顱內(nèi)高壓患者的監(jiān)護(hù)

1、顱內(nèi)高壓病人的監(jiān)護(hù),,,目錄Contents,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高第二節(jié) 急性腦疝,,病理生理？,處理原則？,護(hù)理？,顱內(nèi)壓增高？,,顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP) 顱內(nèi)壓系指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，由于存在于蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，并與腦室和脊髓腔內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通，所以腦脊液的靜水壓就可代表顱內(nèi)壓 。,,正常成人顱腔

2、 是由顱底骨和顱蓋骨 組成的腔體，有 容納和 保護(hù)其內(nèi)容物的作用。 除了 出入顱腔（特別是頸靜脈）及顱底孔 （特別是枕骨大孔）與顱外相通外，可以把顱腔看作

3、一個(gè)完全密閉的容器，而且由于組成顱腔的顱骨堅(jiān)硬而不能擴(kuò)張，所以每個(gè)人的顱腔容積是恒定的。,,顱腔內(nèi)容物的組成腦組織（占80%以上,1150~1350ml）腦脊液（10%,150ml）血液 （2~11%，75ml）顱腔容積1400~1500ml顱內(nèi)允許臨界增加容積5%，超過時(shí)顱內(nèi)壓開始增高,,,正常情況下，腦血容量的變化范圍較大，其多少取決于腦血管的擴(kuò)張和收縮程度。在正常生理情況下，顱腔容積及其內(nèi)容物的體積是相適應(yīng)的并在顱內(nèi)保持

4、著相對(duì)穩(wěn)定的壓力。這種壓力就是指腦組織、腦脊液和血液對(duì)顱腔壁上所產(chǎn)生的的壓力，即顱內(nèi)壓。,,腦脊液 是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)無色透明液體。功能相當(dāng)于外周組織中的淋巴，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護(hù)、運(yùn)輸代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用。腦脊液總量在成人平均約150ml.它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)中。它主要由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生。,,,硬腦膜靜脈竇 位置：兩層硬腦膜之間是將腦內(nèi)血液引流至頸內(nèi)靜脈的通道 腦的被膜

5、硬腦膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜,,顱內(nèi)壓的測(cè)定由于存在于蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，并于腦室和脊髓腔內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通， 所以腦脊液的靜水壓就可代表顱內(nèi)壓.通常以側(cè)臥位時(shí)顱腦脊液壓力為代表。穿刺小腦延髓池或側(cè)腦室，以測(cè)壓管或 壓力表測(cè)出的讀數(shù)，即為臨床的顱內(nèi)壓力。這一壓力與側(cè)臥位腰椎穿刺所測(cè)得的腦脊液壓力接近，故臨床上都用后一壓力為代表。,,,顱內(nèi)壓正常值成人0.7～2.0kPa （ 70～20

6、0mmH2O）;兒童0.5～1.0kPa （50～100mmH2O）。,,顱內(nèi)壓隨著心臟的搏動(dòng)而波動(dòng) ,這是由于心臟的每一搏出引起動(dòng)脈擴(kuò)張的結(jié)果 。隨著呼吸動(dòng)作改變，顱內(nèi)壓亦有緩慢的波動(dòng) ,這是由于胸腔內(nèi)壓力作用于上腔靜脈引起靜脈變動(dòng)的結(jié)果。此外顱內(nèi)壓還有自發(fā)節(jié)律性波動(dòng)，是全身血管和腦血管運(yùn)動(dòng)的一種反應(yīng)。,顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié),顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要依靠腦脊液量的增減實(shí)現(xiàn)。,500400300200100,1 2 3 4

7、 5 6 7 8,顱內(nèi)容積/壓力關(guān)系曲線,顱內(nèi)壓,（mmH2O）,X,在正常生理情況下，顱內(nèi)三大內(nèi)容物中腦組織的體積比較恒定，因此，顱內(nèi)壓在正常范圍內(nèi)的調(diào)節(jié)就成為腦血流量和腦脊液之間的平衡，其中一個(gè)體積增加，需要另一個(gè)體積縮減來協(xié)調(diào)。,什么是顱內(nèi)壓增高？,顱內(nèi)壓增高當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過顱腔可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于1.96Kpa（200mmH2O），即為顱內(nèi)壓增高。若出現(xiàn)頭痛、嘔吐和、視力障礙及視神

8、經(jīng)乳頭水腫等一系列臨床表現(xiàn)時(shí)，稱為顱內(nèi)壓增高綜合征。,顱內(nèi)壓增高的原因是什么？,顱腔狹小腦血流量增加顱內(nèi)占位性病變腦脊液量增多腦組織體積增加,,顱腔狹小 多見于顱骨先天性病變和畸形、顱骨異常增生癥及外傷性顱骨廣泛凹陷性骨折等，都可引起顱腔變小，使腦組織受壓，影響腦的正常發(fā)育和生理功能，產(chǎn)生一系列的癥狀和不同程度的顱內(nèi)壓增高。,,腦血流量增加各種原因引起的二氧化碳蓄積和碳酸血癥；顱內(nèi)各種血管性疾病如腦動(dòng)

9、靜脈畸形，血管瘤，腦毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，丘腦下部、鞍區(qū)或腦干等處血管運(yùn)動(dòng)中樞附近受到刺激后所導(dǎo)致的急性腦血管擴(kuò)張（急性腦腫脹）；以及各種類型的嚴(yán)重高血壓病等，均可致腦血容量的增加而引起顱內(nèi)壓增高。,,顱內(nèi)占位性病變是增加顱內(nèi)容積，破壞顱腔容量與顱內(nèi)正常內(nèi)容物容積之間穩(wěn)態(tài)平衡，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的常見原因，顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)腫瘤是最常見因素，顱內(nèi)膿腫、顱內(nèi)肉芽腫及腦寄生蟲病亦不少見。導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的主要原因是占據(jù)不能擴(kuò)張的有限顱內(nèi)空間，顱內(nèi)占位性病

10、變壓迫腦組織，使腦組織移位，或破壞腦組織，導(dǎo)致腦水腫而引起顱內(nèi)壓增高。,,腦脊液量增多腦脊液在腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔循環(huán)通路發(fā)生阻塞時(shí)，使腦脊液不能發(fā)生置換以緩沖顱內(nèi)病變?cè)斐娠B內(nèi)壓增高；同時(shí)腦脊液又不斷分泌，必然增加其所占據(jù)的顱腔容積而造成顱內(nèi)壓增高。腦脊液生成過多或腦脊液吸收減少，都會(huì)使腦脊液積聚起來，結(jié)果引起顱內(nèi)壓增高。,,腦積水（顱內(nèi)腦脊液容量增加 ）    1、先天性腦積水 常見有嬰幼兒先天性交通

11、性腦積水，可能與腦脊液的分泌和吸收功能障礙有關(guān)。嬰幼兒梗阻性腦積水見于先天性畸形，如中腦導(dǎo)水管發(fā)育畸形、先天性延腦及扁桃體下疝畸形、第四腦室閉鎖癥、腦發(fā)育不全性腦積水等。    2、后天性腦積水    （1） 梗阻性腦積水 各種原因引起的室間孔、第三腦室、中腦導(dǎo)水管、第四腦室、正中孔、小腦延髓池等的阻塞。    （2）交通性腦積水 各種原因引

12、起的蛛網(wǎng)膜粘連，外傷性或自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后及腦膜炎后發(fā)生的腦積水等。    （3）腦脊液吸收障礙 各種靜脈竇受壓或阻塞、耳源性腦積水等。    （4）腦脊液分泌過多 如脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等。    （5）血腦屏障破壞 各種原因引起的血腦屏障破壞后，導(dǎo)致組織間液的滲出增多等。,,腦組織體積增加（腦水腫）腦水腫（Encephaledema）是指

13、腦組織的液體增加導(dǎo)致腦容積的增大，是引起顱內(nèi)壓增高最常見的因素。因某些全身性疾病或顱內(nèi)廣泛性炎癥引起的顱內(nèi)壓增高，主要是由于這些疾病的某些不利因素引起的彌漫性腦水腫。顱內(nèi)局灶性病變引起的顱內(nèi)壓增高，不論是什么性質(zhì)，也必然伴有程度不同的病灶周圍腦水腫，腦水腫反過來又使顱內(nèi)壓更加增高。所以，腦水腫在顱內(nèi)壓增高的發(fā)病機(jī)理方面有其重要的作用。,,從病理學(xué)的角度分類，總不外乎以血管源性為主的細(xì)胞外水腫和以細(xì)胞毒性為主的細(xì)胞內(nèi)水腫兩大類。血管源性腦

14、水腫主要由于血腦屏障受損，腦毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白與水分外溢，細(xì)胞外液增加，腦的白質(zhì)主要由較疏松的神經(jīng)纖維所組成，因此水腫以腦白質(zhì)為主。細(xì)胞毒性腦水腫主要由于腦缺血、缺氧，泵的能源ATP很快耗損，泵功能衰竭，細(xì)胞內(nèi)鈣、鈉、氧化物與水潴留，導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫。,,（一）腦水腫的病因     1、顱腦損傷 如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦手術(shù)創(chuàng)傷、廣泛性顱骨骨折、顱腦火器傷，以及爆震傷時(shí)氣浪劇烈沖擊胸部或胸部擠

15、壓傷引起上腔靜脈壓急劇升高，造成腦組織毛細(xì)血管廣泛彌散性點(diǎn)狀出血時(shí)引起的腦損傷等。    2、顱內(nèi)占位性病變 特別是轉(zhuǎn)移性癌、惡性腦膠質(zhì)瘤、急性腦膿腫和腦寄生蟲病等，病變周圍常有嚴(yán)重的腦水腫。    3、顱內(nèi)炎癥 各種病毒、細(xì)菌、霉菌等引起的腦炎、腦膜炎、腦膿腫、敗血癥等。    4、腦血管疾病 頸動(dòng)脈或腦動(dòng)脈血栓形成或栓塞、腦出

16、血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病等。    5、腦缺氧 如多種疾病造成的呼吸道梗阻、窒息、心搏驟停、長(zhǎng)時(shí)間低血壓、一氧化碳中毒和缺氧性腦?。òd痛連續(xù)狀態(tài)、肺原性腦?。┑取?#160;   6、全身性疾病 如毒血癥、敗血癥、糖尿病性酸中毒、肝昏迷、藥物中毒、鉛中毒、酸堿平衡失調(diào)，心、腎功能衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良和神經(jīng)血管性水腫等。,顱內(nèi)壓增高的病理生理？,顱內(nèi)壓增高的發(fā)生機(jī)理影響顱內(nèi)壓

17、增高病程的常見因素顱內(nèi)壓增高的后果,顱內(nèi)容物可代償?shù)娜莘e 即顱腔內(nèi)容物在正常生理情況下，腦組織體積比較恒定，特別是在急性顱內(nèi)增高時(shí)不能被壓縮，顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)就在腦血流量和腦脊液間保持平衡。為維持腦的最低代謝，每分鐘每100g腦組織所需腦血流量為32ml，全腦每分鐘為450ml。腦血容量保持在45ml時(shí)，腦血容量可被壓縮的容積只占顱腔容積的3%，所以當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)壓增高時(shí)，首先被壓縮出顱腔的是腦脊液，再壓縮腦血容量。因此，可緩解顱內(nèi)壓的

18、代償容積約為顱腔容積的8%~10%。,顱內(nèi)壓增高的發(fā)生機(jī)理？,生理調(diào)節(jié)功能喪失腦脊液循環(huán)障礙腦血液循環(huán)障礙,,1、生理調(diào)節(jié)功能喪失   顱內(nèi)病變?nèi)绻苯悠茐牧孙B內(nèi)壓的生理調(diào)節(jié)功能，腦組織遭受到嚴(yán)重的損傷或有嚴(yán)重的缺血缺氧時(shí)，血腦屏障破壞，腦血流量減少，腦脊液循環(huán)障礙，發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。 另外，如病變發(fā)展迅速，雖有生理調(diào)節(jié)功能，但來不及發(fā)揮生理調(diào)節(jié)功能的有效作用時(shí)，顱內(nèi)壓即已上

19、升；如當(dāng)顱內(nèi)發(fā)生急性大出血或出現(xiàn)急性腦水腫時(shí)，幾乎等不及生理調(diào)節(jié)發(fā)揮作用；顱內(nèi)壓已經(jīng)超過了收縮期動(dòng)脈壓。 全身性疾病的影響也可導(dǎo)致顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)功能的衰竭和血腦屏障的破壞，如在疾病過程中，原已取得平衡的顱內(nèi)壓力，可因病人出現(xiàn)酸中毒、敗血癥、缺血缺氧等并發(fā)癥，而使生理調(diào)節(jié)的平衡和血腦屏障破壞，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。 綜合上述可以看出，生理調(diào)節(jié)的喪失和血腦屏障的的破壞造成顱內(nèi)壓增高的主要原因。,,2、腦脊液循環(huán)障礙

20、60;  各種原因引起的腦室、腦池、導(dǎo)水管、中孔和側(cè)孔及蛛網(wǎng)膜下腔阻塞和腦脊液的分泌吸收異常，均可導(dǎo)致腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，使腦脊液不能進(jìn)行正常置換以緩沖顱內(nèi)病變，造成腦脊液生理調(diào)節(jié)障礙，而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；同時(shí)腦脊液不斷地分泌，必然增加其所占據(jù)顱腔有限的容積，而造成顱內(nèi)壓增高。常見有各種原因造成的梗阻性腦積水或腦疝形成時(shí)造成腦移位性堵塞。另外，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤時(shí)，腦脊液生成過多；或腦脊液吸收機(jī)能障礙，如腦部炎癥后導(dǎo)致

21、蛛網(wǎng)膜粘連，中腦導(dǎo)水管炎癥后粘連梗阻或蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞等情況，都會(huì)使腦脊液積聚起來，增加顱內(nèi)容積，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。,,3、腦血液循環(huán)障礙   腦的血液循環(huán)與動(dòng)脈血壓和顱內(nèi)壓的改變關(guān)系密切，當(dāng)動(dòng)脈血壓驟然顯著升高或降低，可影響腦的血流量，改變顱內(nèi)血管床的容積，顱內(nèi)壓即隨之升降。反之，當(dāng)顱內(nèi)壓增高后又影響腦的血液循環(huán)，使腦血流量減少，引起血腦屏障的改變，導(dǎo)致腦血管通透性增加，使血清成分漏到周圍的腦細(xì)胞間隙，造成

22、腦水腫，顱內(nèi)壓進(jìn)一步加重增高，形成惡性循環(huán)。,影響顱內(nèi)壓增高病程的常見因素,年齡病變的生長(zhǎng)速度和性質(zhì)病變部位顱內(nèi)病變伴發(fā)腦水腫的程度全身情況,,年齡 發(fā)病年齡的大小，智力發(fā)育狀況和語言表達(dá)能力，均有可能影響顱內(nèi)壓增高的病程。如一般兒童及青少年顱縫融合尚未完全牢固時(shí)，顱內(nèi)壓增高可使顱縫分離；嬰幼兒顱縫及前囪未閉，顱內(nèi)壓增高時(shí)均可增加顱腔容積，使顱腔容積的代償性空間擴(kuò)大。如先天性腦積水患兒，待到頭顱相當(dāng)大時(shí)或出現(xiàn)較重的神經(jīng)

23、精神癥狀和體征時(shí)方才就診。有腦實(shí)質(zhì)性萎縮的病人（常見于老年人），因腦萎縮，腦體積縮小，使顱腔的容積代償空間相對(duì)擴(kuò)大，如有顱內(nèi)占位性病變或其他原因引起的顱內(nèi)容物體積增加時(shí)，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)可不出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，故病程可相對(duì)延長(zhǎng)。,,病變的生長(zhǎng)速度和性質(zhì)   如急性硬膜下血腫，當(dāng)腦中線移位10mm時(shí)，顱內(nèi)壓增高可達(dá)6.67kPa（50mmHg）；而慢性硬膜下血腫或良性腫瘤，當(dāng)腦中線移位20mm時(shí)，顱內(nèi)

24、壓力可能仍增高不明顯。這主要是由于顱內(nèi)壓力增高的速度不同，顱腔內(nèi)空間代償機(jī)制發(fā)揮的作用也不同，特別是良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)較遲，同時(shí)腦組織因腫瘤壓迫可以緩慢萎縮，使病程延長(zhǎng)。如惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤，生長(zhǎng)較快，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀亦較快，病程相對(duì)較短。另外一些破壞性或浸潤(rùn)性病變，病變本身雖有擴(kuò)張性，但由于它破壞了周圍腦組織，使顱腔內(nèi)容物體積的凈增量并不顯著，因此，盡管臨床癥狀發(fā)展迅速，卻不出現(xiàn)或延遲出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀。,,病變

25、部位   位于腦室系統(tǒng)、中線部位或后顱窩的病變，由于容易堵塞腦脊液循環(huán)通路影響腦脊液的吸收，因此雖然病變體積本身可能不大，但常因發(fā)生腦積水而使顱內(nèi)壓 增高早期出現(xiàn)或加重原有顱內(nèi)壓增高。位于顱內(nèi)大靜脈竇附近的病變，由于早期就可壓迫靜脈竇，阻礙顱內(nèi)靜脈血液的回流或腦脊液的吸收，亦可使顱內(nèi)壓增高的癥狀早期出現(xiàn)。,,顱內(nèi)病變伴發(fā)腦水腫的程度    炎癥性顱內(nèi)病變，如腦膿腫、腦寄生蟲病

26、、腦結(jié)核瘤、腦肉芽腫、彌漫性腦膜炎及腦炎等，均可伴有明顯的腦水腫；惡性腦腫瘤，特別是腦轉(zhuǎn)移性癌腫，常見腫瘤體積并不大而伴發(fā)腦水腫卻較嚴(yán)重，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高早期出現(xiàn)。,,全身情況   嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，如尿毒癥、肝昏迷、各種毒血癥、肺部感染、酸堿平衡失調(diào)等都可引起繼發(fā)性腦水腫，促使顱內(nèi)壓增高。如呼吸道不通暢或呼吸抑制造成腦組織缺氧和碳酸增多，可繼發(fā)腦血管擴(kuò)張和腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，后者又使腦血流量減少，呼吸抑制和腦

27、缺氧加劇，進(jìn)一步加重顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高可引起腦疝，腦瘤可加重腦脊液和腦血液循環(huán)障礙，結(jié)果顱內(nèi)壓更高，反過來又促使腦疝更加嚴(yán)重。全身性高熱也會(huì)加重顱內(nèi)壓增高的程度。,顱內(nèi)壓增高的后果,顱內(nèi)壓增高對(duì)腦血流量的影響腦疝腦水腫肺水腫胃腸功能紊亂皮層死亡與腦死亡,,1、顱內(nèi)壓增高對(duì)腦血流量的影響 正常成人每分鐘約有1200ml血液進(jìn)入顱內(nèi)，并能自行調(diào)節(jié)；腦血流量=腦灌注壓/腦血管阻力腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓--顱內(nèi)壓

28、      正常腦灌注壓為10~12kPa（75~90mmHg），這時(shí)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能良好。當(dāng)顱內(nèi)壓增高引起腦灌注壓下降時(shí)，就能通過血管阻力的降低使兩者的比值不變，從而保證了腦血流量沒有太大的波動(dòng)。如果顱內(nèi)壓不斷增高，使腦灌注壓低于5.33kPa（40mmHg）時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，即腦血管處于麻痹狀態(tài)，腦血流量就不能再保持其穩(wěn)定狀態(tài)。這時(shí)血壓如有上升，腦血管

29、就缺乏相應(yīng)的收縮，腦血管擴(kuò)張，腦血流量猛增，顱內(nèi)壓也隨之急驟上升；同時(shí)，由于顱內(nèi)壓增高使靜脈血回流受阻，因此，腦血流量卻并無增加。這表明顱內(nèi)壓增高已無法有效代償，因此顱內(nèi)壓可升至接近動(dòng)脈壓水平，顱內(nèi)血流幾乎完全停頓下來。此時(shí)做腦血管造影，造影劑不能進(jìn)入顱內(nèi)，往往只停留在頸動(dòng)脈的虹吸部而不能前進(jìn)，這意味著病人已處于極端嚴(yán)重的腦缺血狀態(tài)，預(yù)后不良。,,,腦疝   顱內(nèi)壓增高時(shí)，由于顱內(nèi)壓力分布不均，腦組織即

30、由病變區(qū)向非病變區(qū)、由高壓區(qū)向低壓區(qū)發(fā)生大塊移動(dòng)。這種腦大塊移位或腦移動(dòng)，對(duì)顱腔提供了一定的代償空間，以暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓的增高。如這種情況繼續(xù)加重發(fā)展，則有關(guān)部位的部分腦組織將被擠進(jìn)或疝入與之相鄰的小腦幕孔、枕骨大孔等原有腦池存在的部位，這些部位又是容易被侵占的地帶，結(jié)果形成腦疝。疝入的腦組織可壓迫鄰近的腦干結(jié)構(gòu)而引起急劇癥狀者，稱為急性腦疝；如癥狀不明顯，而僅在造影片上或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)者，則稱為慢性腦疝，常見于慢性小腦扁桃體疝。慢性小腦幕孔

31、疝發(fā)生率較少。急性腦疝常為顱內(nèi)壓增高引起死亡的主要原因，也是神經(jīng)外科工作中常見的急癥情況，應(yīng)予特別重視。,,腦水腫   顱內(nèi)壓增高發(fā)展到一定程度時(shí)，可影響腦代謝和腦血流量，破壞血腦屏障，使腦細(xì)胞代謝障礙、腦脊液循環(huán)障礙而產(chǎn)生腦水腫，從而使顱腔內(nèi)容物體積增大，進(jìn)一步加重顱內(nèi)壓增高。近年來的研究提出，腦水腫可分為血管源性、細(xì)胞毒性、間質(zhì)性、滲透性和流體靜力壓性腦水腫，共5種。各種腦水腫都有其發(fā)生特點(diǎn)，其共同點(diǎn)是在顱內(nèi)壓增

32、高基礎(chǔ)上發(fā)生的腦水腫，更進(jìn)一步加重顱內(nèi)壓增高。臨床上常見同一疾病同時(shí)或先后發(fā)生不同類型的腦水腫。,,肺水腫   顱內(nèi)壓增高病人可并發(fā)肺水腫，年輕人更為多見，且常在一次癲癇大發(fā)作之后出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、痰鳴、有大量泡沫狀血性痰液。更多見于重型顱腦外傷及高血壓腦出血病人。有人報(bào)道，在死于腦外傷顱內(nèi)血腫的病人中，肺水腫發(fā)生率可高達(dá)10％，其發(fā)生機(jī)理可能與血液動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，導(dǎo)致全身血壓反應(yīng)性增高，使左

33、心室負(fù)荷加重，產(chǎn)生左心室舒張不全，左心房及肺靜脈壓力增高，引起肺毛細(xì)血管壓力增加與液體外滲，形成肺水腫。另外有人認(rèn)為，顱內(nèi)壓增高引起交感神經(jīng)興奮及去甲腎上腺素釋放，致全身血管收縮及心輸出量增加，大量血液被迫進(jìn)入阻力較低的肺循環(huán)系統(tǒng)，從而產(chǎn)生肺水腫。,,胃腸功能紊亂   顱內(nèi)壓增高病情嚴(yán)重或長(zhǎng)時(shí)間昏迷的病人中，有一部分病人可表現(xiàn)為胃腸功能紊亂，可發(fā)生胃腸道粘膜糜爛和潰瘍，最常見于胃和十二指腸，也可見于食道、回盲部與直腸

34、，嚴(yán)重者可出現(xiàn)穿孔和出血。這種情況可能與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦中植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。亦有人認(rèn)為顱內(nèi)壓增高時(shí)，全身血管收縮，消化道粘膜可因缺血而產(chǎn)生潰瘍。,,皮層死亡與腦死亡   顱內(nèi)壓增高最嚴(yán)重的后果是腦皮層死亡與腦死亡。由于病變的不斷發(fā)展，顱內(nèi)壓亦不斷增高，腦缺血、缺氧逐漸加重。腦組織對(duì)缺氧最敏感，因腦缺氧發(fā)展到一定程度必然導(dǎo)致腦功能嚴(yán)重障礙。腦缺血、缺氧時(shí)，灰質(zhì)的損害比白質(zhì)出現(xiàn)得更早而且更明顯。由于大腦皮層首先受

35、累，故顱內(nèi)壓力增高達(dá)失代償?shù)脑缙?，病人可出現(xiàn)記憶、思維、定向、情感或?qū)?nèi)外環(huán)境反應(yīng)性下降等意識(shí)障礙。若腦供應(yīng)氧量降低到1.9ml/100g/min，則引起昏迷。若顱內(nèi)壓增高到發(fā)生小腦幕裂孔疝時(shí)，則又可由于中腦移位與擠壓，阻斷了網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)，昏迷程度則進(jìn)一步加深。,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與診斷,急性顱內(nèi)壓增高   常見于急性顱內(nèi)出血、重型腦挫裂傷、神經(jīng)系統(tǒng)的急性炎癥和中毒等。其特點(diǎn)為早期出現(xiàn)劇烈的頭痛，煩躁不安

36、，頻繁嘔吐，繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為嗜睡或神志恍惚，逐漸陷入昏迷。有時(shí)出現(xiàn)頻繁的癲癇樣發(fā)作。急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，眼底可表現(xiàn)為小動(dòng)脈痙攣，視乳頭水腫往往不明顯，或只有較輕度的靜脈擴(kuò)張瘀血，以及視乳頭邊界部分欠清。有部分急性顱內(nèi)壓血腫病人，可于短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)眼底視乳頭水腫、出血等。,,慢性顱內(nèi)壓增高   常見于顱內(nèi)發(fā)展緩慢的局限性病變，如腫瘤、肉芽腫、囊腫、膿腫等。    （1）頭痛

37、0;  其特點(diǎn)是頭痛常表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛，伴有陣發(fā)性加劇，常因咳嗽、打噴嚏等用力動(dòng)作而加重。頭痛常是慢性顱內(nèi)壓增高的唯一的早期癥狀，初期多不嚴(yán)重，隨著病變的發(fā)展頭痛逐漸加劇。頭痛一般位于雙顳側(cè)與前額。后顱窩占位性病變時(shí)，頭痛則常位于枕部；    （2）惡心、嘔吐 常出現(xiàn)于晨起時(shí)頭痛加重，典型表現(xiàn)為與飲食無關(guān)的噴射性嘔吐，吐后頭痛可略減輕。嘔吐前常伴惡心，早期常只有惡心而無嘔吐，晚期則在嘔吐前不一

38、定有惡心。惡心、嘔吐是因高顱壓時(shí)刺激了迷走神經(jīng)核團(tuán)或其神經(jīng)根所引起的。,,（3）視乳頭水腫及視力障礙 視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的主要客觀體征。顱內(nèi)壓增高過程的早期，先出現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈回流受阻，靜脈淤血，繼而出現(xiàn)視乳頭周圍滲出、水腫、出血，甚至隆起。早期一般視力正常；晚期則出現(xiàn)繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，視力明顯障礙，視野向心性縮小，最后可導(dǎo)致失明，一旦失明，恢復(fù)幾乎是不可能的。因此，早期及時(shí)處理顱內(nèi)壓增高，對(duì)于保存視力是很重要的。 &

39、#160;  （4）其他癥狀 一側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹、復(fù)視、黑蒙、頭暈、耳鳴、猝倒、精神遲鈍、智力減退、記憶力下降、情緒淡漠或欣快、意識(shí)模糊等癥狀亦不少見。    （5）顱內(nèi)壓增高的晚期可出現(xiàn)生命體征的明顯改變，如血壓升高、心率緩慢、脈搏徐緩、呼吸慢而深等，這些變化是中樞神經(jīng)系統(tǒng)為改善腦循環(huán)的代償性功能表現(xiàn)。最后導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能衰竭而死亡。,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)分期,（一）代償期 顱內(nèi)壓通過

40、自動(dòng)調(diào)節(jié)，仍可保持在正常范圍內(nèi)。 （二）早期 逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，并可因激惹引起顱內(nèi)壓增高的動(dòng)作而加重顱內(nèi)壓增高。還可見視乳頭水腫等客觀體征。在急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，還可出現(xiàn)血壓升高、脈搏變慢、呼吸節(jié)律變慢、幅度加深等柯興氏反應(yīng)。此期，如能及時(shí)解除病因，腦功能較容易恢復(fù)。否則預(yù)后不良。（三）高峰期 病變已發(fā)展到較嚴(yán)重階段，腦組織有較重的缺血、缺氧表現(xiàn)，并影響到腦的生理功能。出現(xiàn)較重的頭痛、嘔吐、視力障礙和明顯的視乳頭水腫

41、，病人意識(shí)逐漸遲鈍，甚至處于昏迷狀態(tài)。病情急劇發(fā)展時(shí)，常出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸節(jié)律變慢、加深或不規(guī)則等表現(xiàn)。（四）晚期（衰竭期）臨床表現(xiàn)為深昏迷，一切反應(yīng)和生理反射均消失，雙瞳孔散大固定，去腦強(qiáng)直，血壓下降，心跳快弱，呼吸淺速或不規(guī)則甚至停止，腦電圖上呈生物電停放，臨床上可達(dá)“腦死亡”階段。,輔助檢查,頭顱X線攝片CT及MRI腦血管造影或數(shù)字減影血管造影腰椎穿刺,有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的病人，因腰穿可能引發(fā)腦疝而視

42、為禁忌。,顱內(nèi)壓增高的病因治療原則,一、非手術(shù)治療脫水激素治療抗感染過度換氣冬眠低溫療法,,二、手術(shù)治療（1）顱內(nèi)占位性病變  對(duì)顱內(nèi)占位性病變引起的顱內(nèi)壓增高，在脫水降顱內(nèi)壓的基礎(chǔ)上，首先應(yīng)考慮開顱病灶清除術(shù)。 （2）腦積水的治療 不論何種原因引起的阻塞性或交通性腦積水，凡不能除去病因者均可行腦脊液分流術(shù)。,降顱內(nèi)壓的藥物治療,脫水治療是降低顱內(nèi)壓、治療腦水腫的主要方法。脫水治療可減輕腦水腫，縮小腦體積，改

43、善腦供血和供氧情況，防止和阻斷顱內(nèi)壓惡性循環(huán)的形成和發(fā)展，尤其是在腦疝前驅(qū)期或已發(fā)生腦疝時(shí)，正確應(yīng)用脫水藥物常是搶救成敗的關(guān)鍵。滲透性脫水藥利尿藥兩大類激素,,滲透性脫水藥 藥理作用 本類高滲藥物進(jìn)入機(jī)體后一般不被機(jī)體代謝，又不易從毛細(xì)血管進(jìn)入組織，可使血漿滲透壓迅速提高。由于血腦屏障作用，藥物在血液中不能迅速轉(zhuǎn)入腦及腦脊液中，在血液與腦組織內(nèi)形成滲透壓梯度，使水腫腦組織的水分移向血漿，再經(jīng)腎臟排出體外而產(chǎn)生脫水作用。另外，

44、因血漿滲透壓增高還能增加血容量，同時(shí)增加腎血流量，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率增加。因藥物在腎小管中幾乎不被重吸收，因而增加腎小管內(nèi)滲透壓，從而抑制水分及部分電解質(zhì)的回收產(chǎn)生利尿作用，故可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。常用藥物 甘露醇、甘油、白蛋白等,,利尿脫水藥物藥理作用   本類藥物能抑制腎小管對(duì)氯和鈉離子的再吸收，隨著這些離子和水分的大量排出體外而產(chǎn)生利尿作用，導(dǎo)致血液濃縮，滲透壓增高，從而間接地使腦組織脫水，顱內(nèi)壓降低

45、。此類利尿劑利尿作用較強(qiáng)，但脫水作用不及甘露醇。降顱內(nèi)壓作用較弱，且易引起電解質(zhì)紊亂，一般均與滲透性脫水劑同時(shí)使用，可增加脫水作用并減少脫水劑的用量。常用利尿脫水藥 呋塞米、氫氯噻嗪、氨苯喋啶,,激素治療 藥理作用   腎上腺皮質(zhì)激素可減輕組織滲出和組織水腫，近來已廣泛用于預(yù)防和治療腦水腫。其作用機(jī)理尚不十分肯定，可能是多方面的，主要是改善和調(diào)整血-腦屏障功能與降低血管通透性，改善微循環(huán)及減少不適當(dāng)

46、的腦灌流，有利于腦血管的自身調(diào)節(jié)。因此對(duì)血管源性腦水腫療效較好，對(duì)神經(jīng)組織損害較少的腦水腫如腦瘤或腦膿腫周圍的腦水腫效果也明顯。有人認(rèn)為皮質(zhì)激素有減少腦脊液產(chǎn)生的作用，一般認(rèn)為地塞米松降顱內(nèi)壓作用較強(qiáng)，水鈉潴留的副作用較弱，屬本類藥物的首選藥。,,護(hù) 理,護(hù)理措施,1、降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注2、維持正常的體液容量3、緩解疼痛,護(hù)理措施,1.降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注 ●一般處理 ①體位 抬高床頭15~

47、30度 ②給氧 持續(xù)或間斷給氧 ③適當(dāng)限制入液量 成人每日補(bǔ)液量不超過2000ml，保持每日尿量不少于600ml。注意水電解質(zhì)平衡。 ④維持正常體溫和防止感染,護(hù)理措施,●防止顱內(nèi)壓驟然升高 ①休息 安心休養(yǎng)、避免情緒波動(dòng) ②保持呼吸道通暢 ③避免劇烈咳嗽和便秘 禁忌高壓灌腸。 ④及時(shí)控制癲癇發(fā)作 遵醫(yī)囑定時(shí)定量給予病人抗癲癇藥物 ⑤躁動(dòng)的處理 尋找并解除引起躁動(dòng)的原因，不盲目使用鎮(zhèn)靜劑或強(qiáng)制性約束

48、。,護(hù)理措施,●藥物治療的護(hù)理 ①使用脫水藥物的護(hù)理：注意輸液的速度，觀察脫水的效果。 ②激素治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給藥。注意觀察有無因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血、感染等不良反應(yīng)?！褫o助過度換氣的護(hù)理 ①應(yīng)定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?②過度換氣持續(xù)時(shí)間不超過24小時(shí),護(hù)理措施,●冬眠低溫治療的護(hù)理 ①環(huán)境和物品的準(zhǔn)備 ②降溫方法 ■冬眠藥物-冬眠Ⅰ號(hào)合劑、冬眠Ⅱ號(hào)合劑； ■物理降溫-冰袋 ■其他-降低室溫、冰水浴巾方法

49、③嚴(yán)密觀察病情：包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔。 ④飲食：每日液體入量不宜超過1500ml。 ⑤預(yù)防并發(fā)癥 ■肺部并發(fā)癥■低血壓 ■凍傷 ■壓瘡 ⑥緩慢復(fù)溫,護(hù)理措施,●腦室引流的護(hù)理①引流管的位置：開口高于側(cè)腦室平面10～15cm。②引流速度及量：引流不可過快，術(shù)后早期尤應(yīng)注意控制引流速度；每日飲流量不超過500ml。③保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、折疊。④觀察并記錄腦脊液的顏色、量及形狀。⑤嚴(yán)格遵守?zé)o菌

50、操作原則。⑥拔管：引流管一般放置3～4天，拔管前一天夾閉引流管24小時(shí)。,護(hù)理措施,2.維持正常的體液容量 ●嘔吐的護(hù)理 ●脫水治療的護(hù)理 ●觀察記錄3.緩解疼痛 ● 有效降低顱內(nèi)壓 ● 鎮(zhèn)痛 4.密切觀察病情變化，預(yù)防及處理并發(fā)癥,,（1）意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)意識(shí)狀態(tài) 語言刺激反應(yīng) 痛刺激反應(yīng) 生理反應(yīng) 大小便能否自理 配合檢查

51、 清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能 模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時(shí)不能

52、 尚能 淺昏迷 無 遲鈍 正常 不能 不能 昏迷 無 無防御 減弱 不能

53、 不能 深昏迷 無 無 無 不能 不能,,,,,4.密切觀察病情變化，預(yù)防及處理并發(fā)癥,,Glasgow 昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高15分

54、，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。 Glasgow 昏迷評(píng)分法 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 遵命動(dòng)作 6 呼

55、喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 定痛動(dòng)作 5 痛時(shí)睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮 4 不能睜眼 1 有音無語 2

56、 異常屈曲 3 不能發(fā)音 1 異常伸直 2 無動(dòng)作 1

57、,,,,,（2）生命體征 注意呼吸節(jié)律和深度、脈搏快慢和強(qiáng)弱以及血壓和脈搏的變化。若血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高。（3）瞳孔變化 正常瞳孔等大、圓形，在自然光線下直徑3~4mm，對(duì)光反射靈敏。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高繼發(fā)腦疝時(shí)可出現(xiàn)異常變化。（4）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 由于顱內(nèi)受多種因素影響是波動(dòng)的，因此在單位時(shí)間內(nèi)所測(cè)得的壓力只有相對(duì)的意義。較正確地了解顱內(nèi)壓的情況，應(yīng)采用持續(xù)的壓力測(cè)量和記錄的方法。連續(xù)測(cè)量并記錄壓力，可

58、隨時(shí)了解顱內(nèi)壓變動(dòng)情況，并可取得更精確的顱腔顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)，這種方法稱為顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)術(shù)。,,將導(dǎo)管或微型壓力感受器探頭安置于顱腔內(nèi)，另一端與ICP監(jiān)護(hù)儀連接，將ICP壓力變化動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，顯示于示波屏或數(shù)字儀上，并用記錄器連續(xù)描記壓力曲線，以便隨時(shí)了解ICP情況。監(jiān)護(hù)過程嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。監(jiān)護(hù)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，通常不超過1周。,,第二節(jié) 急性腦疝 當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該

59、分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動(dòng)，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征。,,大腦鐮 呈鐮刀形深入兩側(cè)大腦半球之間的大腦縱裂小腦幕 將顱腔不完全地分割成上、下兩部。小腦幕以上為幕上腔，容納大 腦左右半球；小腦幕以下為幕下腔，容納小腦、腦橋和延髓。枕骨大孔 為顱腔的出口，延髓經(jīng)此孔與脊髓相連，小腦扁桃體在枕骨大孔之上，位于延髓下端的被側(cè)。,,小腦幕切跡疝

60、枕骨大孔疝 大腦鐮下疝,二、病因及分類,常見：顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)膿腫 顱內(nèi)腫瘤 顱內(nèi)寄生蟲病 各種肉芽腫性病變,三、臨床表現(xiàn),（一）小腦幕切跡疝 1、顱內(nèi)壓增高 ：劇烈頭痛，進(jìn)行性加重，伴躁動(dòng)不安，頻繁嘔吐 2、進(jìn)行性意識(shí)障礙 ：隨腦疝的進(jìn)展病人出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷、深昏

61、迷。 3、瞳孔改變 ：初期患側(cè)瞳孔縮小，隨病情進(jìn)展，瞳孔逐漸散大，對(duì)光反射消失。 4、運(yùn)動(dòng)障礙 ：病變對(duì)側(cè)肢體肌力減弱或麻痹。 5、生命體征紊亂 ：若腦疝不能及時(shí)解除，病情進(jìn)一步發(fā)展，則病人出現(xiàn)深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大固定，血壓驟降，脈搏快弱，呼吸淺而不規(guī)則，呼吸、心跳相繼停止而死亡。,三、臨床表現(xiàn),（二）枕骨大孔疝 由于顱內(nèi)壓增高使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔疝入到頸椎管內(nèi)。

62、 病情變化快，病人常有進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位，生命體征紊亂發(fā)生較早，意識(shí)改變發(fā)生較晚，無瞳孔變化就可以突發(fā)呼吸驟停而死亡。,處理原則,關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。病人一旦出現(xiàn)典型的腦疝癥狀，應(yīng)立即給予脫水治療緩解病情，爭(zhēng)取時(shí)間。,急救護(hù)理,（一）快速靜脈輸入甘露醇等強(qiáng)力脫水劑并觀察脫水 效果（二）保持呼吸道通暢，吸氧（三）準(zhǔn)備氣管插管用物及呼吸機(jī)，對(duì)呼吸功能障礙 者，行人

63、工輔助呼吸。（四）密切觀察呼吸、心跳、瞳孔變化。（五）緊急做好術(shù)前特殊檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。,,小結(jié),,原因,,,,,臨床表現(xiàn),處理原則,護(hù)理,腦疝,一般對(duì)癥處理原則,1、一旦確診為顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)收留住院觀察治療，密切注意病人意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫等的改變，由此判斷病情的變化，以便進(jìn)行及時(shí)的處理。2、重癥病人應(yīng)做顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可直接測(cè)量到顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)測(cè)量到的顱內(nèi)壓變化的信息，來指導(dǎo)降顱壓的治療。

64、3、清醒病人給予普通飲食。頻繁嘔吐者應(yīng)暫禁飲食，以防引起吸入性肺炎；每日給予靜脈輸液，其量應(yīng)根據(jù)病情需要而定。一般每日給予液體量不超過1500ml（包括生理鹽水500ml），尿量應(yīng)維持在600ml以上。輸液不宜過多，以免增加腦水腫加重顱內(nèi)壓增高。禁飲食超過3天者應(yīng)給予補(bǔ)鉀。昏迷時(shí)間長(zhǎng)或不能由口進(jìn)食者應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食，以防治水電解質(zhì)平衡失調(diào)。4、注意及時(shí)處理促使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高的一些因素，尤其對(duì)已有意識(shí)障礙者，往往有許多容易被忽視的

65、因素。如呼吸道不通暢、痰多難以咳出者，應(yīng)做氣管切開，經(jīng)常吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染，減少肺炎的發(fā)生。有尿 潴留者及時(shí)導(dǎo)尿。大便秘結(jié)者可用開塞露肛門灌注或用緩瀉劑等。,,顱內(nèi)壓、容積代償關(guān)系   在顱內(nèi)容積增大的初期，由于顱內(nèi)容積代償功能較強(qiáng)，則顱內(nèi)壓不增高或增高不明顯。隨著容積的逐漸增大，代償功能逐漸消耗，當(dāng)代償功能的消耗發(fā)展到一個(gè)臨界點(diǎn)時(shí)，即使容積少量的增加, 也將引起顱內(nèi)壓明顯上升，臨床上可以從