顱內(nèi)高壓梁偉民

1、顱內(nèi)高壓及其圍術(shù)期的處理,復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院華山醫(yī)院梁偉民 教授,顱 內(nèi) 壓,正常值：<10 mmHg顱腔內(nèi)容物 1、腦實(shí)質(zhì) 2、腦血液 3、腦脊液和細(xì)胞外液,顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)方法,腦室測(cè)壓 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)：可引流CSF進(jìn)行減壓、采樣缺點(diǎn)：腦室定位、腦組織損傷、顱內(nèi)感 染（第5天）,腦室測(cè)壓的監(jiān)測(cè)方法,,顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)方法,硬腦膜下測(cè)壓1、螺栓法：適合非顱腦手術(shù)病人2、導(dǎo)管

2、法：顱腦手術(shù)病人優(yōu)點(diǎn)：無(wú)需定位缺點(diǎn)：不能引流CSF、堵塞、感染,硬腦膜下測(cè)壓的監(jiān)測(cè)方法,,顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)方法,纖維光導(dǎo)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),纖維光導(dǎo)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),最新技術(shù)：準(zhǔn)確、可靠多位點(diǎn)：硬膜下、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi)并發(fā)癥少,顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)方法,腰部腦脊液測(cè)壓 腰穿：L3 ~ S1 置管連接測(cè)壓裝置 誘發(fā)腦疝 誤差,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的波形,正常的顱內(nèi)壓波形,異常的顱內(nèi)壓波形,A波,異常的顱內(nèi)壓波形,B波,異常的顱內(nèi)壓波形,C波,腦

3、 血 流 (CBF),占心輸出量的 15%影響因素 1. CO2 2. BP,CO2 對(duì) CBF 的 影 響,CO2升高，血管擴(kuò)張，CBF增加CO2降低，血管收縮，CBF減少 CO2的作用是暫時(shí)的，6~8小時(shí)恢復(fù)正常,BP 對(duì) CBF 的 影 響,自身調(diào)節(jié) MAP：50~150 mmHg 影響因素： 創(chuàng)傷、低氧、某些麻醉藥,BP 對(duì) CBF 的 影 響,,腦 脊

4、液 CSF,容量：100 ~ 150 ml生成、吸收：0.3 ~ 0.4 ml，3 ~4 次/天,顱 內(nèi) 高 壓,顱內(nèi)壓升高的原因 1. CSF容量增加：CSF的循環(huán)或吸收受阻 2. 血容量增加：血管擴(kuò)張或血腫 3. 腦組織容量增加：腫瘤或水腫,顱 內(nèi) 高 壓,,顱 內(nèi) 高 壓,顱內(nèi)高壓對(duì)機(jī)體的損害： 1. ICP > MAP時(shí), 腦血流降低, 腦缺血 2. 腦疝,麻醉藥對(duì)

5、顱內(nèi)壓的影響,CBF CMRO2 Direct Cerebral VasodilationEnflurane↑↑ ↓ YESIsoflurane↑ ↓↓YESSevoflurane↑ ↓↓YESN2O ↑ ↑ － Thiopental↓↓↓ ↓

6、↓↓ NOEtomidate↓↓↓ ↓↓↓ NOPropofol↓↓ ↓↓NOMidazolam↓↓ ↓↓NOFentanyl↓/ 0 ↓/ 0 NO,顱 內(nèi) 壓 的 監(jiān) 測(cè),適應(yīng)癥： 腦外傷、大的顱內(nèi)腫瘤、破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管閉塞性疾病、腦水腫術(shù)中監(jiān)測(cè)的意義： 指導(dǎo)誘導(dǎo)和維持時(shí)的麻醉用

7、藥、避免放置體位時(shí)的靜脈腫脹、觀察和治療關(guān)顱和傷口包扎時(shí)顱內(nèi)高壓、復(fù)合傷病人非神經(jīng)外科手術(shù),顱 內(nèi) 高 壓 的 控 制,利尿劑：滲透性、襻皮質(zhì)激素過(guò)度通氣控制血壓限制液體調(diào)整體位麻醉藥低溫,利 尿 劑,甘露醇 劑量：0.25 ~1 g/kg 時(shí)間：10 ~ 15 min 作用：2 h 增大劑量?jī)H延長(zhǎng)作用時(shí)間,利 尿 劑,呋塞咪 劑量：?jiǎn)斡?0. 5 ~1

8、 mg/kg 與甘露醇合用 0. 15 ~0.3 mg/kg 合用比單用甘露醇效果更明顯,皮 質(zhì) 激 素,降低腫瘤周圍的腦水腫數(shù)小時(shí)后起作用,過(guò) 度 通 氣,PaCO2：25 ~30 mmHgPaCO2每改變 1 mmHg， CBF改變 1~2 ml / 100 g / min4 ~ 6 h血管反映的完整性 缺血、創(chuàng)傷、腫瘤、感染PaCO2：不低于 25 mmHg,控

9、 制 血 壓,維持 CPP血壓過(guò)低：腦缺血 補(bǔ)充容量、升壓藥血壓過(guò)高：腦水腫、顱內(nèi)出血、腦疝 Labetalol, Hydralazine,限 制 液 體,傳統(tǒng)的顱內(nèi)減壓方法作用有限不利因素： 低血容量、低血壓、腎灌注不足、電 解質(zhì)和酸堿失平衡、低氧、CBF降低,限 制 液 體,誘導(dǎo)前需補(bǔ)充血容量無(wú)糖液體生理需要量和尿量的補(bǔ)充失血量的補(bǔ)充：

10、 1:3 體積的晶體液（Hct 25~30%）,調(diào) 整 體 位,背上 15~30o，有利于靜脈回流,麻 醉 藥 物,增加腦血管阻力，降低 ICP Thiopental, Propofol, Etomidate,低 溫,降低了腦代謝、CBF、腦血容量、CSF的生成較少應(yīng)用,麻 醉 誘 導(dǎo),Thiopental 3~5mg/kg, Fentanyl 2~5 mcg/kg, Vecuronium 0.1 mg/kgLido

11、caine 1.5 mg/kgEsmolol 0.5mg/kg,麻 醉 維 持,吸入：N2O、異氟烷靜脈：鎮(zhèn)痛、肌松PaCO2：25~30 mmHg,麻 醉 蘇 醒,力求平穩(wěn)肌松拮抗時(shí)機(jī)：敷料固定后Lidocaine：1.5 mg / kg，90秒前維持血壓平穩(wěn),手 術(shù) 部 位 的 特 殊 性,幕上：控制顱內(nèi)壓幕下： 1.特點(diǎn)：近生命中樞 神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀：腦干、顱神經(jīng) 2.體位：多種,謝