顱內(nèi)高壓患者的監(jiān)護

1、顱內(nèi)高壓病人的監(jiān)護,,,目錄Contents,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高第二節(jié) 急性腦疝,,病理生理？,處理原則？,護理？,顱內(nèi)壓增高？,,顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP) 顱內(nèi)壓系指顱內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，由于存在于蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，并與腦室和脊髓腔內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通，所以腦脊液的靜水壓就可代表顱內(nèi)壓 。,,正常成人顱腔

2、 是由顱底骨和顱蓋骨 組成的腔體，有 容納和 保護其內(nèi)容物的作用。 除了 出入顱腔（特別是頸靜脈）及顱底孔 （特別是枕骨大孔）與顱外相通外，可以把顱腔看作

3、一個完全密閉的容器，而且由于組成顱腔的顱骨堅硬而不能擴張，所以每個人的顱腔容積是恒定的。,,顱腔內(nèi)容物的組成腦組織（占80%以上,1150~1350ml）腦脊液（10%,150ml）血液 （2~11%，75ml）顱腔容積1400~1500ml顱內(nèi)允許臨界增加容積5%，超過時顱內(nèi)壓開始增高,,,正常情況下，腦血容量的變化范圍較大，其多少取決于腦血管的擴張和收縮程度。在正常生理情況下，顱腔容積及其內(nèi)容物的體積是相適應的并在顱內(nèi)保持

4、著相對穩(wěn)定的壓力。這種壓力就是指腦組織、腦脊液和血液對顱腔壁上所產(chǎn)生的的壓力，即顱內(nèi)壓。,,腦脊液 是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)無色透明液體。功能相當于外周組織中的淋巴，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護、運輸代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用。腦脊液總量在成人平均約150ml.它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)中。它主要由腦室脈絡叢產(chǎn)生。,,,硬腦膜靜脈竇 位置：兩層硬腦膜之間是將腦內(nèi)血液引流至頸內(nèi)靜脈的通道 腦的被膜

5、硬腦膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜,,顱內(nèi)壓的測定由于存在于蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，并于腦室和脊髓腔內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通， 所以腦脊液的靜水壓就可代表顱內(nèi)壓.通常以側(cè)臥位時顱腦脊液壓力為代表。穿刺小腦延髓池或側(cè)腦室，以測壓管或 壓力表測出的讀數(shù)，即為臨床的顱內(nèi)壓力。這一壓力與側(cè)臥位腰椎穿刺所測得的腦脊液壓力接近，故臨床上都用后一壓力為代表。,,,顱內(nèi)壓正常值成人0.7～2.0kPa （ 70～20

6、0mmH2O）;兒童0.5～1.0kPa （50～100mmH2O）。,,顱內(nèi)壓隨著心臟的搏動而波動 ,這是由于心臟的每一搏出引起動脈擴張的結(jié)果 。隨著呼吸動作改變，顱內(nèi)壓亦有緩慢的波動 ,這是由于胸腔內(nèi)壓力作用于上腔靜脈引起靜脈變動的結(jié)果。此外顱內(nèi)壓還有自發(fā)節(jié)律性波動，是全身血管和腦血管運動的一種反應。,顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié),顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要依靠腦脊液量的增減實現(xiàn)。,500400300200100,1 2 3 4

7、 5 6 7 8,顱內(nèi)容積/壓力關(guān)系曲線,顱內(nèi)壓,（mmH2O）,X,在正常生理情況下，顱內(nèi)三大內(nèi)容物中腦組織的體積比較恒定，因此，顱內(nèi)壓在正常范圍內(nèi)的調(diào)節(jié)就成為腦血流量和腦脊液之間的平衡，其中一個體積增加，需要另一個體積縮減來協(xié)調(diào)。,什么是顱內(nèi)壓增高？,顱內(nèi)壓增高當顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過顱腔可代償?shù)娜萘?，導致顱內(nèi)壓持續(xù)高于1.96Kpa（200mmH2O），即為顱內(nèi)壓增高。若出現(xiàn)頭痛、嘔吐和、視力障礙及視神

8、經(jīng)乳頭水腫等一系列臨床表現(xiàn)時，稱為顱內(nèi)壓增高綜合征。,顱內(nèi)壓增高的原因是什么？,顱腔狹小腦血流量增加顱內(nèi)占位性病變腦脊液量增多腦組織體積增加,,顱腔狹小 多見于顱骨先天性病變和畸形、顱骨異常增生癥及外傷性顱骨廣泛凹陷性骨折等，都可引起顱腔變小，使腦組織受壓，影響腦的正常發(fā)育和生理功能，產(chǎn)生一系列的癥狀和不同程度的顱內(nèi)壓增高。,,腦血流量增加各種原因引起的二氧化碳蓄積和碳酸血癥；顱內(nèi)各種血管性疾病如腦動

9、靜脈畸形，血管瘤，腦毛細血管擴張癥，丘腦下部、鞍區(qū)或腦干等處血管運動中樞附近受到刺激后所導致的急性腦血管擴張（急性腦腫脹）；以及各種類型的嚴重高血壓病等，均可致腦血容量的增加而引起顱內(nèi)壓增高。,,顱內(nèi)占位性病變是增加顱內(nèi)容積，破壞顱腔容量與顱內(nèi)正常內(nèi)容物容積之間穩(wěn)態(tài)平衡，導致顱內(nèi)壓增高的常見原因，顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)腫瘤是最常見因素，顱內(nèi)膿腫、顱內(nèi)肉芽腫及腦寄生蟲病亦不少見。導致顱內(nèi)壓增高的主要原因是占據(jù)不能擴張的有限顱內(nèi)空間，顱內(nèi)占位性病

10、變壓迫腦組織，使腦組織移位，或破壞腦組織，導致腦水腫而引起顱內(nèi)壓增高。,,腦脊液量增多腦脊液在腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔循環(huán)通路發(fā)生阻塞時，使腦脊液不能發(fā)生置換以緩沖顱內(nèi)病變造成顱內(nèi)壓增高；同時腦脊液又不斷分泌，必然增加其所占據(jù)的顱腔容積而造成顱內(nèi)壓增高。腦脊液生成過多或腦脊液吸收減少，都會使腦脊液積聚起來，結(jié)果引起顱內(nèi)壓增高。,,腦積水（顱內(nèi)腦脊液容量增加 ）    1、先天性腦積水 常見有嬰幼兒先天性交通

11、性腦積水，可能與腦脊液的分泌和吸收功能障礙有關(guān)。嬰幼兒梗阻性腦積水見于先天性畸形，如中腦導水管發(fā)育畸形、先天性延腦及扁桃體下疝畸形、第四腦室閉鎖癥、腦發(fā)育不全性腦積水等。    2、后天性腦積水    （1） 梗阻性腦積水 各種原因引起的室間孔、第三腦室、中腦導水管、第四腦室、正中孔、小腦延髓池等的阻塞。    （2）交通性腦積水 各種原因引

12、起的蛛網(wǎng)膜粘連，外傷性或自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后及腦膜炎后發(fā)生的腦積水等。    （3）腦脊液吸收障礙 各種靜脈竇受壓或阻塞、耳源性腦積水等。    （4）腦脊液分泌過多 如脈絡叢乳頭狀瘤等。    （5）血腦屏障破壞 各種原因引起的血腦屏障破壞后，導致組織間液的滲出增多等。,,腦組織體積增加（腦水腫）腦水腫（Encephaledema）是指

13、腦組織的液體增加導致腦容積的增大，是引起顱內(nèi)壓增高最常見的因素。因某些全身性疾病或顱內(nèi)廣泛性炎癥引起的顱內(nèi)壓增高，主要是由于這些疾病的某些不利因素引起的彌漫性腦水腫。顱內(nèi)局灶性病變引起的顱內(nèi)壓增高，不論是什么性質(zhì)，也必然伴有程度不同的病灶周圍腦水腫，腦水腫反過來又使顱內(nèi)壓更加增高。所以，腦水腫在顱內(nèi)壓增高的發(fā)病機理方面有其重要的作用。,,從病理學的角度分類，總不外乎以血管源性為主的細胞外水腫和以細胞毒性為主的細胞內(nèi)水腫兩大類。血管源性腦

14、水腫主要由于血腦屏障受損，腦毛細血管通透性增加，血漿蛋白與水分外溢，細胞外液增加，腦的白質(zhì)主要由較疏松的神經(jīng)纖維所組成，因此水腫以腦白質(zhì)為主。細胞毒性腦水腫主要由于腦缺血、缺氧，泵的能源ATP很快耗損，泵功能衰竭，細胞內(nèi)鈣、鈉、氧化物與水潴留，導致腦細胞水腫。,,（一）腦水腫的病因     1、顱腦損傷 如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦手術(shù)創(chuàng)傷、廣泛性顱骨骨折、顱腦火器傷，以及爆震傷時氣浪劇烈沖擊胸部或胸部擠

15、壓傷引起上腔靜脈壓急劇升高，造成腦組織毛細血管廣泛彌散性點狀出血時引起的腦損傷等。    2、顱內(nèi)占位性病變 特別是轉(zhuǎn)移性癌、惡性腦膠質(zhì)瘤、急性腦膿腫和腦寄生蟲病等，病變周圍常有嚴重的腦水腫。    3、顱內(nèi)炎癥 各種病毒、細菌、霉菌等引起的腦炎、腦膜炎、腦膿腫、敗血癥等。    4、腦血管疾病 頸動脈或腦動脈血栓形成或栓塞、腦出

16、血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病等。    5、腦缺氧 如多種疾病造成的呼吸道梗阻、窒息、心搏驟停、長時間低血壓、一氧化碳中毒和缺氧性腦病（癲痛連續(xù)狀態(tài)、肺原性腦?。┑取?#160;   6、全身性疾病 如毒血癥、敗血癥、糖尿病性酸中毒、肝昏迷、藥物中毒、鉛中毒、酸堿平衡失調(diào)，心、腎功能衰竭、營養(yǎng)不良和神經(jīng)血管性水腫等。,顱內(nèi)壓增高的病理生理？,顱內(nèi)壓增高的發(fā)生機理影響顱內(nèi)壓

17、增高病程的常見因素顱內(nèi)壓增高的后果,顱內(nèi)容物可代償?shù)娜莘e 即顱腔內(nèi)容物在正常生理情況下，腦組織體積比較恒定，特別是在急性顱內(nèi)增高時不能被壓縮，顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)就在腦血流量和腦脊液間保持平衡。為維持腦的最低代謝，每分鐘每100g腦組織所需腦血流量為32ml，全腦每分鐘為450ml。腦血容量保持在45ml時，腦血容量可被壓縮的容積只占顱腔容積的3%，所以當發(fā)生顱內(nèi)壓增高時，首先被壓縮出顱腔的是腦脊液，再壓縮腦血容量。因此，可緩解顱內(nèi)壓的

18、代償容積約為顱腔容積的8%~10%。,顱內(nèi)壓增高的發(fā)生機理？,生理調(diào)節(jié)功能喪失腦脊液循環(huán)障礙腦血液循環(huán)障礙,,1、生理調(diào)節(jié)功能喪失   顱內(nèi)病變?nèi)绻苯悠茐牧孙B內(nèi)壓的生理調(diào)節(jié)功能，腦組織遭受到嚴重的損傷或有嚴重的缺血缺氧時，血腦屏障破壞，腦血流量減少，腦脊液循環(huán)障礙，發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。 另外，如病變發(fā)展迅速，雖有生理調(diào)節(jié)功能，但來不及發(fā)揮生理調(diào)節(jié)功能的有效作用時，顱內(nèi)壓即已上

19、升；如當顱內(nèi)發(fā)生急性大出血或出現(xiàn)急性腦水腫時，幾乎等不及生理調(diào)節(jié)發(fā)揮作用；顱內(nèi)壓已經(jīng)超過了收縮期動脈壓。 全身性疾病的影響也可導致顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)功能的衰竭和血腦屏障的破壞，如在疾病過程中，原已取得平衡的顱內(nèi)壓力，可因病人出現(xiàn)酸中毒、敗血癥、缺血缺氧等并發(fā)癥，而使生理調(diào)節(jié)的平衡和血腦屏障破壞，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。 綜合上述可以看出，生理調(diào)節(jié)的喪失和血腦屏障的的破壞造成顱內(nèi)壓增高的主要原因。,,2、腦脊液循環(huán)障礙

20、60;  各種原因引起的腦室、腦池、導水管、中孔和側(cè)孔及蛛網(wǎng)膜下腔阻塞和腦脊液的分泌吸收異常，均可導致腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，使腦脊液不能進行正常置換以緩沖顱內(nèi)病變，造成腦脊液生理調(diào)節(jié)障礙，而導致顱內(nèi)壓增高；同時腦脊液不斷地分泌，必然增加其所占據(jù)顱腔有限的容積，而造成顱內(nèi)壓增高。常見有各種原因造成的梗阻性腦積水或腦疝形成時造成腦移位性堵塞。另外，脈絡叢乳頭狀瘤時，腦脊液生成過多；或腦脊液吸收機能障礙，如腦部炎癥后導致

21、蛛網(wǎng)膜粘連，中腦導水管炎癥后粘連梗阻或蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞等情況，都會使腦脊液積聚起來，增加顱內(nèi)容積，導致顱內(nèi)壓增高。,,3、腦血液循環(huán)障礙   腦的血液循環(huán)與動脈血壓和顱內(nèi)壓的改變關(guān)系密切，當動脈血壓驟然顯著升高或降低，可影響腦的血流量，改變顱內(nèi)血管床的容積，顱內(nèi)壓即隨之升降。反之，當顱內(nèi)壓增高后又影響腦的血液循環(huán)，使腦血流量減少，引起血腦屏障的改變，導致腦血管通透性增加，使血清成分漏到周圍的腦細胞間隙，造成

22、腦水腫，顱內(nèi)壓進一步加重增高，形成惡性循環(huán)。,影響顱內(nèi)壓增高病程的常見因素,年齡病變的生長速度和性質(zhì)病變部位顱內(nèi)病變伴發(fā)腦水腫的程度全身情況,,年齡 發(fā)病年齡的大小，智力發(fā)育狀況和語言表達能力，均有可能影響顱內(nèi)壓增高的病程。如一般兒童及青少年顱縫融合尚未完全牢固時，顱內(nèi)壓增高可使顱縫分離；嬰幼兒顱縫及前囪未閉，顱內(nèi)壓增高時均可增加顱腔容積，使顱腔容積的代償性空間擴大。如先天性腦積水患兒，待到頭顱相當大時或出現(xiàn)較重的神經(jīng)

23、精神癥狀和體征時方才就診。有腦實質(zhì)性萎縮的病人（常見于老年人），因腦萎縮，腦體積縮小，使顱腔的容積代償空間相對擴大，如有顱內(nèi)占位性病變或其他原因引起的顱內(nèi)容物體積增加時，在相當長的時間內(nèi)可不出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，故病程可相對延長。,,病變的生長速度和性質(zhì)   如急性硬膜下血腫，當腦中線移位10mm時，顱內(nèi)壓增高可達6.67kPa（50mmHg）；而慢性硬膜下血腫或良性腫瘤，當腦中線移位20mm時，顱內(nèi)

24、壓力可能仍增高不明顯。這主要是由于顱內(nèi)壓力增高的速度不同，顱腔內(nèi)空間代償機制發(fā)揮的作用也不同，特別是良性腫瘤，生長緩慢，顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)較遲，同時腦組織因腫瘤壓迫可以緩慢萎縮，使病程延長。如惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤，生長較快，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀亦較快，病程相對較短。另外一些破壞性或浸潤性病變，病變本身雖有擴張性，但由于它破壞了周圍腦組織，使顱腔內(nèi)容物體積的凈增量并不顯著，因此，盡管臨床癥狀發(fā)展迅速，卻不出現(xiàn)或延遲出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀。,,病變

25、部位   位于腦室系統(tǒng)、中線部位或后顱窩的病變，由于容易堵塞腦脊液循環(huán)通路影響腦脊液的吸收，因此雖然病變體積本身可能不大，但常因發(fā)生腦積水而使顱內(nèi)壓 增高早期出現(xiàn)或加重原有顱內(nèi)壓增高。位于顱內(nèi)大靜脈竇附近的病變，由于早期就可壓迫靜脈竇，阻礙顱內(nèi)靜脈血液的回流或腦脊液的吸收，亦可使顱內(nèi)壓增高的癥狀早期出現(xiàn)。,,顱內(nèi)病變伴發(fā)腦水腫的程度    炎癥性顱內(nèi)病變，如腦膿腫、腦寄生蟲病

26、、腦結(jié)核瘤、腦肉芽腫、彌漫性腦膜炎及腦炎等，均可伴有明顯的腦水腫；惡性腦腫瘤，特別是腦轉(zhuǎn)移性癌腫，常見腫瘤體積并不大而伴發(fā)腦水腫卻較嚴重，可導致顱內(nèi)壓增高早期出現(xiàn)。,,全身情況   嚴重的系統(tǒng)性疾病，如尿毒癥、肝昏迷、各種毒血癥、肺部感染、酸堿平衡失調(diào)等都可引起繼發(fā)性腦水腫，促使顱內(nèi)壓增高。如呼吸道不通暢或呼吸抑制造成腦組織缺氧和碳酸增多，可繼發(fā)腦血管擴張和腦水腫，導致顱內(nèi)壓增高，后者又使腦血流量減少，呼吸抑制和腦

27、缺氧加劇，進一步加重顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓嚴重增高可引起腦疝，腦瘤可加重腦脊液和腦血液循環(huán)障礙，結(jié)果顱內(nèi)壓更高，反過來又促使腦疝更加嚴重。全身性高熱也會加重顱內(nèi)壓增高的程度。,顱內(nèi)壓增高的后果,顱內(nèi)壓增高對腦血流量的影響腦疝腦水腫肺水腫胃腸功能紊亂皮層死亡與腦死亡,,1、顱內(nèi)壓增高對腦血流量的影響 正常成人每分鐘約有1200ml血液進入顱內(nèi)，并能自行調(diào)節(jié)；腦血流量=腦灌注壓/腦血管阻力腦灌注壓=平均動脈壓--顱內(nèi)壓

28、      正常腦灌注壓為10~12kPa（75~90mmHg），這時腦血管的自動調(diào)節(jié)功能良好。當顱內(nèi)壓增高引起腦灌注壓下降時，就能通過血管阻力的降低使兩者的比值不變，從而保證了腦血流量沒有太大的波動。如果顱內(nèi)壓不斷增高，使腦灌注壓低于5.33kPa（40mmHg）時，腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，即腦血管處于麻痹狀態(tài)，腦血流量就不能再保持其穩(wěn)定狀態(tài)。這時血壓如有上升，腦血管

29、就缺乏相應的收縮，腦血管擴張，腦血流量猛增，顱內(nèi)壓也隨之急驟上升；同時，由于顱內(nèi)壓增高使靜脈血回流受阻，因此，腦血流量卻并無增加。這表明顱內(nèi)壓增高已無法有效代償，因此顱內(nèi)壓可升至接近動脈壓水平，顱內(nèi)血流幾乎完全停頓下來。此時做腦血管造影，造影劑不能進入顱內(nèi)，往往只停留在頸動脈的虹吸部而不能前進，這意味著病人已處于極端嚴重的腦缺血狀態(tài)，預后不良。,,,腦疝   顱內(nèi)壓增高時，由于顱內(nèi)壓力分布不均，腦組織即

30、由病變區(qū)向非病變區(qū)、由高壓區(qū)向低壓區(qū)發(fā)生大塊移動。這種腦大塊移位或腦移動，對顱腔提供了一定的代償空間，以暫時緩解顱內(nèi)壓的增高。如這種情況繼續(xù)加重發(fā)展，則有關(guān)部位的部分腦組織將被擠進或疝入與之相鄰的小腦幕孔、枕骨大孔等原有腦池存在的部位，這些部位又是容易被侵占的地帶，結(jié)果形成腦疝。疝入的腦組織可壓迫鄰近的腦干結(jié)構(gòu)而引起急劇癥狀者，稱為急性腦疝；如癥狀不明顯，而僅在造影片上或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)者，則稱為慢性腦疝，常見于慢性小腦扁桃體疝。慢性小腦幕孔

31、疝發(fā)生率較少。急性腦疝常為顱內(nèi)壓增高引起死亡的主要原因，也是神經(jīng)外科工作中常見的急癥情況，應予特別重視。,,腦水腫   顱內(nèi)壓增高發(fā)展到一定程度時，可影響腦代謝和腦血流量，破壞血腦屏障，使腦細胞代謝障礙、腦脊液循環(huán)障礙而產(chǎn)生腦水腫，從而使顱腔內(nèi)容物體積增大，進一步加重顱內(nèi)壓增高。近年來的研究提出，腦水腫可分為血管源性、細胞毒性、間質(zhì)性、滲透性和流體靜力壓性腦水腫，共5種。各種腦水腫都有其發(fā)生特點，其共同點是在顱內(nèi)壓增

32、高基礎上發(fā)生的腦水腫，更進一步加重顱內(nèi)壓增高。臨床上常見同一疾病同時或先后發(fā)生不同類型的腦水腫。,,肺水腫   顱內(nèi)壓增高病人可并發(fā)肺水腫，年輕人更為多見，且常在一次癲癇大發(fā)作之后出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、痰鳴、有大量泡沫狀血性痰液。更多見于重型顱腦外傷及高血壓腦出血病人。有人報道，在死于腦外傷顱內(nèi)血腫的病人中，肺水腫發(fā)生率可高達10％，其發(fā)生機理可能與血液動力學改變有關(guān)。當顱內(nèi)壓增高時，導致全身血壓反應性增高，使左

33、心室負荷加重，產(chǎn)生左心室舒張不全，左心房及肺靜脈壓力增高，引起肺毛細血管壓力增加與液體外滲，形成肺水腫。另外有人認為，顱內(nèi)壓增高引起交感神經(jīng)興奮及去甲腎上腺素釋放，致全身血管收縮及心輸出量增加，大量血液被迫進入阻力較低的肺循環(huán)系統(tǒng)，從而產(chǎn)生肺水腫。,,胃腸功能紊亂   顱內(nèi)壓增高病情嚴重或長時間昏迷的病人中，有一部分病人可表現(xiàn)為胃腸功能紊亂，可發(fā)生胃腸道粘膜糜爛和潰瘍，最常見于胃和十二指腸，也可見于食道、回盲部與直腸

34、，嚴重者可出現(xiàn)穿孔和出血。這種情況可能與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦中植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。亦有人認為顱內(nèi)壓增高時，全身血管收縮，消化道粘膜可因缺血而產(chǎn)生潰瘍。,,皮層死亡與腦死亡   顱內(nèi)壓增高最嚴重的后果是腦皮層死亡與腦死亡。由于病變的不斷發(fā)展，顱內(nèi)壓亦不斷增高，腦缺血、缺氧逐漸加重。腦組織對缺氧最敏感，因腦缺氧發(fā)展到一定程度必然導致腦功能嚴重障礙。腦缺血、缺氧時，灰質(zhì)的損害比白質(zhì)出現(xiàn)得更早而且更明顯。由于大腦皮層首先受

35、累，故顱內(nèi)壓力增高達失代償?shù)脑缙?，病人可出現(xiàn)記憶、思維、定向、情感或?qū)?nèi)外環(huán)境反應性下降等意識障礙。若腦供應氧量降低到1.9ml/100g/min，則引起昏迷。若顱內(nèi)壓增高到發(fā)生小腦幕裂孔疝時，則又可由于中腦移位與擠壓，阻斷了網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)，昏迷程度則進一步加深。,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與診斷,急性顱內(nèi)壓增高   常見于急性顱內(nèi)出血、重型腦挫裂傷、神經(jīng)系統(tǒng)的急性炎癥和中毒等。其特點為早期出現(xiàn)劇烈的頭痛，煩躁不安

36、，頻繁嘔吐，繼而出現(xiàn)意識障礙，表現(xiàn)為嗜睡或神志恍惚，逐漸陷入昏迷。有時出現(xiàn)頻繁的癲癇樣發(fā)作。急性顱內(nèi)壓增高時，眼底可表現(xiàn)為小動脈痙攣，視乳頭水腫往往不明顯，或只有較輕度的靜脈擴張瘀血，以及視乳頭邊界部分欠清。有部分急性顱內(nèi)壓血腫病人，可于短時間內(nèi)出現(xiàn)眼底視乳頭水腫、出血等。,,慢性顱內(nèi)壓增高   常見于顱內(nèi)發(fā)展緩慢的局限性病變，如腫瘤、肉芽腫、囊腫、膿腫等。    （1）頭痛

37、0;  其特點是頭痛常表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛，伴有陣發(fā)性加劇，常因咳嗽、打噴嚏等用力動作而加重。頭痛常是慢性顱內(nèi)壓增高的唯一的早期癥狀，初期多不嚴重，隨著病變的發(fā)展頭痛逐漸加劇。頭痛一般位于雙顳側(cè)與前額。后顱窩占位性病變時，頭痛則常位于枕部；    （2）惡心、嘔吐 常出現(xiàn)于晨起時頭痛加重，典型表現(xiàn)為與飲食無關(guān)的噴射性嘔吐，吐后頭痛可略減輕。嘔吐前常伴惡心，早期常只有惡心而無嘔吐，晚期則在嘔吐前不一

38、定有惡心。惡心、嘔吐是因高顱壓時刺激了迷走神經(jīng)核團或其神經(jīng)根所引起的。,,（3）視乳頭水腫及視力障礙 視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的主要客觀體征。顱內(nèi)壓增高過程的早期，先出現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈回流受阻，靜脈淤血，繼而出現(xiàn)視乳頭周圍滲出、水腫、出血，甚至隆起。早期一般視力正常；晚期則出現(xiàn)繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，視力明顯障礙，視野向心性縮小，最后可導致失明，一旦失明，恢復幾乎是不可能的。因此，早期及時處理顱內(nèi)壓增高，對于保存視力是很重要的。 &

39、#160;  （4）其他癥狀 一側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹、復視、黑蒙、頭暈、耳鳴、猝倒、精神遲鈍、智力減退、記憶力下降、情緒淡漠或欣快、意識模糊等癥狀亦不少見。    （5）顱內(nèi)壓增高的晚期可出現(xiàn)生命體征的明顯改變，如血壓升高、心率緩慢、脈搏徐緩、呼吸慢而深等，這些變化是中樞神經(jīng)系統(tǒng)為改善腦循環(huán)的代償性功能表現(xiàn)。最后導致呼吸、循環(huán)功能衰竭而死亡。,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)分期,（一）代償期 顱內(nèi)壓通過

40、自動調(diào)節(jié)，仍可保持在正常范圍內(nèi)。 （二）早期 逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，并可因激惹引起顱內(nèi)壓增高的動作而加重顱內(nèi)壓增高。還可見視乳頭水腫等客觀體征。在急性顱內(nèi)壓增高時，還可出現(xiàn)血壓升高、脈搏變慢、呼吸節(jié)律變慢、幅度加深等柯興氏反應。此期，如能及時解除病因，腦功能較容易恢復。否則預后不良。（三）高峰期 病變已發(fā)展到較嚴重階段，腦組織有較重的缺血、缺氧表現(xiàn)，并影響到腦的生理功能。出現(xiàn)較重的頭痛、嘔吐、視力障礙和明顯的視乳頭水腫

41、，病人意識逐漸遲鈍，甚至處于昏迷狀態(tài)。病情急劇發(fā)展時，常出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸節(jié)律變慢、加深或不規(guī)則等表現(xiàn)。（四）晚期（衰竭期）臨床表現(xiàn)為深昏迷，一切反應和生理反射均消失，雙瞳孔散大固定，去腦強直，血壓下降，心跳快弱，呼吸淺速或不規(guī)則甚至停止，腦電圖上呈生物電停放，臨床上可達“腦死亡”階段。,輔助檢查,頭顱X線攝片CT及MRI腦血管造影或數(shù)字減影血管造影腰椎穿刺,有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的病人，因腰穿可能引發(fā)腦疝而視

42、為禁忌。,顱內(nèi)壓增高的病因治療原則,一、非手術(shù)治療脫水激素治療抗感染過度換氣冬眠低溫療法,,二、手術(shù)治療（1）顱內(nèi)占位性病變  對顱內(nèi)占位性病變引起的顱內(nèi)壓增高，在脫水降顱內(nèi)壓的基礎上，首先應考慮開顱病灶清除術(shù)。 （2）腦積水的治療 不論何種原因引起的阻塞性或交通性腦積水，凡不能除去病因者均可行腦脊液分流術(shù)。,降顱內(nèi)壓的藥物治療,脫水治療是降低顱內(nèi)壓、治療腦水腫的主要方法。脫水治療可減輕腦水腫，縮小腦體積，改

43、善腦供血和供氧情況，防止和阻斷顱內(nèi)壓惡性循環(huán)的形成和發(fā)展，尤其是在腦疝前驅(qū)期或已發(fā)生腦疝時，正確應用脫水藥物常是搶救成敗的關(guān)鍵。滲透性脫水藥利尿藥兩大類激素,,滲透性脫水藥 藥理作用 本類高滲藥物進入機體后一般不被機體代謝，又不易從毛細血管進入組織，可使血漿滲透壓迅速提高。由于血腦屏障作用，藥物在血液中不能迅速轉(zhuǎn)入腦及腦脊液中，在血液與腦組織內(nèi)形成滲透壓梯度，使水腫腦組織的水分移向血漿，再經(jīng)腎臟排出體外而產(chǎn)生脫水作用。另外，

44、因血漿滲透壓增高還能增加血容量，同時增加腎血流量，導致腎小球濾過率增加。因藥物在腎小管中幾乎不被重吸收，因而增加腎小管內(nèi)滲透壓，從而抑制水分及部分電解質(zhì)的回收產(chǎn)生利尿作用，故可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。常用藥物 甘露醇、甘油、白蛋白等,,利尿脫水藥物藥理作用   本類藥物能抑制腎小管對氯和鈉離子的再吸收，隨著這些離子和水分的大量排出體外而產(chǎn)生利尿作用，導致血液濃縮，滲透壓增高，從而間接地使腦組織脫水，顱內(nèi)壓降低

45、。此類利尿劑利尿作用較強，但脫水作用不及甘露醇。降顱內(nèi)壓作用較弱，且易引起電解質(zhì)紊亂，一般均與滲透性脫水劑同時使用，可增加脫水作用并減少脫水劑的用量。常用利尿脫水藥 呋塞米、氫氯噻嗪、氨苯喋啶,,激素治療 藥理作用   腎上腺皮質(zhì)激素可減輕組織滲出和組織水腫，近來已廣泛用于預防和治療腦水腫。其作用機理尚不十分肯定，可能是多方面的，主要是改善和調(diào)整血-腦屏障功能與降低血管通透性，改善微循環(huán)及減少不適當

46、的腦灌流，有利于腦血管的自身調(diào)節(jié)。因此對血管源性腦水腫療效較好，對神經(jīng)組織損害較少的腦水腫如腦瘤或腦膿腫周圍的腦水腫效果也明顯。有人認為皮質(zhì)激素有減少腦脊液產(chǎn)生的作用，一般認為地塞米松降顱內(nèi)壓作用較強，水鈉潴留的副作用較弱，屬本類藥物的首選藥。,,護 理,護理措施,1、降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注2、維持正常的體液容量3、緩解疼痛,護理措施,1.降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注 ●一般處理 ①體位 抬高床頭15~

47、30度 ②給氧 持續(xù)或間斷給氧 ③適當限制入液量 成人每日補液量不超過2000ml，保持每日尿量不少于600ml。注意水電解質(zhì)平衡。 ④維持正常體溫和防止感染,護理措施,●防止顱內(nèi)壓驟然升高 ①休息 安心休養(yǎng)、避免情緒波動 ②保持呼吸道通暢 ③避免劇烈咳嗽和便秘 禁忌高壓灌腸。 ④及時控制癲癇發(fā)作 遵醫(yī)囑定時定量給予病人抗癲癇藥物 ⑤躁動的處理 尋找并解除引起躁動的原因，不盲目使用鎮(zhèn)靜劑或強制性約束

48、。,護理措施,●藥物治療的護理 ①使用脫水藥物的護理：注意輸液的速度，觀察脫水的效果。 ②激素治療的護理：遵醫(yī)囑給藥。注意觀察有無因應用激素誘發(fā)應激性潰瘍出血、感染等不良反應?！褫o助過度換氣的護理 ①應定時進行血氣分析 ②過度換氣持續(xù)時間不超過24小時,護理措施,●冬眠低溫治療的護理 ①環(huán)境和物品的準備 ②降溫方法 ■冬眠藥物-冬眠Ⅰ號合劑、冬眠Ⅱ號合劑； ■物理降溫-冰袋 ■其他-降低室溫、冰水浴巾方法

49、③嚴密觀察病情：包括生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔。 ④飲食：每日液體入量不宜超過1500ml。 ⑤預防并發(fā)癥 ■肺部并發(fā)癥■低血壓 ■凍傷 ■壓瘡 ⑥緩慢復溫,護理措施,●腦室引流的護理①引流管的位置：開口高于側(cè)腦室平面10～15cm。②引流速度及量：引流不可過快，術(shù)后早期尤應注意控制引流速度；每日飲流量不超過500ml。③保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、折疊。④觀察并記錄腦脊液的顏色、量及形狀。⑤嚴格遵守無菌

50、操作原則。⑥拔管：引流管一般放置3～4天，拔管前一天夾閉引流管24小時。,護理措施,2.維持正常的體液容量 ●嘔吐的護理 ●脫水治療的護理 ●觀察記錄3.緩解疼痛 ● 有效降低顱內(nèi)壓 ● 鎮(zhèn)痛 4.密切觀察病情變化，預防及處理并發(fā)癥,,（1）意識狀態(tài)意識狀態(tài)的分級意識狀態(tài) 語言刺激反應 痛刺激反應 生理反應 大小便能否自理 配合檢查

51、 清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能 模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時不能

52、 尚能 淺昏迷 無 遲鈍 正常 不能 不能 昏迷 無 無防御 減弱 不能

53、 不能 深昏迷 無 無 無 不能 不能,,,,,4.密切觀察病情變化，預防及處理并發(fā)癥,,Glasgow 昏迷評分法：評定睜眼、語言及運動反應，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分

54、，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重。 Glasgow 昏迷評分法 睜眼反應 語言反應 運動反應 自動睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6 呼

55、喚睜眼 3 回答錯誤 4 定痛動作 5 痛時睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮 4 不能睜眼 1 有音無語 2

56、 異常屈曲 3 不能發(fā)音 1 異常伸直 2 無動作 1

57、,,,,,（2）生命體征 注意呼吸節(jié)律和深度、脈搏快慢和強弱以及血壓和脈搏的變化。若血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高。（3）瞳孔變化 正常瞳孔等大、圓形，在自然光線下直徑3~4mm，對光反射靈敏。嚴重顱內(nèi)壓增高繼發(fā)腦疝時可出現(xiàn)異常變化。（4）顱內(nèi)壓監(jiān)護 由于顱內(nèi)受多種因素影響是波動的，因此在單位時間內(nèi)所測得的壓力只有相對的意義。較正確地了解顱內(nèi)壓的情況，應采用持續(xù)的壓力測量和記錄的方法。連續(xù)測量并記錄壓力，可

58、隨時了解顱內(nèi)壓變動情況，并可取得更精確的顱腔顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)，這種方法稱為顱內(nèi)壓監(jiān)護術(shù)。,,將導管或微型壓力感受器探頭安置于顱腔內(nèi)，另一端與ICP監(jiān)護儀連接，將ICP壓力變化動態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?，顯示于示波屏或數(shù)字儀上，并用記錄器連續(xù)描記壓力曲線，以便隨時了解ICP情況。監(jiān)護過程嚴格無菌操作，預防感染。監(jiān)護時間不宜過長，通常不超過1周。,,第二節(jié) 急性腦疝 當顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該

59、分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生相應的臨床癥狀和體征。,,大腦鐮 呈鐮刀形深入兩側(cè)大腦半球之間的大腦縱裂小腦幕 將顱腔不完全地分割成上、下兩部。小腦幕以上為幕上腔，容納大 腦左右半球；小腦幕以下為幕下腔，容納小腦、腦橋和延髓。枕骨大孔 為顱腔的出口，延髓經(jīng)此孔與脊髓相連，小腦扁桃體在枕骨大孔之上，位于延髓下端的被側(cè)。,,小腦幕切跡疝

60、枕骨大孔疝 大腦鐮下疝,二、病因及分類,常見：顱內(nèi)血腫 顱內(nèi)膿腫 顱內(nèi)腫瘤 顱內(nèi)寄生蟲病 各種肉芽腫性病變,三、臨床表現(xiàn),（一）小腦幕切跡疝 1、顱內(nèi)壓增高 ：劇烈頭痛，進行性加重，伴躁動不安，頻繁嘔吐 2、進行性意識障礙 ：隨腦疝的進展病人出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷、深昏

61、迷。 3、瞳孔改變 ：初期患側(cè)瞳孔縮小，隨病情進展，瞳孔逐漸散大，對光反射消失。 4、運動障礙 ：病變對側(cè)肢體肌力減弱或麻痹。 5、生命體征紊亂 ：若腦疝不能及時解除，病情進一步發(fā)展，則病人出現(xiàn)深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大固定，血壓驟降，脈搏快弱，呼吸淺而不規(guī)則，呼吸、心跳相繼停止而死亡。,三、臨床表現(xiàn),（二）枕骨大孔疝 由于顱內(nèi)壓增高使小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔疝入到頸椎管內(nèi)。

62、 病情變化快，病人常有進行性顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。劇烈頭痛、反復嘔吐、頸項強直或強迫頭位，生命體征紊亂發(fā)生較早，意識改變發(fā)生較晚，無瞳孔變化就可以突發(fā)呼吸驟停而死亡。,處理原則,關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和處理。病人一旦出現(xiàn)典型的腦疝癥狀，應立即給予脫水治療緩解病情，爭取時間。,急救護理,（一）快速靜脈輸入甘露醇等強力脫水劑并觀察脫水 效果（二）保持呼吸道通暢，吸氧（三）準備氣管插管用物及呼吸機，對呼吸功能障礙 者，行人

63、工輔助呼吸。（四）密切觀察呼吸、心跳、瞳孔變化。（五）緊急做好術(shù)前特殊檢查及術(shù)前準備。,,小結(jié),,原因,,,,,臨床表現(xiàn),處理原則,護理,腦疝,一般對癥處理原則,1、一旦確診為顱內(nèi)壓增高的病人，應收留住院觀察治療，密切注意病人意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫等的改變，由此判斷病情的變化，以便進行及時的處理。2、重癥病人應做顱內(nèi)壓監(jiān)護。顱內(nèi)壓監(jiān)護可直接測量到顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，根據(jù)測量到的顱內(nèi)壓變化的信息，來指導降顱壓的治療。

64、3、清醒病人給予普通飲食。頻繁嘔吐者應暫禁飲食，以防引起吸入性肺炎；每日給予靜脈輸液，其量應根據(jù)病情需要而定。一般每日給予液體量不超過1500ml（包括生理鹽水500ml），尿量應維持在600ml以上。輸液不宜過多，以免增加腦水腫加重顱內(nèi)壓增高。禁飲食超過3天者應給予補鉀?；杳詴r間長或不能由口進食者應給予鼻飼流質(zhì)飲食，以防治水電解質(zhì)平衡失調(diào)。4、注意及時處理促使顱內(nèi)壓進一步增高的一些因素，尤其對已有意識障礙者，往往有許多容易被忽視的

65、因素。如呼吸道不通暢、痰多難以咳出者，應做氣管切開，經(jīng)常吸痰，保持呼吸道通暢，預防呼吸道感染，減少肺炎的發(fā)生。有尿 潴留者及時導尿。大便秘結(jié)者可用開塞露肛門灌注或用緩瀉劑等。,,顱內(nèi)壓、容積代償關(guān)系   在顱內(nèi)容積增大的初期，由于顱內(nèi)容積代償功能較強，則顱內(nèi)壓不增高或增高不明顯。隨著容積的逐漸增大，代償功能逐漸消耗，當代償功能的消耗發(fā)展到一個臨界點時，即使容積少量的增加, 也將引起顱內(nèi)壓明顯上升，臨床上可以從