性鼻竇炎和鼻息肉，還發(fā)展到應(yīng)用于治療鼻腔鼻竇范圍的其它疾病以及鼻前顱底、鼻眼相關(guān)區(qū)域疾病的手術(shù)治療，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)已進(jìn)一步發(fā)展為內(nèi)涵更為豐富的鼻內(nèi)鏡手術(shù)。,二、功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的基本原理,功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的基本原理是： 在徹底切除不可逆病變的基礎(chǔ)上，

23、重建鼻腔、鼻竇通氣和引流，改善和恢復(fù)鼻腔、鼻竇粘膜形態(tài)和生理功能來治愈鼻竇炎，依靠鼻腔、鼻竇自身生理功能的恢復(fù)來抵御外界致病因子的侵襲，防止病變的復(fù)發(fā)。 ㈠ 重建竇口鼻道復(fù)合體的通氣和引流功能 ㈡ 恢復(fù)鼻竇粘膜的纖毛清除功能,三、鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢,優(yōu)點(diǎn)： 視角寬闊 視野清晰 操作準(zhǔn)確 創(chuàng)傷小 療效好,四、鼻內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)式,鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)主要有兩種基本術(shù)式： ㈠ Messerklinger術(shù)

24、式 ㈡ Wigand術(shù)式,五、鼻內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥,嚴(yán)重并發(fā)癥大致有三類： ㈠ 眶并發(fā)癥 如視神經(jīng)損傷、眶內(nèi)血腫、內(nèi)直肌損傷、淚道損傷、視網(wǎng)膜中央動脈栓塞等，導(dǎo)致失明、眼球活動障礙、復(fù)視和淚溢等。 ㈡ 顱內(nèi)并發(fā)癥 如損傷顱底導(dǎo)致腦脊液鼻漏、腦膜炎、腦膿腫、顱內(nèi)血腫、氣腦及腦實(shí)質(zhì)損傷等。 ㈢ 大出血 損傷頸內(nèi)動脈、篩前動脈和蝶腭動脈等。,第6節(jié) 鼻-鼻竇惡性腫瘤,鼻-鼻竇惡性腫瘤較為常見，以癌多見

25、，肉瘤少見，癌和肉瘤發(fā)病率之比為8.5∶1。在鼻-鼻竇癌中，上頜竇鱗狀細(xì)胞癌最多，篩竇癌次之。肉瘤以惡性淋巴瘤多見。在我國，男女發(fā)病率之比約為1.5～3.0∶1，北方發(fā)病率高于南方。,一、 病因,本病病因未明，可能和下列因素有關(guān)： 1. 鼻腔、鼻竇長期慢性炎癥刺激 2. 經(jīng)常和致癌物質(zhì)接觸 3. 良性腫瘤惡變 4. 和外傷有關(guān),二、 臨 床 表 現(xiàn),1. 鼻腔惡性腫瘤常為單側(cè)鼻塞，早期為間歇性

26、，后期為持續(xù)性。黏膿鼻涕帶血絲或鼻出血，可伴有偏頭痛、嗅覺喪失或下降。晚期，腫瘤可侵及眼眶、顱內(nèi)、鼻竇引起相應(yīng)癥狀及體征。 2. 鼻竇惡性腫瘤原發(fā)于鼻竇的惡性腫瘤較原發(fā)于鼻腔者多見。 (1) 上頜竇惡性腫瘤：單側(cè)進(jìn)行性鼻塞、膿血鼻涕、可有惡臭味；腫瘤向上頜竇周圍侵犯，可出現(xiàn)單側(cè)面頰部麻木和疼痛感；眼球移位、活動受限、復(fù)視等；磨牙疼痛、松動、硬腭隆起潰爛；面頰部隆起、瘺管或潰爛；頑固性頭痛和張口困難；顳部隆起、頭痛、

27、耳痛等。晚期可出現(xiàn)同側(cè)下頜下淋巴結(jié)腫大。 (2) 篩竇惡性腫瘤：早期，腫瘤局限于篩房多無臨床癥狀。當(dāng)腫瘤發(fā)展到一定程度時，可出現(xiàn)鼻塞、帶血涕、頭痛、嗅覺障礙，眼球移位、復(fù)視，突眼、動眼神經(jīng)麻痹、上瞼下垂、視力減退或失明等。 (3) 額竇、蝶竇惡性腫瘤：兩者皆少見。,3. 檢查,(1) 前、后鼻鏡檢查：可見鼻腔內(nèi)有菜花狀、表面潰瘍或壞死、易出血、基底廣泛新生物。 (2) 鼻內(nèi)鏡檢查：可見腫瘤部位、大小、形狀及中

28、鼻道、竇口情況。 (3) 鼻竇CT或MRI檢查：可清楚顯示腫瘤的大小和侵及范圍。 (4) 病理學(xué)檢查：鼻腔或鼻竇新生物活檢病理學(xué)檢查是明確診斷的依據(jù)。,三、 診斷,鼻-鼻竇惡性腫瘤早期無明顯特異性癥狀，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時，腫瘤多已是有相當(dāng)發(fā)展或晚期。早期診斷相當(dāng)困難，容易誤診，最終診斷依據(jù)病理學(xué)檢查。,四、 治療,治療原則采用手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療等相結(jié)合的綜合治療方法。目前傾向于手術(shù)前采用足量的根治性放射治療，術(shù)后不需再用