vap的非抗生素預(yù)防

1、械通氣48h后發(fā)生的肺炎稱為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，是一種特殊類型的醫(yī)院獲得性肺炎，是醫(yī)院獲得性感染的主要死亡原因。醫(yī)院獲得性肺炎病死率很高，約24%~76%。1982年美國年每位患者因醫(yī)院獲得性肺炎而額外增加的住院費(fèi)用約1255美元，1985年增加到2863美元。創(chuàng)傷合并醫(yī)院獲得性肺炎患者的住院費(fèi)用將近40000美元，雖然并不能直接說明過高的醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)院獲得性肺炎直接相關(guān)，但提示醫(yī)院獲得性肺炎可能增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。以往研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院獲得

2、性肺炎使患者ICU住院時間延長近三倍。近來Jimenez等研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生在住院第10~32天，Leu等報道呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎延長患者住院時間9.2天，同時Fagon等發(fā)現(xiàn)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者ICU的平均住院時間為21天明顯長于對照組（15天）。在創(chuàng)傷合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的臨床研究中也得到了類似的結(jié)論。積極預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎是縮短住院時間、降低住院費(fèi)用的重要手段。預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎的措施很多，在此著重介紹非抗生素防治策略

3、。一、一般防治措施1、洗手、穿隔離衣、帶手套在儀器設(shè)備內(nèi)寄居繁殖的病原微生物侵入患者的上、下呼吸道是導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎的根本原因之一，在ICU尤為突出。病原微生物可以寄居在呼吸機(jī)內(nèi)、呼吸機(jī)管路的冷凝水收集器中。醫(yī)護(hù)人員對呼吸機(jī)及其管路進(jìn)行操作時，可能會使其成為播種定居病原微生物潛在的污染源。因此醫(yī)護(hù)人員洗手可以防止致病菌的交叉?zhèn)鞑?，是預(yù)防醫(yī)院獲得性感染最有效的措施，但往往被忽視。一些研究表明與無抗菌活性的洗手液相比具有抗菌作用的洗手液能

4、明顯降低ICU醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病率?；谙词值挠行?、簡便易行和較低花費(fèi)等優(yōu)點(diǎn)，推薦常規(guī)使用。與洗手類似，跟患者接觸時穿隔離衣、帶手套也能降低醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病率，且對抗生素耐藥的病原微生物更有效。雖然在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治中不常規(guī)推薦與患者接觸時穿隔離衣、帶手套，但當(dāng)患者攜帶對抗生素耐藥的病原微生物（如MRSA）時，與患者接觸或處理氣道分泌物時應(yīng)考慮穿隔離衣、帶手套。2、洗必太漱口牙菌斑上積聚的細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺

5、炎的重要原因。洗必太溶液可以控制牙菌斑上細(xì)菌的生長。臨床研究表明用洗必太漱口，口咽部去污染可以顯著降低心臟手術(shù)患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，對抗生素耐藥致病菌的局部定居及由其導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎也十分有效。洗必太溶液漱口簡單可行、費(fèi)用不高，對高?；颊邞?yīng)使用。臨床研究指出頭部抬高（30。）也可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。Kollef等提出機(jī)械通氣第一個24h內(nèi)，仰臥位是因呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險因素。也有研究者提出半臥

6、位顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，但死亡率和病死率未見明顯降低。若無禁忌癥，無論患者是否機(jī)械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)放置30~45。的半臥位。2、翻身床翻身床動態(tài)改變患者體位促進(jìn)分泌物引流可以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。無論對于創(chuàng)傷還是非創(chuàng)傷的患者在ICU的前5天通過翻身床自動改變體位能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率，但不減少機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間和住院病死率。此外翻身床價格昂貴，使其臨床應(yīng)用受到限制。四、與人工氣道有關(guān)的防治策

7、略1、人工氣道的護(hù)理有人工氣道存在時不僅是明顯的誤吸，即使是微誤吸也可導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎。因此維持合適的氣囊內(nèi)壓力對于防止微誤吸非常重要。Rello等研究發(fā)現(xiàn)氣囊內(nèi)壓力小于20cmH2O是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素。維持適宜的氣囊內(nèi)壓簡單易行，推薦臨床常規(guī)使用。開放式一次性使用吸痰管和密閉式多次使用吸痰管相比，兩者對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險性是類似的。但密閉式多次使用吸痰管具有密閉、可多次使用，減少交叉污染等優(yōu)點(diǎn)。最近的研究還顯示

8、密閉式吸痰管并不需要每日更換，因此可進(jìn)一步降低住院費(fèi)用。經(jīng)鼻插管時間過長會導(dǎo)致醫(yī)院獲得性鼻竇炎，患者誤吸醫(yī)源性鼻竇炎產(chǎn)生的分泌物容易引起肺炎，而且經(jīng)鼻插管的彎曲度大，不利于氣道分泌物的引流。因此，應(yīng)堅持經(jīng)口插管的原則，必須經(jīng)鼻插管者，插管時間應(yīng)小于48h。若患者病情不能避免經(jīng)鼻插管，應(yīng)早期氣管切開，是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎經(jīng)濟(jì)有效的方法。一項對照研究顯示再次氣管插管是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素。當(dāng)給患者做脫機(jī)實驗時，應(yīng)仔細(xì)評價患者的自

9、主呼吸和咳痰能力，從而避免或減少再次插管的機(jī)率，是經(jīng)濟(jì)有效的方法。2、聲門下吸引普通的氣管插管氣囊壓力減低時，氣囊上、聲門下聚集的分泌物流入下呼吸道導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。有研究證實持續(xù)聲門下吸引可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，是經(jīng)濟(jì)有效的方法。五、與機(jī)械通氣有關(guān)的防治措施1、熱濕交換器盡管15年前就已經(jīng)證實呼吸機(jī)管路是細(xì)菌定居和播散的重要場所，卻沒有找到很好的解決辦法，頻繁更換呼吸機(jī)管路也未見改善。熱濕交換器可以最大限度的減少呼吸機(jī)管