圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素使用

1、www.themegallery.com,,衛(wèi)生部下發(fā)紅頭文件,《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《藥品管理法》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》,www.themegallery.com,,,25%-50%的抗生素用于預(yù)防性給藥麻醉醫(yī)生對(duì)于抗生素的特點(diǎn)、給藥方式以及潛在的副作用并不很清楚我們完全參與了圍術(shù)期的抗生素應(yīng)用，然而沒有選擇權(quán)，且對(duì)于抗生素的使用很少監(jiān)測(cè),www.themegallery.co

2、m,,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用問題,過敏性休克發(fā)生率增加氣道高反應(yīng)患者發(fā)生率增加 喉痙攣 支氣管痙攣 嚴(yán)重氣道痙攣 聲門緊閉頑固性低血壓發(fā)生率增加過敏性皮疹發(fā)生率增加神經(jīng)肌肉阻滯發(fā)生率增加,www.themegallery.com,,降低外科切口感染的三個(gè)里程碑,www.themegallery.com,,手術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物必要性,污染微生物的毒力和濃度×

3、傷口損傷程度×異物的存在×對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物的耐藥性全身和局部免疫狀態(tài)×圍手術(shù)期抗菌藥物的使用,手術(shù)部位感染（surgical site infection,SSI） 的危險(xiǎn)性=,,www.themegallery.com,,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)癥,Ⅱ類清潔—污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）,清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血

4、管、門脈高壓癥手術(shù)）,病人有感染高危險(xiǎn)因素（糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下、高齡）,Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物。,www.themegallery.com,,預(yù)防性使用抗菌藥物原則,1、給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC 90)。2、 應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，

5、否則達(dá)不到有效濃度。3、 血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1-2h, 因此，如手術(shù)延長(zhǎng)到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量。4、一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時(shí)，可再用一次或數(shù)次到24h。5、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。,www.themeg

6、allery.com,,預(yù)防用抗生素的選擇,①選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、覆蓋大多數(shù)病原菌、安全、價(jià)廉的藥物②頭孢菌素列為首選③心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢④消化道、呼吸道、生殖的手術(shù)—多數(shù)用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢⑤氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意⑥一般不用喹諾酮類藥物（可于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）,www.themegallery.com,,,頭頸外科手術(shù)    頭孢唑啉或頭孢拉定&

7、#160;   、  經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)    頭孢唑啉(或頭孢拉定)+甲硝唑  心臟手術(shù)    頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛  神經(jīng)外科手術(shù)    頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松  血管外科手術(shù)    頭孢唑啉或頭孢拉定   

8、; 乳房腹外疝手術(shù) ，    頭孢唑啉或頭孢拉定      應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)    頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛      骨科手術(shù)(用螺釘、鋼板、關(guān)節(jié)置換  )  頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛．  胸外科手術(shù)(食管、肺)  &

9、#160; 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松  胃十二指腸手術(shù)    頭孢呋辛；頭孢美唑  膽道手術(shù)    頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦  闌尾手術(shù)    頭孢呋辛或頭孢噻肟；+甲硝唑  結(jié)、直腸手術(shù)    頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑

10、  泌尿外科手術(shù)    頭孢呋辛；環(huán)丙沙星  婦產(chǎn)科手術(shù)    頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑,www.themegallery.com,,預(yù)防用抗生素的選擇,,,,,,,預(yù)防用抗生素選擇,心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù),消化道、呼吸道、生殖的手術(shù),泌尿、婦產(chǎn)、口腔手術(shù),首選一代頭孢頭孢唑啉頭孢拉定頭孢呋辛,多數(shù)用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢

11、頭孢曲松頭孢哌酮頭孢哌酮／舒巴坦,加用喹諾酮類藥物氨基糖苷類現(xiàn)在基本不用,www.themegallery.com,,,病人對(duì)青霉素過敏可用克林霉素。氨基糖苷類抗生素因其價(jià)廉易得，基層醫(yī)院應(yīng)用。萬(wàn)古霉素，喹諾酮類一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)及MRSA所致感染。,www.themegallery.com,,抗生素在圍術(shù)期應(yīng)用的不良反應(yīng),頑固性低血壓,www.themegallery.com,,圍手術(shù)期抗生素過敏反應(yīng),發(fā)生率

12、： 1：10000-1: 20000，在麻醉狀態(tài)下病人過敏的發(fā)生率時(shí)增高的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：2年約7萬(wàn)例麻醉病人，通過檢測(cè)在麻醉過程中發(fā)生過敏病人的血中組胺以及纖維蛋白溶酶的水平以及4-6周后進(jìn)行皮試確診，發(fā)現(xiàn)麻醉發(fā)生過敏的發(fā)生率達(dá)到1:4667-1:3080其結(jié)論提示：麻醉中病人出現(xiàn)Ig-E介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的概率增加50%嚴(yán)重過敏反應(yīng)占麻醉相關(guān)死亡率的3%麻醉過程中引起過敏反應(yīng)的藥物分別為肌松藥、乳膠以及抗生素青霉素和頭孢菌素占

13、圍手術(shù)期抗生素所致嚴(yán)重過敏反應(yīng)的70%以上,www.themegallery.com,,圍手術(shù)期過敏反應(yīng)發(fā)病機(jī)理,IgE介導(dǎo)的抗原作用于機(jī)體的肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞細(xì)胞脫顆粒變化，迅速釋放大量的組織胺，導(dǎo)致體循環(huán)血管的擴(kuò)張，血管的通滲性增加，低血壓，血管性水腫，氣管痙攣，皮膚瘙癢及粘液分泌增多,www.themegallery.com,,臨床表現(xiàn),起病迅速，接觸致敏原后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)癥狀過敏癥狀出現(xiàn)得越早，病情越嚴(yán)重呼吸道阻塞癥

14、狀： 喉頭水腫 、支氣管痙攣、肺水腫所引起 臨床表現(xiàn)：胸悶、氣促、哮喘、呼吸困難 循環(huán)衰竭癥狀： 周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足 表現(xiàn)為:面色蒼白、冷汗、紫紺 、脈細(xì)弱、血壓下降等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：因腦組織缺氧所致 表現(xiàn)為：頭暈、眼花、面及四肢麻木、煩躁不安、意識(shí)喪失、抽搐或大小便失禁等其它過敏反應(yīng) 蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等,www.themegallery.co

15、m,,,www.themegallery.com,,圍術(shù)期過敏反應(yīng)的處理原則,立即停止可疑抗原，減淺麻醉；呼救，停止外科手術(shù)使患者平臥，評(píng)估呼吸、血壓、心率及意識(shí),立即注射腎上腺素，擴(kuò)容，液體可選擇低分子右旋糖苷500ml 、林格氏液等，抬高下肢； 確保氣道通暢，如伴有血管性水腫引起了呼吸窘迫，應(yīng)立即插管，使用100%的純氧通氣；氣管內(nèi)插管需要比正常的導(dǎo)管直徑小1倍以上的導(dǎo)管，以免造成狹窄氣道的損傷發(fā)生心搏驟停，心臟按壓：血壓

16、過低（iBP測(cè)定的sBP在30-40mmHg），動(dòng)脈壓波形不清、SpO2波形不清，大動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯等心跳無(wú)效立即行心肺復(fù)蘇根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～10mg或琥珀酸鈉氫化可的松200～400mg加入5 ％～10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注抗組胺藥物： H1受體阻斷劑:苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或撲爾敏10mg）肌肉注射 H2受體阻斷劑：雷尼替丁、法莫替丁 對(duì)腎上腺素、類固醇、輸液、和H1阻滯劑不能控

17、制的休克有效。西咪替丁延長(zhǎng)β阻滯劑的代謝，可能會(huì)延長(zhǎng)使用β阻滯劑病人的過敏狀態(tài)，應(yīng)使用西咪替丁以外的H2抗組胺劑治療超敏反應(yīng)9. 解除支氣管明顯痙攣 氨茶堿0.25-0.5g加5%-10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴。10.糾正酸中毒、血管活性藥物及對(duì)癥處理多巴胺10-20µg/kg-1.min-1,www.themegallery.com,,評(píng)估,快速病情評(píng)估： 第一，要判斷患者是否有或可疑有過敏原。 第二，判斷患者是否為

18、急性有呼吸道阻塞癥狀（如窒息、哮喘、氣管痙攣、喘鳴) 。 第三，判斷患者是否出現(xiàn)血壓降低及有低血容量癥狀(如頭暈、胸悶、心悸、出汗、面色蒼白、口唇紫紺)。 第四，判斷患者是否出現(xiàn)有皮膚/粘膜組織癥狀（風(fēng)團(tuán)、全身瘙癢）。 第五，還要判斷患者是否存在意識(shí)障礙，輕度過敏性休克患者可有意識(shí)模糊表現(xiàn)。 重者則出現(xiàn)昏迷或有胃腸道癥狀(如痙攣性腹痛、嘔吐)。,www.themegallery.com,,評(píng)估,SPO2、呼末CO2 、氣道壓力、

19、氣道痙攣、喉水腫、呼吸困難、ABG、肺水腫及缺氧。,呼吸評(píng)估,循環(huán)評(píng)估,皮膚評(píng)估,皮膚潮紅、耳廓水腫增厚，手足腫脹。全身（或局部）出現(xiàn)點(diǎn)、斑、片狀皮丘疹或血管神經(jīng)性水腫、搔癢。唇、舌或四肢麻木，鼻、眼、咽喉粘膜水腫。,www.themegallery.com,,評(píng)估,胃腸粘膜水腫，腸液分泌增加，肝脾充血，可有腹部痛、脹，嘔吐、腹瀉等,消化系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),血液系統(tǒng),可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，血漿外滲后血液濃縮等。,因缺氧、呼吸困

20、難而心慌、煩躁，繼而中樞供血不足，頭暈、黑蒙、意識(shí)喪失等。還可發(fā)生抽搐、肢體強(qiáng)直、大小便失禁等,www.themegallery.com,,,非麻醉病人，如發(fā)生喉鳴、呼吸道水腫，應(yīng)立即氣管插管。100%純氧吸入，人工通氣（autPEEP）6～8次/min，觀察氣道壓力。氣道痙攣時(shí)，首選沙丁胺醇?xì)忪F劑,www.themegallery.com,,,沙丁胺醇特點(diǎn)： 應(yīng)用廣，每撳約100ug，一般用量為2撳，吸入后5-6min起效

21、，30- 60min達(dá)到最大作用，持續(xù)3-4h 少有β1受體興奮心血管反應(yīng) 氣管插管時(shí)，經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥大部分藥物沉積在氣管內(nèi)壁，到達(dá)氣道的劑量不足10%，所以需要5-10撳,www.themegallery.com,,腎上腺素,興奮心肌，增強(qiáng)心肌收縮力擴(kuò)張支氣管平滑肌增加回心血量，升高血壓抑制炎性介質(zhì)的釋放,www.themegallery.com,,共識(shí)：過敏病人首選腎上腺素,腎上腺素[劑量與用法]:1 心跳驟停

22、 將0.1%注射液0.5ml-1ml用注射用生理鹽水10ml稀釋后靜注注入，同時(shí)配合心臟按摩、人工呼吸和糾正酸血癥等其它輔助措施。 2 支氣管哮喘 10µg/kg注射(0.25-0.5mg)，必要時(shí)可反復(fù)注射。 3 過敏性疾患 皮下注射或肌注0.3mg-0.5mg(0.1%注射液0.3ml-0.5ml)。4 過敏性休克時(shí)，可用本品0.1mg-0.3mg以生理鹽水稀釋后緩慢靜脈推注或取本品0.05-0.5µg/k

23、g/min靜脈滴注。,www.themegallery.com,,補(bǔ)液,迅速建立2條靜脈通路補(bǔ)充有效血容量維持器官灌注液體可選擇晶或膠體液等,www.themegallery.com,,藥物,抗組胺藥物： H1受體阻斷劑 苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或撲爾敏10mg）肌肉注射,www.themegallery.com,,,H2受體阻斷劑： 雷尼替丁、法莫替丁 對(duì)腎上腺素、類固醇、

24、輸液、和H1阻滯劑不能控制的休克有效。,www.themegallery.com,,過敏反應(yīng)的取證,血清組胺濃度半衰期短：數(shù)分鐘，過敏后10分鐘達(dá)到高峰，很快恢復(fù)正常類胰蛋白酶半衰期長(zhǎng)，比較穩(wěn)定，升高提示存在過敏。皮膚試驗(yàn)取證,www.themegallery.com,,抗生素的神經(jīng)肌肉阻滯,1、某些抗生素的肌松作用對(duì)于麻醉醫(yī)生最為關(guān)注的抗生素的副作用莫過于抗生素對(duì)于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的作用常見的產(chǎn)生肌肉松弛的抗生素包括： 氨

25、基糖苷類 克林霉素和林可霉素類 四環(huán)素類 多粘菌素類,www.themegallery.com,,,2、原因抗生素產(chǎn)生肌松的機(jī)制不僅僅是其自身的神經(jīng)肌肉松弛作用，同時(shí)也包括了對(duì)某些麻醉藥如去極化肌松藥、吸入麻醉藥的增強(qiáng)效應(yīng)抗生素產(chǎn)生肌肉松弛作用的機(jī)制主要是與其作用于神經(jīng)肌肉接頭有關(guān)，然而不同種類的抗生素的機(jī)制不同，而即使同種類的抗生素期具體機(jī)制也迥異。,www.themegallery.com,,