vap的非抗生素防治策略

1、VAP的非抗生素防治策略,ICU 劉霞,內容概要,定義與分期診斷標準流行病學發(fā)病機制非抗生素治療策略,2005年ATS/IDSA有關VAP的定義,呼吸機相關性肺炎（VAP）：患者在氣管插管后48～72小時后發(fā)生的肺炎，包括在HAP中。,Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.,呼吸機相關性肺炎（VAP）：機械通氣≥48h 后和停用MV，拔除人工氣道導管后4

2、8h內發(fā)生 的新的感染性肺實質炎癥。,中華醫(yī)學會呼吸病分會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》（1999年草案）,2005年ATS/IDSA有關VAP的分期,Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.,內容概要,定義與分期診斷標準流行病學發(fā)病機制非抗生素治療策略,2005年ATS/IDSA指南關于VAP的診斷標準,臨床診斷 出現(xiàn)新的肺部浸潤加上浸潤為感染來源的臨床

3、證據(jù)。必要條件：影像學發(fā)現(xiàn)新的或進展性浸潤同時滿足下列至少兩項：發(fā)熱﹥38℃ 白細胞增多或減少氣道膿性分泌物 敏感性69%，特異性75%,Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.,2005年ATS/IDSA指南關于VAP的診斷標準,病原學診斷 采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)（氣管內吸出物、使用或不使用支氣管鏡采集的BAL或PSB標本）來確定是否

4、患有肺炎或致病菌。氣管內吸出物培養(yǎng)診斷閾值為≥106 cfu/mL支氣管鏡BAL診斷閾值為104或105 cfu/mL PSB診斷閾值為≥103 cfu/mL,Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.,內容概要,定義與分期診斷標準流行病學發(fā)病機制非抗生素治療策略,VAP的流行病學數(shù)據(jù),ICU中VAP發(fā)病率5％～67％，病死率24％～50%2007年國內

5、文獻報道VAP發(fā)病率高達44.58%，病死率24.32％ VAP占ICU內所有感染的25%，具有高發(fā)病率、高死亡率和高醫(yī)療花費的特點。ICU內超過50%的抗生素用于VAP，平均每例VAP患者需要花費約4萬美元,Kollef MH et al.Chest. 2006 May;129(5):1210-8.李瓊，孫樹梅等。中國感染控制雜志2007年7月，第6卷第4期。,VAP對預后的影響,增加MV患者病死率延長住院時間加重經(jīng)濟負擔,A

6、m J Respir Crit Care Med 2002, 165:867-903.Crit Care Med 2005, 33:2184-2193.,病死率(%),ICU住院時間(d),內容概要,定義與分期診斷標準流行病學發(fā)病機制非抗生素治療策略,VAP發(fā)生機制,誤吸入口咽部或胃腔內定植細菌胃腸內容物反流誤吸吸入含有細菌的微粒遠處感染灶的血行感染周圍臟器感染擴散氣管導管細菌生物被膜形成,,內容概要,定義與分期診

7、斷標準流行病學發(fā)病機制非抗生素治療策略,非抗生素防治策略,,益生菌減少致病菌定植,益生菌：能夠對宿主的某些疾病狀態(tài)起治療或預防作用的單一或特定微生物的混合物。,提高益生菌在口腔和胃的定植率可以減少其它致病菌定植，減少VAP發(fā)生率和死亡率,益生菌減少胃腸道病原菌在咽部的定植,含有益生菌Lactobacillus plantarum 299的漱口液能明顯減少機械通氣患者胃腸道病原菌在咽部的定植,咽拭子標本中腸菌的檢出率(%),C

8、ritical Care 2008; 12:R136,,益生菌減少VRE在消化道定植,選擇存在耐萬古霉素腸球菌(VRE)在消化道定植的腎病患者口服含有活性益生菌Lactobacillus rhamnosus GG的酸乳4周后,消化道VRE的轉陰率(%),Med J Aust 2007;186:454-457.,益生菌對VAP發(fā)病率的影響 一項meta分析結果,,5項隨機對照研究，益生菌干預研究對象：機

9、械通氣﹥24或48h患者研究終點：VAP發(fā)病率，ICU死亡率,5項RCT研究主要特征,,,,Synbiotics/合生元: 益生菌和益生元的合稱。,結果：益生菌降低 VAP發(fā)病率,,,益生菌預防VAP的多中心研究,多中心、隨機平行、空白對照全國24家三級醫(yī)院ICU研究目的：探討益生菌對MV患者VAP的預防作用益生菌制劑（美常安，枯草桿菌和腸球菌）0.63, q8h,,1)阻止胃腸道病原菌的定植與繁殖 2)改變細胞表面

10、糖基化模式 3)促進粘蛋白分泌 4)分泌抗菌肽5)抑制炎癥反應,Current gastroenterology report 2007;9:393-400,益生菌作用機制,作用機制1、3、4使益生菌代替SDD用于預防VAP成為可能。,口腔護理,口腔衛(wèi)生通過減少口腔細菌定植、減少牙菌斑、牙周炎達到預防VAP的作用，其重要作用已日益得到人們的認可。Mori等歷時5年、大樣本

11、量（n=1666）的研究發(fā)現(xiàn)在氣管插管患者中實施口腔衛(wèi)生后較未實施口腔衛(wèi)生可顯著減少VAP的發(fā)生率。而對于口腔衛(wèi)生的方式也有不同的研究。包括口腔情況的評估、漱口、每天刷牙、口腔組織的清潔、抽吸口咽部分泌物等 Mori H, Hirasawa H, Oda S, et al. Oral care reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU p

12、opulations. Intensive Care Med, 2006;32:230-236.,健康人胃液PH 4時，病原微生物則在胃內大量繁殖，成為細菌侵入下呼吸道的潛在感染源。在高齡、胃酸缺乏、腸梗阻或上消化道疾患，以及接受胃腸營養(yǎng)、制酸藥物治療的患者尤為常見。病原微生物從胃到下呼吸道被認為是發(fā)生呼吸機相關性肺炎的重要途徑。,預防應激性胃腸道損傷的利與弊,鼻胃腸管、PEG、PEJ,研究提示鼻胃管影響食道下段括約肌功能，使得胃內含

13、細菌的胃內容物反流至口鼻咽腔，因此鼻胃管是呼吸機相關性肺炎發(fā)生的高危因素之一。建議選用直徑更小的鼻胃管。胃過度膨脹使易造成胃內容物反流，可以采取限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用，注意鼻飼后有無胃潴留，監(jiān)測胃殘余容量，應用胃腸動力藥等措施來增加胃腸蠕動，避免腹脹。如患者胃功能癱瘓或蠕動較差時，可考慮放置鼻腸管、PEG、PEJ進行管飼。無創(chuàng)通氣時尤其應避免胃潴留和腹脹。,人工氣道相關預防策略,防止氣管導管生物被膜形成：鍍銀導管 氣管插管可

14、以破壞氣道的自然防御功能，有利于細菌在氣管黏膜和氣管導管內壁聚集定植形成細菌生物被膜。生物被膜存在可能與VAP病原體有一定相關性，它可能是細菌再定植或感染的主要來源。近年為了避免生物被膜的形成出現(xiàn)了一些新的方法，如鍍銀氣管導管?，F(xiàn)有資料顯示鍍銀氣管導管能減少細菌生物膜的形成，延緩細菌的定植。,人工氣道相關預防策略,氣管插管途徑 氣管插管的途徑可選擇經(jīng)口和經(jīng)鼻。與經(jīng)口氣管插管相比，經(jīng)鼻氣管插管者的VAP發(fā)生率較高，且可經(jīng)鼻途徑增

15、加鼻竇炎的發(fā)生，而鼻竇炎增加VAP的風險。 梅小麗,喻文亮. 呼吸機相關性肺炎防治循證醫(yī)學指南.實用兒科臨床雜志, 2008;23:479-480.,人工氣道相關預防策略,氣管切開的時機,人工氣道相關預防策略,聲門下分泌物引流（subglottic secretion aspiration,SSD）避免氣囊上方分泌物吸入,Nellcor Hi-Lo® Evac 氣管導管,人工氣道相關預防策略,氣管插管破壞

16、了正常呼吸道的解剖結構，導致呼吸道的分泌物不能及時清除，不能被清除的分泌物就可能積聚在患者聲門下和氣管導管的氣囊上，導致細菌和真菌定植于此。該分泌物可持續(xù)存在，其滲漏至下呼吸道是VAP發(fā)生和病情反復的重要機制之一。因此，采取防止該積液滲漏至下呼吸道的措施對預防VAP的發(fā)生有著不可忽視的作用。 Ramirez P, Ferrer M, Torres A. Prevention measures for ventilator-as

17、sociated pneumonia: a new focus on the endotracheal tube. Curr Opin Infect Dis, 2007;20:190-197.,人工氣道相關預防策略,A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical vent

18、ilation. Smulders K, et al. Chest. 2002; 121:858-862.,人工氣道相關預防策略,結果：聲門下分泌物持續(xù)吸引降低VAP發(fā)率，是經(jīng)濟有效的方法。 A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical v

19、entilation. Smulders K, et al. Chest. 2002; 121:858-862.,人工氣道相關預防策略,封閉式氣道內吸引系統(tǒng),Ty-Care exel: 外觀,人工氣道相關預防策略,開放式一次性使用吸痰管和密閉式多次使用吸痰管相比，兩者對呼吸機相關性肺炎發(fā)生的危險性是類似的。但密閉式多次使用吸痰管具有密閉、可多次使用，減少交叉污染等優(yōu)點。最近的研究還顯示密閉式吸痰管并不需要每日更換，因此可進一

20、步降低住院費用。,人工氣道相關預防策略,氣囊壓力有人工氣道存在時不僅是明顯的誤吸，即使是微誤吸也可導致醫(yī)院獲得性肺炎。因此維持合適的氣囊內壓力對于防止微誤吸非常重要。Rello等研究發(fā)現(xiàn)氣囊內壓力小于20cmH2O是呼吸機相關性肺炎發(fā)生的高危因素。維持適宜的氣囊內壓簡單易行，推薦臨床常規(guī)使用。 Sierra R, Gordillo A. Prevention of hospital-acquired pneumon

21、ia, In: Rello J (ed.). Nosocomial Pneumonia: Strategies for Management. Chichester: Wiley & Sons, 2007;11-42.,人工氣道相關預防策略,氣囊壓力 合適的氣管導管氣囊壓力，是指既能有效地隔斷上下呼吸道以防止?jié)B漏，但同時又避免因能氣囊壓力過高導致的粘膜潰瘍、氣管食管瘺等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)若氣管導管氣囊的壓力保持在25cmH

22、2O左右就能夠防止氣囊上滯留物滲漏至下呼吸道，而若氣囊壓力持續(xù)<20cmH2O，將大大增加VAP發(fā)生的機會。 Sierra R, Gordillo A. Prevention of hospital-acquired pneumonia, In: Rello J (ed.). Nosocomial Pneumonia: Strategies for Management. Chichester: Wiley &am

23、p; Sons, 2007;11-42.,人工氣道相關預防策略,但是，患者的氣管解剖結構與氣囊之間的關系難以預料，而且有很多因素影響著防止分泌物滲漏所需的最小氣囊壓力，如氣管導管的位置、通氣最大壓力、粘膜水腫等，所以給每個病人選擇合適的氣囊壓力也是比較困難的。 每個個體聽診是非常重要的。,半臥位誤吸是醫(yī)院獲得性肺炎的重要危險因素，有效防止誤吸是預防醫(yī)院獲得性肺炎的重要手段。仰臥位時，即使是健康人誤吸都十分常見。兩項研究表明機械通氣患

24、者半臥位時胃內容物的反流和誤吸明顯減少。另一臨床研究指出頭部抬高（>30。）也可有效降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。Kollef等提出機械通氣第一個24h內，仰臥位是因呼吸機相關性肺炎導致患者死亡的獨立危險因素。也有研究者提出半臥位顯著降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率，但死亡率和病死率未見明顯降低。若無禁忌癥，無論患者是否機械通氣和腸內營養(yǎng)，應放置30–45°的半臥位。,半臥位,半臥位,半臥位（30–45°）是一個低

25、成本、低風險的預防措施，研究證實它可以減少VAP的發(fā)生，其中的作用機制與它能夠減少口鼻腔分泌物的誤吸和胃內容物的反流有關，因此可以預防VAP的發(fā)生。特別是對于實施腸內營養(yǎng)的患者而言，這種預防作用更明顯。半臥位（30–45°）的實施方便易行，因此指南中建議若無禁忌癥，機械通氣患者均應行半臥位。 Efrati S, Deutsch I, Antonelli M, et al. Ventilator-assoc

26、iated pneumonia: current status and future recommendations. J Clin Monit Comput. 2010;24:161-168.,翻身動態(tài)改變患者體位促進分泌物引流可以預防呼吸機相關性肺炎。無論對于創(chuàng)傷還是非創(chuàng)傷的患者在ICU的前5天通過翻身床自動改變體位能有效降低呼吸機相關性肺炎發(fā)病率。,翻身,每日評估能否撤機、拔管,VAP是與機械通氣密切相關的疾病，盡可能地減少機械通

27、氣以盡早地拔除氣管插管是預防VAP的根本。研究已經(jīng)證實每日進行撤機方案（weaning protocols）可以減少患者機械通氣的時間。Dires 等報道每日進行撤機方案（包括評估能否脫機）可減少患者的機械通氣時間（機械通氣天數(shù)/住ICU天數(shù)）從0.47降至0.33，并降低VAP的發(fā)生率。 Dries DJ, McGonigal MD, Malian MS, et al. Protocol-driven ven

28、tilator weaning reduces use of mechanical ventilation, rate of early reintubation, and ventilator-associated pneumonia. J Trauma, 2004; 56:943-951.,每日評估能否撤機、拔管,同時，Giard等探討了每日評估能否撤機聯(lián)合每日中斷鎮(zhèn)靜劑的優(yōu)勢，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合較單用每日評估能否撤機方案能使患者機械通氣

29、時間減少3.1天，住ICU時間減少3.8天，住院時間減少4.1天。 Girard TD, Kress JP, Fuchs BD et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (awakening and br

30、eathing controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet, 2008;371: 126-134.,鎮(zhèn)靜與喚醒,誤吸性肺炎是昏迷病人的常見感染，因此在機械通氣病人中鎮(zhèn)靜劑的使用建議每日中斷鎮(zhèn)靜劑一次直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)。每日中斷使用鎮(zhèn)靜劑患者的平均機械通氣時間較持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑者明顯縮短。 Strøm T, Martinusse

31、n T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet, 2010;375:475-480,鎮(zhèn)靜與喚醒,每日喚醒并進行脫機試驗：持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，根據(jù)鎮(zhèn)靜一躁動評分(sAs，目標為2-4級)調整藥物泵入速度，維持恰當?shù)逆?zhèn)靜深度。每日上午停止泵

32、入所有鎮(zhèn)靜藥，至完全喚醒后采用自主呼吸試驗(SBT)進行脫機篩查，觀察患者自主呼吸參數(shù)，評價患者脫機指數(shù)，達到脫機條件者脫離呼吸機，不能脫機者繼續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。,院（科）內感染控制,嚴格執(zhí)行各種無菌操作規(guī)程環(huán)境：凈化、通風、監(jiān)測徹底消毒拖把：分類、分三池涮抹布：分類、分開涮,洗手很重要,洗手很重要：費用核算、多個非手控洗手盆、干手紙、洗手液在儀器設備內寄居繁殖的病原微生物侵入患者的上、下呼吸道是導致醫(yī)院獲得性肺炎的根本原因之

33、一，在ICU尤為突出。病原微生物可以寄居在呼吸機內、呼吸機管路的冷凝水收集器中。醫(yī)護人員對呼吸機及其管路進行操作時，可能會使其成為播種定居病原微生物潛在的污染源。因此醫(yī)護人員洗手可以防止致病菌的交叉?zhèn)鞑?，是預防醫(yī)院獲得性感染最有效的措施，但往往被忽視。一些研究表明與無抗菌活性的洗手液相比具有抗菌作用的洗手液能明顯降低ICU醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病率?；谙词值挠行?、簡便易行和較低花費等優(yōu)點，推薦常規(guī)使用。,穿隔離衣、帶手套,與洗手類似，跟

34、患者接觸時穿隔離衣、帶手套也能降低醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病率，且對抗生素耐藥的病原微生物更有效。雖然在呼吸機相關性肺炎防治中不常規(guī)推薦與患者接觸時穿隔離衣、帶手套，但當患者攜帶對抗生素耐藥的病原微生物（如MRSA）時，與患者接觸或處理氣道分泌物時應考慮穿隔離衣、帶手套。,無創(chuàng)通氣和其它通氣策略,最近的幾項實驗試圖直接研究無創(chuàng)通氣對醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率的影響。Nourdine等研究結果揭示危重患者使用無創(chuàng)通氣后醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率降低。

35、法國人Brochard的一項臨床對照研究顯示，與心源性肺水腫患者進行傳統(tǒng)的機械通氣相比，給予無創(chuàng)通氣的COPD患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的風險性降低、抗生素用量減少、ICU住院時間縮短、病死率降低。Nava等的一系列研究均表明無論是COPD、急性呼吸衰竭，或是合并免疫缺陷的患者，無創(chuàng)通氣均可降低醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率，降低氣管插管率和住院病死率。,學科團隊建立和教育,建立一個由權威專家領導的學科預防團隊，包括醫(yī)師、護士、護理員、護工和風險

36、處理人員等對醫(yī)務或非醫(yī)務人員，特別是對處理機械通氣患者的人員進行教育培訓,50,教育培訓的成果,干預措施前后的觀察研究報告:對護士、醫(yī)生和其他醫(yī)務人員進行教育培訓VAP的發(fā)生率從12.6例降至 5.7例（/ 使用呼吸機1000 日） (P<0.001)節(jié)省治療費用估計為 $425,606- $4,050,000,Effect of an education program aimed at reducing the o

37、ccurrence of VAP. Zach JE, et al. Crit Care Med. 2002; 30:2407-2412.,VAP的非抗生素防治策略小結,益生菌口腔護理預防應激性胃腸道損傷的利與弊鼻胃腸管、PEG、PEJ人工氣道相關預防策略半臥位翻身每日評估能否撤機、拔管鎮(zhèn)靜與喚醒抗感染講抗生素但不唯抗生素院（科）內感染控制洗手很重要穿隔離衣、帶手套無創(chuàng)通氣和其它通氣策略學科團隊建立和教育,抗感