協(xié)和抗生素干預策略

1、抗生素干預策略2005ATS的HAP治療指南,北京協(xié)和醫(yī)院感染科 馬小軍,抗生素干預策略和2005ATS的HAP治療指南,抗生素干預策略目前細菌耐藥現(xiàn)狀及對策抗生素干預策略及國際相關研究新進展2005ATS的HAP治療指南,,,醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陰性桿菌,Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.,Extended Spectrum Beta-Lactamases (ES

2、BLs),質(zhì)粒介導被酶抑制劑所抑制克雷伯菌屬和大腸桿菌常見所有腸桿菌科,以及其它GNR> 100 種以上底物親和性不同TEM, SHV, CTX產(chǎn)ESBL菌對所有青霉素,頭孢菌素和氨曲南耐藥常規(guī)檢測時可表現(xiàn)為敏感,,中國ESBL的發(fā)生率變遷,%,,* Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208, NPRS data## CM

3、S data, 10 hospitals in China.,year,*,*,##,##,耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)來源,中國美羅培南敏感性監(jiān)測 (CMSS)中心實驗室進行瓊脂稀釋法，2003-至今, 中國10家醫(yī)院, 每家100 gram-桿菌,《中華檢驗醫(yī)學雜志》2005，12期；王輝，陳民均,中國10家教學醫(yī)院大腸桿菌的耐藥性變遷,% Susceptible,,《中華檢驗醫(yī)學雜志》2005，12期；王輝，陳民均,% Susceptible

4、,中國10家教學醫(yī)院克雷伯菌的耐藥性變遷,《中華檢驗醫(yī)學雜志》2005，12期；王輝，陳民均,中國10家醫(yī)院陰溝腸桿菌對9種抗生素的敏感率,S%,《中華檢驗醫(yī)學雜志》2005，12期；王輝，陳民均,中國10家醫(yī)院ESBL+菌株對8種抗生素的敏感性,S％,《中華檢驗醫(yī)學雜志》2005，12期；王輝，陳民均,中國10家教學醫(yī)院綠膿桿菌的耐藥性變遷,S%,《中華檢驗醫(yī)學雜志》2005，12期；王輝，陳民均,綠膿桿菌的耐藥潛能---1994-

5、2003年 NPRS數(shù)據(jù)：2464 株綠膿桿菌敏感率(全部醫(yī)院),,綠膿桿菌敏感性歐洲，1999 (SENTRY),Gales AC et al. Clin Infect Dis. 2001;32:S146-S155.,% Susceptible,三代頭孢菌素過量使用------,ESBLs －大腸桿菌，肺克，其他腸桿菌科MRSA －甲氧西林耐藥金葡菌VRE －萬古霉素耐藥腸球菌,,,,MRSA

6、的發(fā)生率與三代頭孢使用量的關系,大量使用亞安培南的后果,,?P < 0.001 ??P < 0.05,Rahal JJ, et al. JAMA 1998;280:1233,,,亞胺培南的使用與銅綠假單胞菌耐藥的相關性研究,Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.,,在頭孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦與亞胺培南三種藥物中，唯有

7、亞胺培南的使用與綠膿桿菌的耐藥呈顯著相關。亞胺培南的使用不僅與綠膿桿菌對亞胺培南耐藥顯著相關，同時與綠膿桿菌對頭孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦耐藥呈顯著相關。,結論：,控制β-內(nèi)酰胺酶耐藥的策略,研發(fā)新的對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的?-內(nèi)酰胺類抗生素發(fā)展特異的?-內(nèi)酰胺酶抑制劑他唑巴坦、舒巴坦和克拉維酸抗生素干預策略,Chenming-jun et al,Chinese Journal of Internal Medicine Vol.

8、38 No.8 1999,NEW,抗生素干預策略和2005ATS的HAP治療指南,抗生素干預策略目前細菌耐藥現(xiàn)狀及對策抗生素干預策略及國際相關研究新進展2005ATS的HAP治療指南,抗生素干預策略(Antibiotics intervention),定義：針對一定范圍內(nèi)出現(xiàn)的耐藥細菌的爆發(fā)流行，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性選擇抗感染用藥方案。步驟：減少三代頭孢菌素的使用預防并減少ESBLs發(fā)生預防并

9、減少耐萬古霉素腸球菌（VRE)發(fā)生替代三代頭孢菌素,用于進行抗生素干預藥物選擇：,對主要（被干預）耐藥細菌有效目的不同，選用藥物不同。如針對ESBLS、AmpC等不同目的選擇對應藥物。不應誘導出其他耐藥菌已證實的治療各種感染臨床療效和安全性臨床干預有效的依據(jù),抗生素干預(替代三代頭孢)用藥的選擇,*Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37,**Smith, et al. 1999 (Chest

10、),***Kerry M. Empey, et al, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002,Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37,紐約M.C.Queens醫(yī)院：1995-96 抗生素干預結果,2004年最新抗生素干預試驗報道,阿根廷的一家250張病床的教學醫(yī)院試驗時間為2002年7月– 2003年6月第一階段為“基線期”，2002年7-12月，主要使用廣譜頭孢菌素(

11、頭孢他啶)作為經(jīng)驗用藥第二階段為“干預期”，由藥房控制，幾乎全部廣譜頭孢菌素(頭孢他啶)被哌拉西林/他唑巴坦所替代觀察2階段間的藥物用量差異與耐藥菌發(fā)生率間的差異與相關性,Carlos Bantar, et al, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2004 Feb. 48(2):392-395,試驗背景,2004年最新抗生素干預試驗報道-試驗結果,Carlos Bantar, et al

12、, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2004 Feb. 48(2):392-395,,,,,多重耐藥肺炎克氏菌的爆發(fā)流行,醫(yī)院A慢性病患者，長期留置尿管醫(yī)院B急性病患者，尤其是實體器官移植病房PFGE醫(yī)院A為單克隆株醫(yī)院B為多克隆株,Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455

13、-458,,Dr. Patterson 進行的抗生素干預試驗,干預措施,醫(yī)務人員的宣教上級醫(yī)生查房內(nèi)科大查房減少頭孢他啶的使用能夠降低多重耐藥肺炎克氏菌的感染不實行限制抗生素的政策強調(diào)感染控制措施接觸隔離對尿或糞便培養(yǎng)進行監(jiān)測 (醫(yī)院A),,Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,Dr. Patterson

14、 進行的抗生素干預試驗,抗生素使用與耐藥性: 醫(yī)院A,Patterson J et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:455-458,Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,抗生素使用與耐藥性: 醫(yī)院B,,Patterson J et al, Infection Cont

15、r.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,A醫(yī)院+B醫(yī)院結論,減少頭孢他啶用量可以降低頭孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率隨哌拉西林/他唑巴坦用量增加，哌拉西林/他唑巴坦耐藥率下降由于耐頭孢他啶肺炎克氏菌減少，亞胺培南的用量相應減少抗生素耐藥的銅綠假單胞菌或鮑曼不動桿菌并未增加,,Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epi

16、demiology, 2000; 21:455-458,組成跨學科工作小組感染科醫(yī)師藥劑師1994-1997三年的研究期干預措施減少第三代頭孢菌素的使用減少亞胺培南和萬古霉素的使用增加廣譜青霉素/酶抑制劑和氨基糖苷類藥物的使用增加感染控制的措施,美國印地安那州Methodist醫(yī)院抗生素干預研究 （VRE干預）,微生物學專家感染控制人員,Smith, et al.

17、1999 (Chest ),通過抗生素干預措施控制VRE的發(fā)生率-1,腫瘤病房的VRE寄殖率50%經(jīng)驗性治療所選用抗生素 (每階段4個月時間)第1階段 – 頭孢他啶2a和2b階段 – 用哌拉西林/他唑巴坦替換頭孢他啶第3階段– 重新用頭孢他啶,Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, et al. J Antimicrob Chemother 1999 Feb;43(2):261-6.,VRE寄殖率 (%

18、),第1階段,第 2階段,第 3階段,,1-4個月,5-8個月,13-16個月,,停用頭孢他啶開始用哌拉西林/他唑巴坦,停用哌拉西林/他唑巴坦重新用頭孢他啶,,,,,,9-12個月,,0,10,20,30,40,50,60,57%,29%,8%,36%,,,18. Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, et al. J Antimicrob Chemother 1999 Feb;43(2):261-6.,

19、哌拉西林/他唑巴坦不宜用于治療明確的VRE感染,控制VRE的發(fā)生率-2,Smith, et al. 1999 (Chest ),美國印地安那州Methodist醫(yī)院抗生素干預研究 哌拉西林/他佐巴坦的耐藥率,三代頭孢是ESBLs和AmpC酶的強誘導劑，哌拉西林/他做巴坦的誘導性極低目前細菌對哌拉西林/他唑巴坦耐藥的主要原因過度使用三代頭孢菌素后誘導細菌產(chǎn)ESBLs和AmpC酶造成的多重耐藥和交叉

20、耐藥，而不是使用哌拉西林/他唑巴坦引起。產(chǎn)ESBL和AmpC酶細菌在不同病人間的交叉感染，造成了耐藥菌分離率高哌拉西林/他唑巴坦使用 、三代頭孢用量 － 去除ESBLs和AmpC酶的誘導因素 －降低產(chǎn)ESBLs和AmpC細菌的分離率 － 降低多重耐藥菌分離率和交叉感染機會 – 哌拉西林/他唑巴坦耐藥率降低，三代頭孢敏感性恢復,哌拉西林/他唑巴坦用量增加，耐藥率降低

21、的合理解釋,Jan E. Patterson et al, Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 21, No. 7, 2000,,,抗生素干預策略和2005ATS的HAP治療指南,抗生素干預策略目前細菌耐藥現(xiàn)狀及對策抗生素干預策略及國際相關研究新進展2005ATS的HAP治療指南,HAP/VAP/HCAP的治療策略- 2005 ATS 指南解讀,2005 ATS 指

22、南簡介,ATS和美國感染性疾病協(xié)會(IDSA)聯(lián)合委員會起草，由ATS最終批準；于2005年2月16日發(fā)表在 American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 上； 基于臨床及細菌學證據(jù)；,相關概念,HAP指無氣管插管患者在入住醫(yī)院病房≥48 h后發(fā)生的肺炎 ；VAP指氣管插管48~72 h后發(fā)生的肺炎 ；HCAP包括下列肺炎病人:①最

23、近90天在急性護理醫(yī)院住過2~3天者;②居住在護理之家或長期護理機構者;③在醫(yī)院或門診部接受透析治療者。,對1996年版ATS指南更新范圍,細菌學（MDR細菌病原體如銅綠假單胞菌、不動桿菌屬和MRSA ）患者分級診斷評估（臨床和細菌學結果對藥物選擇的分歧，呼吁對未能緩解的患者進一步的診斷和療效評估）抗菌藥物治療和預防,2005版ATS指南的主要目的,強調(diào)根據(jù)微生物培養(yǎng)和患者的臨床反應；以適當?shù)膭┝窟M行早期合適的抗菌藥物治療；

24、同時依據(jù)細菌學結果和患者的臨床反應進行降階梯治療，避免廣譜抗菌藥物的濫用；縮短療程 ；,2005版ATS指南的重要更新,強調(diào)了VAP問題；有關不插管患者的HAP以及有關HCAP的可用資料太少；指南建議不插管和不進行機械呼吸的患者須象VAP患者那樣接受治療；即采用相同的方法確定特殊病原體感染危險因素。,HAP / VAP / HCAP－MDR感染的危險因素,過去的90天進行抗菌治療當前住院5天或以上病人社區(qū)或某一醫(yī)院的病原體對

25、抗生素耐藥率高 存在發(fā)生HCAP的危險因素免疫抑制性疾病或者治療,ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388,VAP－耐藥菌感染的危險因素,135 次VAP －ICU變量 OR PMV>7 days 6.0 .009先期ABs 13.5 <.001廣譜ABs 4.1 .025,MV >

26、;7 days / prior ABs,Trouillet, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:531,,,,,HAP Early phrase,HAP Middle Phrase,HAP Late Phrase,1 3 5 10 15 20,S. pneumoni

27、ae,H. influenzae,MSSA or MRSA,Enterbacteria,K. pneumoniae, E. coli,P. aeruginosa,Acinetobacter,X.maltophilia,HAP days,HAP的經(jīng)驗性抗生素治療,懷疑HAP,VAP,HCAP（所有嚴重度）,病程長 (>5 天)或有多重耐藥的危險因素,否,是,窄譜抗生素,針對多重耐藥病原菌 的廣譜抗生素,初始經(jīng)驗性抗生

28、素治療的原則,,,,,,,,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,初始抗生素治療要點和建議 (1),根據(jù)有無MDR的危險因素，選擇初始經(jīng)驗性治療。這些危險因素包括住院時間延長（≥5天）、從醫(yī)療相關場所入院以及近期延長的抗生素治療。特殊藥物的選擇應根據(jù)當?shù)匚⑸飳W、費用、可行性和處方限制。醫(yī)源性肺炎治療應包括潛在的耐藥菌，無論肺炎在住院期間何時發(fā)生。,初始抗生素治療要點和建議(

29、2),不適當?shù)闹委煟ㄖ虏【鷮λ每股啬退帲┦荋AP患者死亡率增加和住院時間延長的主要危險因素。近期用過抗生素的患者在選擇抗生素時應盡量選擇不同種類的抗生素，因為近期抗生素治療增加不適當抗生素治療的可能性，容易產(chǎn)生對這一類抗生素的耐藥。 初始抗生素治療應盡快開始，因為治療延遲可能增加VAP的死亡率。,針對初期抗菌藥物經(jīng)驗治療方法的患者分類,HAP、VAP或HCAP早期患者及無MDR病原體危險因素的患者無需接受廣譜抗菌藥物治療；肺炎

30、后期或有MDR病原體感染其它危險因素的患者需要接受廣譜抗菌藥物治療；,可疑HAP, VAP 或 HCAP的治療策略- 2005 ATS 指南,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,無危險因素患者抗生素的經(jīng)驗性治療,可能病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感 的金黃色葡萄球菌G- 腸桿菌(敏感) 腸桿菌屬 大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬

31、沙雷氏菌屬,推薦抗生素頭孢三嗪或左氧氟沙星，莫西沙星，環(huán)丙或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,可能病原體銅綠假單胞菌ESBL (+)肺炎克雷伯菌不動桿菌屬耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌嗜肺軍團菌,治療具抗假單胞活性的頭孢菌素(頭孢吡肟, 頭孢他定) 或具抗假單胞活性的碳青霉烯類抗生素(亞胺培南,

32、美羅培南) 或哌拉西林/他唑巴坦+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星 或氨基糖苷類利奈唑林 或 萬古霉素,MDR病原體感染高?；颊呖股氐某跏冀?jīng)驗治療,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,理想抗生素治療要點和建議 (1),重度HAP和VAP的經(jīng)驗性治療需要理想的抗生素劑量，以保證最大的治療效果。所有患者的初始治療均應采用靜脈給藥，然后選擇臨床反應良好、腸道功能正常

33、的患者改為口服/腸道給藥。 還沒有證明抗生素氣霧劑對VAP有效。但是，它們可以作為對全身用藥霧反應的多重耐藥G-細菌感染患者的輔助治療如果患者很有可能感染MDR病原菌則應予以聯(lián)合治療,理想的抗生素治療要點和建議(2),如果聯(lián)合治療中含氨基糖苷，則治療有反應的患者氨基糖苷用5～7天停藥。非耐藥菌感染的重度HAP和VAP患者可選擇藥物作單藥治療。此類患者開始時應予聯(lián)合治療直到下呼吸道培養(yǎng)結果出來并確定可以單藥治療。 如果初始抗生素治

34、療適當，假設為非銅綠假單胞菌感染，患者有明顯的感染臨床癥狀，而且臨床反應良好，則應盡量使治療時間從傳統(tǒng)的14～21天縮短至7天。,理想的抗生素治療要點和建議(3),不同醫(yī)院間以及不同時期存在細菌學的不同，對特殊臨床病例進行治療時應考慮地方微生物學資料 ；經(jīng)驗治療必須包括不同于患者近期接受的抗菌藥物類別 ；,選擇性MDR病原體要點和建議 (1),如果是銅綠假單胞菌 肺炎，則推薦聯(lián)合治療。主要因為單藥治療很容易產(chǎn)生耐藥。雖然聯(lián)合治療不一定

35、能防止耐藥的產(chǎn)生，但是可以防止不適當和無效治療。如果感染不動桿菌屬， 則最有效的藥物為碳青酶烯類、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。還沒有資料報導這些病原體對聯(lián)合治療更有效。,選擇性MDR病原體要點和建議(2),如果分離到 產(chǎn)ESBL+ 腸道細菌，則應避免第三代頭孢菌素單藥治療。最有效的藥物是碳青酶烯類。革蘭氏陰性MDR感染可考慮使用吸入性氨基糖苷或多粘菌素作為輔助治療，特別是對全身用藥霧反應的患者。,選擇性MDR病原體要點和建議(3),利

36、奈唑烷也可治療MRSA引起的VAP；即使患者有腎功能不全或接受其它腎毒性藥物治療；可作為萬古霉素替換藥物；且對于MRSA引起的VAP，利奈唑烷優(yōu)于萬古霉素。 限制抗生素的使用可以減少特殊耐藥病原菌感染的流行。不同的抗生素處方，包括正規(guī)的抗生素循環(huán)，可能會減少抗生素耐藥的總體發(fā)生率。但是 ，這種方法的遠期效果尚未知。,評估治療反應要點和建議,臨床癥狀改善一般需要48～72小時，因此在此期間不應調(diào)整抗生素，除非臨床情況惡化。一般在治療第三

37、天根據(jù)臨床各項指標才能證明治療無反應。治療有反應的患者應予抗生素降階梯治療，根據(jù)培養(yǎng)結果盡可能選擇最有效的抗生素。治療無反應的患者應考慮是否為類肺炎的非感染性疾病、未考慮到或耐藥的病原體、肺外感染、肺炎并發(fā)癥及其治療。,起始適當抗生素治療患者的死亡率降低,Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,醫(yī)院死亡率 (%),不適當治療　　　　　

38、　 適當治療,,,,p<0.001,p<0.001,,,在一項針對重癥監(jiān)護病房內(nèi)感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始適當抗生素治療患者的死亡率降低,ICU起始不適當治療的重癥HAP或敗血癥患者的死亡率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Luna, 1997,Ibrahim, 2000***,Kollef, 1998,Harbarth, 2003***,Rello, 1997,Alvarez-Lerm

39、a, 1996**,,起始適當治療,,起始不適當治療,*死亡率是指粗死亡率或感染相關死亡率．**包括HAP患者．***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med

40、 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535.Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.,死亡率,,Valles, 2003***,,,24.7%,9

41、1%,37%,38%,15.6%,33.3%,60.8%,28.4%,61.9%,24%,39%,63%,31%,16.2%,呼吸機相關肺炎-VAP,VAP是ICU中最常見的感染，ICU中VAP的感染率為6-52%呼吸道插管病人肺炎的發(fā)生率比無插管病人高6-21倍病人氣管插管和機械通氣后，發(fā)生肺炎的危險性每天增加1-3%VAP病人的死亡率比非VAP病人高10倍,Rello J, et al. International confe

42、rence for the develpment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,抗生素治療不當導致VAP病死率升高,抗生素治療不當，VAP的病死率明顯升高臨床診斷符合VAP的病人應當盡早使用合理的抗生素治療延遲抗生素治療是導致病死率升高的獨立危險因素,I

43、regui M, et al. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia . Chest, 2002;122:262-268,VAP病人死亡率高的重要因素,VAP的危險病原菌主要是高度耐藥菌，包括：銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌

44、等銅綠假單胞菌和不動桿菌所致VAP的病死率可高達87%，而其他細菌所致VAP的病死率相對較低，為55%革蘭陽性菌中，MRSA或MSSA引起的VAP，病死率分別為86%和12%，MRSA所致VAP的死亡危險性比MSSA所致者高20.7倍,Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 165: 867–903,耐

45、藥病原菌感染的預測因素,機械通氣時間(MV)>7天前15天內(nèi)使用抗生素前15天內(nèi)使用廣譜抗生素(三代頭孢菌素，氟喹諾酮類和/或亞胺培南),Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 165: 867–903,VAP的常見病原菌,最常見的革蘭陰性菌是銅綠假單胞菌，占25%左右最常見的革蘭陽性菌為葡萄

46、球菌，占22%左右，其中多數(shù)為MRSA,Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 165: 867–903,VAP病原菌分布,Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 165: 8

47、67–903,支氣管鏡檢技術檢出的VAP病原菌；數(shù)據(jù)來自24項研究1689例次VAP共2490株細菌,VAP分類,早發(fā)性VAP：開始機械通氣的4天內(nèi)發(fā)病；也有人認為機械通氣7天內(nèi)發(fā)生的VAP為早發(fā)性VAP晚發(fā)性VAP：開始機械通氣≥5天后發(fā)病早發(fā)性VAP和晚發(fā)性VAP的病原菌、病情嚴重程度和預后有明顯不同,Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respi

48、r Crit Care Med 2000; 165: 867–903,不同時期VAP的病原菌特點,早發(fā)性VAP：流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌MSSA敏感的腸桿菌科細菌晚發(fā)性VAP：銅綠假單胞菌不動桿菌屬MRSA多重耐藥的革蘭陰性桿菌,Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 165: 867–90

49、3,VAP抗生素治療的專家共識,為制定VAP的抗生素治療指南，歐洲和拉丁美洲的12位專家曾對呼吸機相關肺炎的經(jīng)驗性抗菌治療進行廣泛討論，并達成了共識 調(diào)查的方法是提出21個有關VAP的問題，由12名專家匿名回答問題，然后公開討論形成共識,Rello J, et al. International conference for the develpment of consensus on the diagnosis and treatm

50、ent of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,懷疑VAP的病人如果呼吸道標本革蘭染色結果陰性，您是否會等到培養(yǎng)結果出來以后才開始用抗生素？,12名專家中有10人認為他們不會等待培養(yǎng)結果，而立即開始用抗生素治療并且認為，即使高質(zhì)量的呼吸道標本染色結果為陰性，也應當首選廣譜抗生素治療方案，直到培養(yǎng)結果明確后再根據(jù)情況調(diào)整另外2人認為要根據(jù)病人情況，如果

51、臨床有明顯的肺炎，并且有病情惡化的危險，他們也會首先開始經(jīng)驗治療,Rello J, et al. International conference for the develpment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,開始治療VAP最長會等待多久？12小時；2

52、4小時還是48小時？,12位專家中的11人回答他們等待的時間不會超過12小時，他們會立即對可疑的VAP病人開始用經(jīng)驗性抗生素治療方案一人沒有回答，因為他考慮到目前還沒有針對這個問題的令人信服的證據(jù),Rello J, et al. International conference for the develpment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-a

53、ssociated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,治療VAP的療程應當持續(xù)多長時間？5天；7天；10天；14天還是＞14天？,12名專家中的11人回答療程應當在7-14天，1人回答＞14天討論中專家均認為抗生素療程應當根據(jù)臨床病情的變化，而不應當根據(jù)病原菌是否清除，因為有些細菌攜帶狀態(tài)持續(xù)的時間較長,Rello J, et al. International conference for t

54、he develpment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,VAP的抗生素治療是否應當覆蓋厭氧菌？,其中11名專家回答“否”，因為口咽部正常菌群中的厭氧菌數(shù)量很多，常有污染的可能厭氧菌不是VAP的常見病原菌,Rello J, et al. Internat

55、ional conference for the develpment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,創(chuàng)傷病人早發(fā)性VAP和遲發(fā)性VAP你會首先選擇哪種抗生素,Rello J, et al. International conference for the

56、develpment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,不包括頭部的創(chuàng)傷病人,專家人數(shù),A=碳青霉烯類B=特治星C=頭孢吡肟D=氟喹諾酮類E=其他F=萬古霉素,手術后病人早發(fā)性VAP和遲發(fā)性VAP你會首先選擇哪種抗生素,Rello J, et al.

57、International conference for the develpment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,手術后病人,專家人數(shù),A=碳青霉烯類B=特治星C=頭孢吡肟D=氟喹諾酮類E=其他F=萬古霉素,內(nèi)科病人早發(fā)性VAP和遲發(fā)性VAP你

58、會選擇哪種抗生素治療,Rello J, et al. International conference for the develpment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,內(nèi)科病人,專家人數(shù),A=碳青霉烯類B=特治星C=頭孢吡肟D=氟喹諾酮類E=其他

59、F=萬古霉素,應用廣譜抗生素不超過48小時會導致MDR菌的發(fā)生嗎？,12人中只有2位專家認為應用廣譜抗生素不超過24小時有導致多重耐藥的高度危險性10人認為沒有很大危險性專家一致認為抗生素療程對耐藥菌的影響比抗菌譜的影響更大,Rello J, et al. International conference for the develpment of consensus on the diagnosis and treatment

60、of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,最后專家共識,VAP經(jīng)驗治療首選哌拉西林/他唑巴坦；其次是有抗假單胞菌活性的頭孢菌素類或碳青霉烯類；當?shù)氐牟≡餍胁W特征對抗生素選擇有決定意義，應當根據(jù)各單位的情況制定最佳的首選抗生素治療方案,Rello J, et al. International conference for the develpme

61、nt of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120(3):955-970,對VAP共識的補充,厭氧菌不是VAP常見致病菌的專家共識與臨床分離厭氧菌的難度有關；VAP的治療國內(nèi)往往開始即給予碳氫霉烯類的抗菌藥物，進一步導致厭氧菌分離的難度；對于首先出現(xiàn)意識不請繼之插管發(fā)生的VAP還是要注意厭氧

62、菌同時致病的可能；,厭氧菌感染治療的藥物選擇,小 結,院內(nèi)獲得性肺炎是最常見的難治性感染之一，尤其是VAP，發(fā)病率和病死率高，病原菌的耐藥程度高特治星的特點是抗菌譜廣，抗菌活性強，不容易誘導耐藥根據(jù)臨床試驗結果、VAP的病原菌特點和專家共識，VAP的經(jīng)驗治療應當首選特治星如果懷疑合并MRSA感染，則應當聯(lián)合糖肽類抗生素,Rello J, et al. International conference for the develo